Меню Рубрики

Особенности эпидемического процесса ветряной оспой

Даже неосложненное течение ветряной оспы может вызвать определенные страдания у детей и стресс у родителей, поэтому ее нельзя рассматривать как безобидную детскую инфекцию. Риск заболеваемости здоровых лиц в течение жизни составляет 95 % [1,6].

Показатели заболеваемости этой инфекцией в России составляют от 320 до 800 на 100 000 населения, смертность — 1 на 60 000 случаев (1980 — 2014 гг.). Абсолютное число заболеваний — от 500 тыс. до 1150 тыс. случаев в год. Наибольший «вклад» в формирование заболеваемости вносят дети в возрасте от 3 до 6 лет, показатели заболеваемости которых превышают 7000 на 100000 детей данного возраста [2,3,6]. Наиболее тяжелым осложнением ветряной оспы у детей является энцефалит. Несмотря на то, что заболевание в подавляющем большинстве случаев характеризуется доброкачественным течением, высокая интенсивность эпидемического процесса ветряной оспы определяет возникновение значительных экономических потерь, связанных, прежде всего, с временной утратой трудоспособности родителей, ухаживающих за заболевшими детьми. Возникновение вспышек ветряной оспы затрудняет работу детских и образовательных учреждений. На фоне высокой заболеваемости даже редкие в относительном выражении случаи осложнений и летальных исходов причиняют существенный социальный и экономический ущерб [1,2,6].

Значимость ветряной оспы определяется также наличием хронической рецидивирующей формы инфекции — опоясывающего лишая, частота которого составляет около 70 на 100 000 переболевших ветряной оспой.

Современный эпидемический процесс ветряной оспы характеризуется тенденцией «повзросления» инфекции, особенно среди городского населения. Ежегодно от 5 до 6 % заболевших составляют взрослые лица. Количество заболевших подростков в возрасте от 15 до 17 лет — 3-5 % [2,3]. Риск осложнений и летальных исходов ветряной оспы у взрослых в 10-20 раз выше, чем у детей. Увеличивается вероятность заболевания беременных и, следовательно, риск внутриутробного заражения новорожденных. Частота инфекций в течение беременности на 100 000 родов составляет 10-20 случаев. Пороки развития встречаются у детей, инфицированных внутриутробно, менее чем в 0,1 % случаев [1,6]. По данным зарубежных источников, частота клинически диагностированной в неонатальном периоде ветряной оспы составляет 1 на 200-1500 новорожденных, а синдром врожденной ветряной оспы — 1 на 40 000-80 000 новорожденных. Таким образом, в условиях эпидемического подъема заболеваемости, в том числе у подростков, высока вероятность развития врожденной ветряной оспы, что определяет социальное значение этой инфекции [6]. О врожденной ветряной оспе следует предполагать, если инфицирование вирусом Varicellazoster произошло внутриутробно или интранатально. Специфические проявления врожденной ветряной оспы называются синдромом врожденной ветряной оспы.

Перенесенная женщиной ветряная оспа с 8-й по 20-ю неделю беременности в 30 % случаев заканчивается мертворождением или смертью новорожденного. У 60 % выживших детей формируются гипопластические пороки скелета и неврологические аномалии, у 25 % детей — имеют место аномалии глаз, мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта. При заражении во второй половине беременности младенец может приобрести латентную инфекцию, вследствие чего у него в первые годы жизни развивается опоясывающий герпес [1,2,6]. К поздним осложнениям врожденной ветряной оспы относят задержку развития, энцефалопатию, слепоту, сахарный диабет, более высокую частоту развития злокачественных опухолей, лейкозов в связи с тем, что вирус способен вызывать хромосомные аберрации [1,2,6]. При наличии у матери опоясывающего герпеса синдром врожденной ветряной оспы возникает у плода относительно редко, так как плод защищен антителами, полученными от матери [1,2,6].

Вирус Varicella-Zoster обладает эпителиотропностью и нейротропностью, однако возможна и генерализация процесса с поражением внутренних органов: печени, легких, желудочно-кишечного тракта [2,3,5]. Наиболее важными факторами риска, ассоциированными со степенью тяжести течения ветряной оспы, генерализацией процесса и смертельным исходом являются возраст (чем он старше) и нарушение функций иммунной системы [2,3].

По официальным данным, в Российской Федерации ежегодно регистрируются случаи смерти от ветряной оспы — до 10 человек, в том числе 4 взрослых. Смертность от пневмонии при ветряной оспе у взрослых достигает 10 % [6,7]. Наибольший риск неблагополучного течения ветряная оспа имеет у лиц с иммунодефицитным состоянием любого генеза, затрагивающим клеточное звено иммунитета. Это характерно, прежде всего, для пациентов с ВИЧ-инфекцией и больных с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, бронхиальная астма, острый лейкоз, системные заболевания соединительной ткани) [1,2,3,4,6,7]. Экономический ущерб от заболеваний ветряной оспой в Российской Федерации, по экспертным оценкам, только за последние 2 года составил 4-4,5 млрд руб. [1,6].

На территории Красноярского края за прошедшие 10 лет была отмечена тенденция к росту заболеваемости ветряной оспой как среди детского населения, так и взрослого, и составляет 3415,6 на 100 тысяч населения. За период с 2005 по 2014 г. в боксированные отделения инфекционного стационара КМК БСМП им. Н.С. Карповича г.Красноярска было госпитализировано 788 больных с ветряной оспой. Следует отметить увеличение удельного веса тяжелого течения ветряной оспы, с развитием гнойно-воспалительных осложнений в 15 % случаев. Большинство госпитализаций больных приходится на период с ноября по апрель.

Поступление больных в осенне-весенний период связано, чаще всего, с особенностями иммунитета в зимний и весенний периоды, когда организму не хватает витаминов, минералов из-за изменения рациона питания, снижена физическая активность и инсоляция. Наши данные совпадают с данными других авторов [1,6], которые считают, что в зимне-весенний период при соответствующем температурном режиме вирус может вызывать эпидемии среди восприимчивых людей.

Цель исследования

Проанализировать особенности клинического течения ветряной оспы у взрослых, находящихся на стационарном лечении, по данным инфекционных отделений Красноярской БСМП.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением было 76 больных ветряной оспы среднетяжелого течения, в возрасте от 18 до 35 лет, которые находились на стационарном лечении в инфекционных отделениях КМК БСМП им. Н.С. Карповича г. Красноярска. Отбор больных осуществлялся методом сплошного наблюдения по мере поступления в стационар с исключением вторичного инфицирования другим вирусом.

Критериями включения больных в исследование являлись: лица женского и мужского пола, повышение температуры тела ≥ 37,5 °C в сочетании с симптомами интоксикации (слабость, озноб, ломота в теле, головная боль), катаральными симптомами (першение в горле), экзантема (полиморфная сыпь), а также наличие информированного согласия пациента.

Подавляющее большинство пациентов составляли мужчины 58 человек (76,3 %), женщин среди больных было 18 (23,7 %). Возрастной состав обследуемых: 47 больных (61,8 %) — в возрасте от 18 до 20 лет, 23 больных (30,3 %) — в возрасте от 21 до 30 лет, 6 больных (7,49 %) — от 31 до 35 лет.

Результаты проведенных исследований обработаны с применением методов статистического анализа, используемых в биологии и медицине.

Обсуждение результатов

Диагноз ветряной оспы устанавливался на основании жалоб, анамнеза болезни и объективных данных. Высокая настороженность по ветряной оспе отмечена у врачей первичного звена, что отразилось в большом количестве совпадений направительного диагноза (89,4 %) и диагноза при поступлении в стационар. Осмотр больных в ранние сроки заболевания (при отсутствии или невыраженных признаках экзантемы) приводил к ошибочной постановке диагноза при направлении (10,6 %). 2 больных (2,6 %) не имели направления в стационар, первичный диагноз выставлен врачом приемного отделения инфекционного корпуса КМК БСМП им. Н.С. Карповича г. Красноярска.

Как известно, при различных инфекционных заболеваниях для постановки диагноза важное значение имеет эпидемиологический анамнез, который позволяет выявить источник инфекции и своевременно начать проведение противоэпидемических мероприятий как в организованных коллективах и закрытых учреждениях, так и в семейных очагах. Из эпидемиологического анамнеза было выяснено, что 66 больных (86,8 %) имели контакт с больными ветряной оспой. В частности, контакт с заболевшими детьми имели 14 человек (18,4 %), по месту работы — 12 человек (15,8 %), остальные 50 пациентов (65,8 %) были госпитализированы не только по клиническим, но и эпидемиологическим показаниям: лица, проживающие в общежитиях, и солдаты срочной службы, госпитализированные из казармы, где регистрировалась вспышка ветряной оспы; в 9 случаях (11,8 %) прямого контакта с больными ветряной оспой выявлено не было.

Начало заболевания у 44 (58 %) больных было острым, у 32 больных (42 %) — подострое начало с продромальным периодом, который продолжался от 1 до 3 дней: в продромальный период больные отмечали слабость, повышение температуры тела до 37-37,5 °С, головокружения, першение в горле, снижение аппетита. В последующем отмечается повышение температуры тела у больных до 38-39 °С.

Лихорадочный период у больных длился от 4,9±1,8 до 6,8±2,0 дней. Обычно температура тела нормализовалась с окончанием периода подсыпаний.

Госпитализация больных осуществлялась в период высыпаний на 2-4-й день болезни в 72,4 % (55 больных) случаев. Однако отмечена госпитализация и в более поздние сроки болезни — на 5-6-й день в 13,2 % (10 больных) случаев.

Период высыпаний начинался преимущественно с появления нескольких пятнисто-папуллезных элементов сыпи, которые локализовались на волосистой части головы (48,5 %), в заушных областях (22,8 %) или одновременно на волосистой части головы и в заушных областях (28,5 %). В последующие 1-4 суток сыпь начинала распространяться на лицо, шею, туловище, верхние и нижние конечности. При этом у 53 больных (69,7 %) на нижних конечностях сыпь была скудной. В течение нескольких часов сыпь приобретала характер везикул с прозрачным содержимым.

У 38 больных (50 %) экзантема сопровождалась появлением энантемы, которая сопровождалось болью в горле, жжением и болезненностью во время глотания. У 5 больных (6,6 %) был диагностирован блефароконъюнктивит, сопровождающийся слезотечением, резями и болями в глазах.

У обследованных нами больных высыпания характеризовались феноменом подсыпания в течение 8 суток. У 49 (64,5 %) больных период высыпаний сопровождался кожным зудом.

У всех больных на 3-4-й день от начала появления первых элементов сыпь становилась полиморфной — пятнисто-папулёзно-везикулезной, затем постепенно начинала подсыхать с образованием корочек. У больных ветряной оспы корочки полностью отпадали на 9-12 день.

У 27 больных (35,5 %) сыпь была чрезвычайно обильной, почти сплошь покрывала лицо и туловище. Отличительной особенностью сыпи была быстрая и обильная пустулизация. У больных пустулизация сопровождалась значительным (39-40°С) подъемом температуры, у 7 больных (9,2 %) пиодермия была настолько выражена, что требовала дополнительного назначения антибактериальной терапии.

У всех пациентов заболевание сопровождалось лимфоаденопатией с преимущественным увеличением подчелюстных и заднешейных лимфатических узлов.

В гемограмме у обследуемых пациентов отмечался нормоцитоз с лимфоцитозом (от 50 до 68 %).

Тяжелое течение ветряной оспы регистрировалось у 8 больных (10,5 %) и были связаны с осложнениями, в частности у двух больных в остром периоде ветряной оспы развилась пневмония. Тяжелое течение болезни характеризовалось высокой температурой (39-40 °С) с первых дней болезни, выраженной интоксикацией, проявлявшейся головной болью, головокружением, тошнотой, повторной рвотой, нарушением сна, выраженной слабостью, отсутствием аппетита, а также чрезвычайно обильной сыпью, как правило, с пустулизацией. Тяжелое течение болезни наблюдалось у лиц с отягощенным преморбидным фоном (сахарный диабет, бронхиальная астма).

Приводим краткое описание течения ветряной оспы.

Больная К., 25 лет, поступила на 5-й день болезни 01.10.2014 г. в состоянии средней тяжести с диагнозом ветряная оспа. Заболела вечером 27.09.2014 г. с появления озноба, недомогания. 29.09.2014 г. (2 день болезни) появились элементы пятнисто-папулезной сыпи на лице, груди, плечах, ногах, повысилась температура тела до 39 °С. На следующий день папулезная сыпь распространилась на лицо и волосистую часть головы, постепенно трансформируясь в везикулы и пустулы. Температура тела сохранялась на уровне 38-39 °С, появилась болезненность в горле при глотании. 1 октября 2014 г. состояние больной не улучшалось, бригадой скорой помощи доставлена в инфекционное отделение КМК БСМП им. Н.С. Карповича г.Красноярска с диагнозом «Ветряная оспа, тяжелое течение».

В эпидемиологическом анамнезе: ранее ветряной оспой не болела. Контакт с больными ветряной оспой не отрицает — была в контакте с больной ветряной оспой сестрой 17 лет, которая является студенткой КрасГАУ, где есть случаи ветряной оспы.

При поступлении в отделение состояние больной расценено как средней степени тяжести, температура тела 37,9 °С. Жалобы на слабость, боль в горле, умеренный сухой кашель. На коже лица, груди, плечах, верхних и нижних конечностей множественные папулы; на слизистой полости рта единичные везикулы. В последующие 4 дня на фоне субфебрильной температуры тела продолжали появляться новые элементы сыпи.

При обследовании в общем анализе крови от 01.10.2014 г.: гемоглобин — 103 г/л, лейкоциты — 7,9х10 9 /л, эозинофилы — 1%, палочкоядерные нейтрофилы — 10 %, сегментоядерные нейтрофилы — 39 %, лимфоциты — 37 %, моноциты — 13 %, СОЭ 46 мм /час., анизацитоз (+).

Была назначена этиотропная терапия: ацикловир по 400 мг 5 раз в сутки в течение 10 дней, дезинтоксикационная терапия глюкозо-солевыми растворами, обработка элементов сыпи спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

С 06.10.2014 г. дня болезни появилось головокружение, однократная рвота. Менингиальные симптомы: регидность мышц затылка (РМЗ) — 3 см, симптом Кернига — 170°.

В общем анализе крови от 06.10.2014г.: гемоглобин — 109 г/л, лейкоциты — 15,3х10 9 /л, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные нейтрофилы — 24 %, сегментоядерные нейтрофилы — 47 %, лимфоциты — 19 %, моноциты — 10 %, СОЭ — 52 мм /час.

В спинномозговой жидкости от 06.10.2014 г. — цитоз 54 клеток в 1 мкл за счет лимфоцитов 43 клетки, белок — 0,9 г/л. Диагностирован острый серозный менингит, что потребовало проведения курса антибактериальной терапии, замены таблетированного ацикловира на парентеральное введение. Проведена терапия: зовиракс 250 мг в/в + эритромицин 0,5г в/в + пенициллин в/м.

15.10.2014 г. самочувствие больной улучшилось. Температура тела нормализовалась, боль в горле уменьшилась, элементы сыпи на теле трансформировались в корочки. 20 октября 2014 года в удовлетворительном состоянии больная выписана из стационара.

  1. Таким образом, ветряная оспа у взрослых характеризуется в большинстве случаев более тяжелым течением, в отличие от детей.
  2. У взрослых ветряная оспа начинается с длительного продромального периода, выраженных симптомов интоксикации.
  3. Ветряная оспа у взрослых характеризуется обильной полиморфной сыпью, с длительностью подсыпаний от 5 до 8 дней, при этом у 64,5 % больных сыпь сопровождалась кожным зудом.
  4. У 35,5 % больных сыпь при ветряной оспе имела пустулезный характер.
  5. В 50 % случаев отмечалась энантема со склеритом и конъюнктивитом.
  6. Тяжелое течение ветряной оспы сопровождается развитием осложнений (пневмония, энцефалит, гепатит и др.).
  7. У лиц с нарушениями иммунитета, сопутствующей патологией (лейкозы, онкозаболевания, иммунодефициты различного происхождения) инфекция, вызванная вирусом варицеллазостер, протекает особенно тяжело, иногда с летальным исходом.

Камзалакова Н.И., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой клинической иммунологии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск;

Савченко А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой физиологии им. проф. А.Т. Пшоника Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск.

источник

кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре эпидемиологии медикопрофилактического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им.

И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор МИХЕЕВА Ирина Викторовна

Официальные оппоненты:

Акимкин Василий Геннадьевич – член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, ФБУН «Научно-исследовательский институт дезинфектологии»

Роспотребнадзора РФ, заместитель директора по научной работе Русакова Екатерина Владимировна — доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. почетного академика Н.Ф. Гамалеи»

Минздравсоцразвития России, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация – Федеральное бюджетное учреждение науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора.

Защита диссертации состоится 25 мая 2012 г. в 10.30 час. на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 Федерального бюджетного учреждения науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «» апреля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор А.В. Горелов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В современных условиях значимость ветряной оспы для общественного здоровья обусловлена ее широкой распространенностью, высокими показателями заболеваемости (до 775 на 100 000 населения), значительной вероятностью тяжелого клинического течения, осложнений, которые могут приводить к летальным исходам, а также заболевания беременных женщин и развития врожденных форм инфекции (Preblud S.R. et al., 1986; Davies H.D. et al., 1996; CDC, 1998; Лобзин Ю.В., 2000; Ющук Н.Д., 2000; Galil K. et al., 2002; Davis M.M., 2004; Marin M. Et al., 2007; Ясинский А. А., 2009).

Ветряная оспа имеет общую этиологию и тесную патогенетическую связь с хронической формой инфекции, обусловленной вирусом Varicella zoster, – опоясывающим лишаем (Черкасский Б.Л., 1994; Иванова М.А., 2007). Риск развития опоясывающего лишая у переболевших ветряной оспой, составляет 10-30%. Среди лиц в возрасте 60 — 80 лет частота заболевания опоясывающим лишаем варьирует от 5 до 10 на 1000 населения данного возраста (B. Yawn, 2007; Tseng H.F., 2011).

Группами риска тяжелого течения опоясывающего лишая являются ВИЧ-инфицированные и пациенты с онкологической патологией (Gershon A.

et al., 2004; Thomas S.L., Hall A.L., 2004; Thomson K.J., 2005; Балашов Д.Н., 2009). У 15-40% больных опоясывающим лишаем развивается постгерпетическая невралгия, которая плохо поддается лечению и приводит к значительному снижению качества жизни пациентов (Loeser J.D., 1986;

Portenoy R.K. et al., 1986; Attal N. et al., 2006).

Эпидемиологический надзор за опоясывающим лишаем в масштабе страны не осуществляется, официальные сведения о заболеваемости этой формой инфекции отсутствуют.

Опубликованные данные об экономической значимости ветряной оспы (Шаханина И. Л. и др., 2009) не учитывают экономический ущерб, наносимый опоясывающим лишаем и его осложнениями.

Несмотря на высокую заболеваемость, наличие летальных исходов, а также тяжелых осложнений ветряной оспы, система эпидемиологического надзора и контроля эпидемического процесса этой инфекции остается недостаточно разработанной. Трудности борьбы с ветряной оспой связаны с тем, что практически отсутствуют нормативно-методические документы по организации профилактики и противоэпидемических мероприятий при этой инфекции.

В доступных литературных источниках нет данных об отечественных исследованиях современных эпидемиологических особенностей ветряной оспы, в том числе в условиях мегаполиса.

В связи с регистрацией в России вакцин для профилактики ветряной оспы на повестку дня встал вопрос о разработке рекомендаций по организации вакцинопрофилактики этой инфекции. Возникла необходимость оценки экономической целесообразности вакцинопрофилактики ветряной оспы в Российской Федерации.

Изучение современных эпидемиологических особенностей ветряной оспы и разработка мер по совершенствованию ее профилактики.

1. Изучить основные характеристики эпидемического процесса ветряной оспы.

2. Изучить закономерности формирования очагов ветряной оспы в организованных коллективах.

3. Оценить экономический ущерб, наносимый заболеваниями, вызванными вирусом ветряной оспы, в Российской Федерации.

4. Разработать подходы к профилактике ветряной оспы в Российской Федерации.

На основе изучения проявлений эпидемического процесса ветряной оспы охарактеризованы современные эпидемиологические особенности этой инфекции в Российской Федерации в целом и в мегаполисе, в частности, на примере города Москвы.

Впервые описаны эпидемиологические закономерности формирования очагов ветряной оспы в организованных детских коллективах.

Установлена роль инаппарантных форм ветряной оспы в развитии эпидемических вспышек этой инфекции.

Впервые проведена оценка экономического ущерба, наносимого заболеваниями, вызванными вирусом ветряной оспы в Российской Федерации, включая ущерб от ветряной оспы и опоясывающего лишая.

Методом экстраполяции зарубежных данных впервые оценен уровень заболеваемости опоясывающим лишаем в Российской Федерации.

С позиций унифицированного подхода к управлению эпидемическим процессом с помощью вакцинопрофилактики предложена оптимальная тактика вакцинопрофилактики заболеваний, вызванных вирусом ветряной оспы, в Российской Федерации.

На основании изучения основных эпидемиологических характеристик ветряной оспы в Москве разработаны рекомендации по совершенствованию эпидемиологического надзора за ветряной оспой и опоясывающим лишаем.

Усовершенствованы противоэпидемические мероприятия в очагах ветряной оспы, даны рекомендации по проведению экстренной вакцинопрофилактики.

На основании оценки экономического ущерба, наносимого заболеваниями, вызванными вирусом ветряной оспы, предложены приоритетные и экономически целесообразные подходы к организации вакцинопрофилактики ветряной оспы и опоясывающего лишая.

На основе зарубежного опыта плановой вакцинопрофилактики ветряной оспы, а также с учетом отечественной успешной практики вакцинопрофилактики кори, краснухи и эпидемического паротита, предложено включить в календарь профилактических прививок Российской Федерации вакцинацию против ветряной оспы детей в возрасте 12 мес. и ревакцинацию – в возрасте 6 лет.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования были использованы при разработке и издании:

1. Приказа Управления Роспотребнадзора по городу Москве от 21.04.2010г. №53 «Об обеспечении надзора за условиями отдыха и оздоровления детей и подростков в 2010 году»;

2. Приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 31.03.2011г.

№271 «Об утверждении Регионального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»;

3. Приказа Управления Роспотребнадзора по городу Москве от 23.11.2011г. №149 «Об организации работы по анализу состояния привитости населения г. Москвы за 2011 г.»;

4. Проекта методических рекомендаций регионального уровня «Профилактика ветряной оспы» (передан на утверждение в Департамент здравоохранения и Управление Роспотребнадзора по городу Москве).

5. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО 1 МГМУ им. И.М.Сеченова.

Автором лично и при его непосредственном участии были выполнены эпидемиологические, математико-статистические, картографические, графические, компьютерные исследования, включающие сбор первичных данных, их статистическую обработку, анализ и обобщение полученных результатов, а также подготовка рекомендаций по совершенствованию профилактики ветряной оспы и опоясывающего лишая.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций», Санкт-Петербург, 2004; Всероссийской научной конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций», Санкт-Петербург, 2005; научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья», Самара, 2006; IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, 2006; I Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням, 2009; Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе», посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины 1 МГМУ им.И.М.

Читайте также:  Анализ на ветряную оспу положительный

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры эпидемиологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» 22 декабря 2011 г. (протокол № 10).

По теме диссертации опубликованы 13 печатных работ, в том числе 2 – в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций.

Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего отечественных и 259 зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 49 таблицами и 26 рисунками.

Исследование проведено на базе Управления Роспотребнадзора по Москве, ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г.Москве» и кафедры эпидемиологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО I МГМУ им. И.М. Сеченова.

Материалы и объемы проведенных исследований Вид исследования Материалы и объемы исследований Ретроспективный Формы № 1, 2, 5, 6 Федерального государственного эпидемиологический статистического наблюдения о заболеваемости ветряной оспой анализ (в возрастном разрезе) в Российской Федерации (1954-2010гг.) Фармакоэкономический Протоколы медикаментозного лечения пациентов с ветряной Федеральное руководство по использованию лекарственных «Программа государственных гарантий оказания гражданам В работе использован эпидемиологический метод исследования с применением комплекса методических подходов (Черкасский Б.Л., 2002), включая эпидемиологическое наблюдение и математическое моделирование.

В рамках эпидемиологического наблюдения использовали описательно-оценочный и аналитический приемы.

Для оценки эпидемиологической ситуации проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ветряной оспой в Российской Федерации (за период 1954 — 2010гг.) и в Москве (за период 1981 — 2010гг.).

Изучены основные характеристики эпидемического процесса ветряной оспы:

динамика заболеваемости, периодичность, территориальное распределение, сезонность, возрастная структура заболевших, летальность, очаговость, пораженность организованных коллективов.

Вспышечная заболеваемость ветряной оспой изучена по данным официальной регистрации, в том числе донесениям о групповой заболеваемости этой инфекцией. Был проведен ретроспективный анализ данных эпидемиологического расследования вспышек ветряной оспы с 10 и более случаями заболевания, имевших место в 126 детских образовательных учреждениях г.Москвы в 2005 — 2010гг.

Оценка территориального распределения заболеваемости ветряной оспой в субъектах Российской Федерации выполнена методом картографирования по авторской методике Герасимова А.Н., заведующего кафедрой медицинской информатики и статистики медикопрофилактического факультета ГБОУ 1 МГМУ им. И.М. Сеченова (Герасимов А. Н., Разжевайкин В. Н., 2007).

В целях изучения закономерностей формирования эпидемических вспышек ветряной оспы в детских организованных коллективах использовали метод математического моделирования с применением методики формальной аппроксимации (приближения) и описания простейшей математической модели эпидемии в восприимчивой популяции (модель МакКормика/Кендрика) (R.M. Anderson, R.M. May, 1991).

Полученные в результате математического моделирования и реальные данные о временном распределении заболеваний в очагах ветряной оспы представляли в виде линейных графиков и проводили их сравнительный анализ.

Метод экономического анализа использован для оценки экономического ущерба, наносимого заболеваниями, этиологическим агентом которых является вирус ветряной оспы. Для расчета величины экономического ущерба использованы основные положения методики определения экономических потерь на 1 случай заболевания (Шаханина И.Л., 1982, 2005).

Оценку экономического ущерба от заболеваний ветряной оспой и опоясывающим лишаем проводили в два этапа:

1-ый этап — оценка экономического ущерба, наносимого одним случаем ветряной оспы или опоясывающего лишая;

2-й этап — оценка суммарного экономического ущерба, наносимого ежегодно заболеваниями ветряной оспой и опоясывающим лишаем, для страны в целом.

Для оценки экономического ущерба, наносимого случаем ветряной оспы или опоясывающего лишая, рассчитали прямые медицинские (на лечение и медицинское обслуживание) и непрямые затраты (потери страны от временной нетрудоспособности заболевшего или одного из его родителей или опекунов).

Общий ущерб от ветряной оспы и опоясывающего лишая как самостоятельных нозологических форм для Российской Федерации рассчитывали как сумму прямых (связанных с лекарственным обеспечением и медицинским обслуживанием) и непрямых (связанных с потерей рабочего времени и валового регионального продукта) затрат.

Общий ущерб от заболеваний, вызванных вирусом Varicella zoster, рассчитывали как сумму ущерба от ветряной оспы и опоясывающего лишая.

Анализ и статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием современных прикладных пакетов статистических программ «Microsoft office 2007», «Statistica 6.0», картографических программ.

Подготовка текста к печати осуществлялась с помощью текстового редактора Microsoft Word 2007.

Современные особенности эпидемического процесса ветряной оспы Удельный вес ветряной оспы в структуре инфекционных заболеваний (без гриппа и ОРВИ) населения Российской Федерации и г.Москвы на протяжении 2005-2010 гг. оставался стабильно высоким: 23,3 — 30,5% и 14,1 – 16,8%, соответственно. При общем ежегодном числе случаев инфекционных заболеваний в Российской Федерации от 2289542 до 3187329 сл. и в г.Москве от 295035 до 307884 сл. число случаев заболевания ветряной оспой в Российской Федерации колебалось в диапазоне от 644042 до 855237 сл., а в г.Москве – от 43051 до 50975 сл.

В структуре инфекций с аэрозольным механизмом передачи возбудителя (без гриппа и ОРВИ) в Российской Федерации (рис. 1) и Москве в 2010г. доля ветряной оспы составляла 88,8 и 82,4 %, соответственно.

Рис. 1. Структура инфекций с аэрозольным механизмом передачи возбудителя (без гриппа и ОРВИ) в Российской Федерации в 2010 г (%) Проведенный ретроспективный анализ показателей заболеваемости ветряной оспой населения Российской Федерации за 57-летний период наблюдения (1954 — 2010 гг.) свидетельствует об отсутствии однонаправленной тенденции динамики эпидемического процесса (рис. 2).

Рис. 2. Динамика заболеваемости ветряной оспой населения Российской Федерации в 1954 — 2010 гг. ( %000) Установлено, что в Российской Федерации среднемноголетний (за лет наблюдений) темп роста (Тр) показателя заболеваемости ветряной оспой на 100 тыс. населения составил +1,64 случая, а темп прироста (Тпр)- +1,04%, что свидетельствуют об отсутствии существенного влияния проводимых противоэпидемических мероприятий на интенсивность эпидемического процесса.

В г.Москве в 1981 – 2010 гг. динамика заболеваемости ветряной оспой характеризовалась высокой степенью сходства с ситуацией по Российской Федерации в целом (рис.3). Установлено, что среднемноголетний темп изменения показателя заболеваемости ветряной оспой на 100 тыс. населения в Москве (Тр) за 30 лет наблюдений составил минус 13,45 случая, а темп снижения (Тпр) — минус 1,39%.

Рис. 3. Динамика заболеваемости ветряной оспой населения Российской Федерации и населения Москвы в 1981- 2010гг. ( %000) Динамика заболеваемости ветряной оспы в Российской Федерации характеризовалась многолетней цикличностью с большим (продолжительностью 34 года) и малыми (2 — 6 лет) эпидемическими циклами. Выявлена тенденция увеличения продолжительности малых эпидемических циклов ветряной оспы с 2-4 до 5-6 лет.

На примере данных официальной регистрации за 1993-1994гг. была изучена заболеваемость ветряной оспой городского и сельского населения Российской Федерации. Показано, что 84,1-84,9% случаев заболевания ветряной оспой зарегистрировано среди городского населения, показатель заболеваемости этой инфекцией городского населения в 2,1 раза превышал таковой среди сельского населения: 506,2 против 242,4%000, соответственно Выявлено, что ряд федеральных округов России (СибФО, ДВФО, УрФО, СЗФО) характеризуется повышенным уровнем заболеваемости ветряной оспой (2778,8 – 3478,2%000). Установлено наличие прямой сильной корреляционной связи между показателем заболеваемости ветряной оспой и удельным весом городского населения в общей структуре населения

«Боровкова Юлия Викторовна РАЗВИТИЕ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ И АНАЛИЗА ПРОИЗВОДСТВЕННОГО КАПИТАЛА ОРГАНИЗАЦИИ Специальность 08.00.12 – Бухгалтерский учет, статистика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Екатеринбург – 2012 Диссертационная работа выполнена на кафедре экономики и финансов ЧФ ФГБОУ ВПО Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ Научный руководитель : доктор экономических наук, профессор. »

«Грудинин Игорь Александрович СРЕДСТВА ДОКАЗЫВАНИЯ В УГОЛОВНОМ СУДОПРОИЗВОДСТВЕ: СИСТЕМА, СОДЕРЖАНИЕ, ГНОСЕОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Специальность 12.00.09 – уголовный процесс, криминалистика; оперативно-розыскная деятельность Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук Екатеринбург 2012 Работа выполнена на кафедре уголовно-правовых дисциплин Федерального государственного казенного образовательного учреждения высшего профессионального образования. »

«УДК 512.554.3 Леонтьев Александр Владимирович Нижние оценки алгебраической сложности для некоторых классов алгебр 01.01.06 математическая логика, алгебра, теория чисел АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Москва 2011г. Работа выполнена на кафедре высшей алгебры Механико-Математического факультета Московского государственного. »

«КАЙЧЕНОВ АЛЕКСАНДР ВЯЧЕСЛАВОВИЧ РАЗРАБОТКА И ИССЛЕДОВАНИЕ МОДЕРНИЗИРОВАННОГО СПОСОБА СТЕРИЛИЗАЦИИ КОНСЕРВОВ ИЗ ГИДРОБИОНТОВ Специальности 05.18.04 – Технология мясных, молочных и рыбных продуктов и холодильных производств 05.13.06 – Автоматизация и управление технологическими процессами и производствами (по отраслям) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Мурманск – 2011 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном. »

«Лютягина Елена Александровна АДМИНИСТРАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ И ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ: СРАВНИТЕЛЬНО-ПРАВОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Специальность 12.00.14 – административное право, финансовое право, информационное право Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук Москва 2011 Работа выполнена на кафедре административного и финансового права Российского университета дружбы народов. Научный руководитель доктор юридических наук. »

«МОЛДОГАЗИЕВА Нурбубу Тентиевна КОНФОРМАЦИОННАЯ ДИНАМИКА АЛЬФА-ФЕТОПРОТЕИНА, ЕГО ПЕПТИДНЫХ ФРАГМЕНТОВ И ИХ БИОЛОГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ Специальность 03.01.02 – Биофизика 03.01.04 — Биохимия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Москва 2013 Работа выполнена на кафедре биохимии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени. »

«Микулович Юлия Львовна АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ, В ТОМ ЧИСЛЕ АНТИМИКОБАКТЕРИАЛЬНОЕ, ДЕЙСТВИЕ ЭКЗОГЕННОГО КАРДИОЛИПИНА Специальности 03.01.06 – Биотехнология (в том числе бионанотехнологии) 02.00.10 – Биоорганическая химия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата химических наук Москва – 2013 Работа выполнена на кафедре биотехнологии и бионанотехнологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования. »

«СКИНДЕРЕВ Сергей Александрович Математическое моделирование аукциона с наведенными заявками для лабораторных проектных игр Специальность 05.13.18 — математическое моделирование, численные методы и комплексы программ Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата физико-математических наук Москва – 2013 Работа выполнена в отделе математического моделирования экономических систем Федерального государственного бюджетного учреждения науки Вычислительный центр им. »

«Штукенберг Александр Григорьевич ФОРМИРОВАНИЕ ПРОСТРАНСТВЕННЫХ НЕОДНОРОДНОСТЕЙ В РАСПРЕДЕЛЕНИИ ИЗОМОРФНЫХ КОМПОНЕНТОВ ПРИ КРИСТАЛЛИЗАЦИИ ТВЕРДЫХ РАСТВОРОВ Специальность 25.00.05 – минералогия, кристаллография Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора геолого-минералогических наук Санкт-Петербург — 2009 Работа выполнена на кафедре кристаллографии геологического факультета Санкт-Петербургского государственного. »

«Ч ека н ин В л ад ис л ав А л екс а н д р о ви ч МОДИФИЦИРОВАННЫЕ ЭВОЛЮЦИОННЫЕ АЛГОРИТМЫ И ПРОГРАММНЫЕ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧИ ОРТОГОНАЛЬНОЙ УПАКОВКИ ОБЪЕКТОВ 05.13.17 – Теоретические основы информатики АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата технических наук Москва – 2011 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный технологический университет Станкин на кафедре Управление и. »

«Тенчурин Тимур Хасянович ВЛИЯНИЕ МОЛЕКУЛЯРНОЙ МАССЫ ПОЛИАКРИЛОНИТРИЛА НА СВОЙСТВА И ХАРАКТЕРИСТИКИ ВОЛОКНИСТЫХ СТРУКТУР, ПОЛУЧЕННЫХ МЕТОДОМ ЭЛЕКТРОФОРМОВАНИЯ 02.00.06 – высокомолекулярные соединения АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата химических наук Москва 2011 Работа выполнена в Федеральном государственном унитарном предприятие Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском физико-химическом институте имени Л.Я. Карпова (ФГУП НИФХИ им. »

«ЧЕРНЫШЕВ Иван Анатольевич ПРАВОВЫЕ ПОЗИЦИИ КОНСТИТУЦИОННОГО СУДА РОССИИ И ЕВРОПЕЙСКОГО СУДА ПО ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА: ГЕНЕЗИС И ВЗАИМОВЛИЯНИЕ Специальность 12.00.02 – Конституционное право; муниципальное право АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук Санкт-Петербург – 2010 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Томский государственный университет Научный руководитель — кандидат. »

«ВОЛКОВА ЛЮБОВЬ ВЯЧЕСЛАВОВНА РЕГИОНАЛЬНАЯ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПОЛИТИКА ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ Специальность 08.00.05 — Экономика и управление народным хозяйством: региональная экономика; экономика природопользования АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Санкт-Петербург 2009 2 Работа выполнена на кафедре современного естествознания и экологии ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный инженерно-экономический. »

«УДК 523.98 Копылова Юлия Геннадьевна КОЛЕБАНИЯ КОРОНАЛЬНЫХ МАГНИТНЫХ АРОК И ДИАГНОСТИКА ПЛАЗМЫ СОЛНЕЧНЫХ ВСПЫШЕК Специальность 01.03.02 астрофизика и радиоастрономия АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата фичико-математических паук Санкт-Петербург 2002 г. Работа выполнена в Главной астрономической обсерватории РАН. Научные руководители: доктор физико-математических наук, профессор. »

«ДНЕПРОВ Сергей Антонович ГЕНЕЗИС НАУЧНОГО ПЕДАГОГИЧЕСКОГО СОЗНАНИЯ 13.00.01 — общая педагогика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора педагогических наук Екатеринбург — 2000 Работа выполнена на кафедре возрастной педагогики и педагогических технологий Уральского государственного педагогического университета Научный консультант : заслуженный деятель науки России, доктор педагогических наук, профессор А. С. БЕЛКИН Официальные оппоненты : заслуженный деятель. »

«ПОТАПОВА Марина Геннадьевна РАЗВИТИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ СПОСОБНОСТЕЙ КАК УСЛОВИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО САМООПРЕДЕЛЕНИЯ ЛИЧНОСТИ В ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ 19.00.13 – Психология развития, акмеология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук Ставрополь — 2006 Работа выполнена на кафедре общей психологии ГОУ ВПО Астраханский государственный технический университет доктор психологических наук, профессор Научный руководитель : Тимофеев Юрий Петрович. »

«Баринов Денис Александрович ОРГАНИЗАЦИОННО-ГРАЖДАНСТВЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ СОТРУДНИКОВ В УПРАВЛЕНИИ ОРГАНИЗАЦИЕЙ Специальность 22.00.08 – Социология управления АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук Москва – 2011 2 Работа выполнена на кафедре управления персоналом факультета государственного управления Московского государственного. »

«Кузнецов Роман Александрович РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ НЕРАЗРУШАЮЩЕГО КОНТРОЛЯ НА ОСНОВЕ МЕТОДОВ ЦИФРОВОЙ ГОЛОГРАФИЧЕСКОЙ ИНТЕРФЕРОМЕТРИИ Специальность: 05.11.16 – Информационно-измерительные и управляющие системы (в промышленности) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата технических наук Новосибирск – 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Новосибирский государственный. »

«Сагитов Сергей Марселевич ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЕ 12.00.03 — гражданское право; предпринимательское право; семейное право; международное частное право АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук С а р а т о в — 2012 2 Диссертация выполнена в Негосударственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Университет управления ТИСБИ Научный руководитель : доктор юридических. »

«Маргания Кетеван Рамазовна Совершенствование системы управления эффективностью предприятий реального сектора экономики Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (предпринимательство; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами-промышленность) Автореферат на соискание ученой степени кандидата экономических наук Москва — 2009 Работа выполнена на кафедре Макроэкономика Государственного университета управления Научный. »

2014 www.av.disus.ru — «Бесплатная электронная библиотека — Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

источник

кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре эпидемиологии медикопрофилактического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им.

И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор МИХЕЕВА Ирина Викторовна

Официальные оппоненты:

Акимкин Василий Геннадьевич – член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, ФБУН «Научно-исследовательский институт дезинфектологии»

Роспотребнадзора РФ, заместитель директора по научной работе Русакова Екатерина Владимировна — доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. почетного академика Н.Ф. Гамалеи»

Минздравсоцразвития России, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация – Федеральное бюджетное учреждение науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора.

Защита диссертации состоится 25 мая 2012 г. в 10.30 час. на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 Федерального бюджетного учреждения науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «» апреля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор А.В. Горелов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В современных условиях значимость ветряной оспы для общественного здоровья обусловлена ее широкой распространенностью, высокими показателями заболеваемости (до 775 на 100 000 населения), значительной вероятностью тяжелого клинического течения, осложнений, которые могут приводить к летальным исходам, а также заболевания беременных женщин и развития врожденных форм инфекции (Preblud S.R. et al., 1986; Davies H.D. et al., 1996; CDC, 1998; Лобзин Ю.В., 2000; Ющук Н.Д., 2000; Galil K. et al., 2002; Davis M.M., 2004; Marin M. Et al., 2007; Ясинский А. А., 2009).

Ветряная оспа имеет общую этиологию и тесную патогенетическую связь с хронической формой инфекции, обусловленной вирусом Varicella zoster, – опоясывающим лишаем (Черкасский Б.Л., 1994; Иванова М.А., 2007). Риск развития опоясывающего лишая у переболевших ветряной оспой, составляет 10-30%. Среди лиц в возрасте 60 — 80 лет частота заболевания опоясывающим лишаем варьирует от 5 до 10 на 1000 населения данного возраста (B. Yawn, 2007; Tseng H.F., 2011).

Группами риска тяжелого течения опоясывающего лишая являются ВИЧ-инфицированные и пациенты с онкологической патологией (Gershon A.

et al., 2004; Thomas S.L., Hall A.L., 2004; Thomson K.J., 2005; Балашов Д.Н., 2009). У 15-40% больных опоясывающим лишаем развивается постгерпетическая невралгия, которая плохо поддается лечению и приводит к значительному снижению качества жизни пациентов (Loeser J.D., 1986;

Portenoy R.K. et al., 1986; Attal N. et al., 2006).

Эпидемиологический надзор за опоясывающим лишаем в масштабе страны не осуществляется, официальные сведения о заболеваемости этой формой инфекции отсутствуют.

Опубликованные данные об экономической значимости ветряной оспы (Шаханина И. Л. и др., 2009) не учитывают экономический ущерб, наносимый опоясывающим лишаем и его осложнениями.

Несмотря на высокую заболеваемость, наличие летальных исходов, а также тяжелых осложнений ветряной оспы, система эпидемиологического надзора и контроля эпидемического процесса этой инфекции остается недостаточно разработанной. Трудности борьбы с ветряной оспой связаны с тем, что практически отсутствуют нормативно-методические документы по организации профилактики и противоэпидемических мероприятий при этой инфекции.

В доступных литературных источниках нет данных об отечественных исследованиях современных эпидемиологических особенностей ветряной оспы, в том числе в условиях мегаполиса.

В связи с регистрацией в России вакцин для профилактики ветряной оспы на повестку дня встал вопрос о разработке рекомендаций по организации вакцинопрофилактики этой инфекции. Возникла необходимость оценки экономической целесообразности вакцинопрофилактики ветряной оспы в Российской Федерации.

Изучение современных эпидемиологических особенностей ветряной оспы и разработка мер по совершенствованию ее профилактики.

1. Изучить основные характеристики эпидемического процесса ветряной оспы.

2. Изучить закономерности формирования очагов ветряной оспы в организованных коллективах.

3. Оценить экономический ущерб, наносимый заболеваниями, вызванными вирусом ветряной оспы, в Российской Федерации.

4. Разработать подходы к профилактике ветряной оспы в Российской Федерации.

На основе изучения проявлений эпидемического процесса ветряной оспы охарактеризованы современные эпидемиологические особенности этой инфекции в Российской Федерации в целом и в мегаполисе, в частности, на примере города Москвы.

Впервые описаны эпидемиологические закономерности формирования очагов ветряной оспы в организованных детских коллективах.

Установлена роль инаппарантных форм ветряной оспы в развитии эпидемических вспышек этой инфекции.

Впервые проведена оценка экономического ущерба, наносимого заболеваниями, вызванными вирусом ветряной оспы в Российской Федерации, включая ущерб от ветряной оспы и опоясывающего лишая.

Методом экстраполяции зарубежных данных впервые оценен уровень заболеваемости опоясывающим лишаем в Российской Федерации.

С позиций унифицированного подхода к управлению эпидемическим процессом с помощью вакцинопрофилактики предложена оптимальная тактика вакцинопрофилактики заболеваний, вызванных вирусом ветряной оспы, в Российской Федерации.

На основании изучения основных эпидемиологических характеристик ветряной оспы в Москве разработаны рекомендации по совершенствованию эпидемиологического надзора за ветряной оспой и опоясывающим лишаем.

Усовершенствованы противоэпидемические мероприятия в очагах ветряной оспы, даны рекомендации по проведению экстренной вакцинопрофилактики.

На основании оценки экономического ущерба, наносимого заболеваниями, вызванными вирусом ветряной оспы, предложены приоритетные и экономически целесообразные подходы к организации вакцинопрофилактики ветряной оспы и опоясывающего лишая.

На основе зарубежного опыта плановой вакцинопрофилактики ветряной оспы, а также с учетом отечественной успешной практики вакцинопрофилактики кори, краснухи и эпидемического паротита, предложено включить в календарь профилактических прививок Российской Федерации вакцинацию против ветряной оспы детей в возрасте 12 мес. и ревакцинацию – в возрасте 6 лет.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования были использованы при разработке и издании:

1. Приказа Управления Роспотребнадзора по городу Москве от 21.04.2010г. №53 «Об обеспечении надзора за условиями отдыха и оздоровления детей и подростков в 2010 году»;

2. Приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 31.03.2011г.

№271 «Об утверждении Регионального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»;

3. Приказа Управления Роспотребнадзора по городу Москве от 23.11.2011г. №149 «Об организации работы по анализу состояния привитости населения г. Москвы за 2011 г.»;

4. Проекта методических рекомендаций регионального уровня «Профилактика ветряной оспы» (передан на утверждение в Департамент здравоохранения и Управление Роспотребнадзора по городу Москве).

5. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО 1 МГМУ им. И.М.Сеченова.

Автором лично и при его непосредственном участии были выполнены эпидемиологические, математико-статистические, картографические, графические, компьютерные исследования, включающие сбор первичных данных, их статистическую обработку, анализ и обобщение полученных результатов, а также подготовка рекомендаций по совершенствованию профилактики ветряной оспы и опоясывающего лишая.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций», Санкт-Петербург, 2004; Всероссийской научной конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций», Санкт-Петербург, 2005; научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья», Самара, 2006; IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, 2006; I Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням, 2009; Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе», посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины 1 МГМУ им.И.М.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры эпидемиологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» 22 декабря 2011 г. (протокол № 10).

Читайте также:  Анализ на ветряную оспу казань

По теме диссертации опубликованы 13 печатных работ, в том числе 2 – в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций.

Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего отечественных и 259 зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 49 таблицами и 26 рисунками.

Исследование проведено на базе Управления Роспотребнадзора по Москве, ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г.Москве» и кафедры эпидемиологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО I МГМУ им. И.М. Сеченова.

Материалы и объемы проведенных исследований Вид исследования Материалы и объемы исследований Ретроспективный Формы № 1, 2, 5, 6 Федерального государственного эпидемиологический статистического наблюдения о заболеваемости ветряной оспой анализ (в возрастном разрезе) в Российской Федерации (1954-2010гг.) Фармакоэкономический Протоколы медикаментозного лечения пациентов с ветряной Федеральное руководство по использованию лекарственных «Программа государственных гарантий оказания гражданам В работе использован эпидемиологический метод исследования с применением комплекса методических подходов (Черкасский Б.Л., 2002), включая эпидемиологическое наблюдение и математическое моделирование.

В рамках эпидемиологического наблюдения использовали описательно-оценочный и аналитический приемы.

Для оценки эпидемиологической ситуации проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ветряной оспой в Российской Федерации (за период 1954 — 2010гг.) и в Москве (за период 1981 — 2010гг.).

Изучены основные характеристики эпидемического процесса ветряной оспы:

динамика заболеваемости, периодичность, территориальное распределение, сезонность, возрастная структура заболевших, летальность, очаговость, пораженность организованных коллективов.

Вспышечная заболеваемость ветряной оспой изучена по данным официальной регистрации, в том числе донесениям о групповой заболеваемости этой инфекцией. Был проведен ретроспективный анализ данных эпидемиологического расследования вспышек ветряной оспы с 10 и более случаями заболевания, имевших место в 126 детских образовательных учреждениях г.Москвы в 2005 — 2010гг.

Оценка территориального распределения заболеваемости ветряной оспой в субъектах Российской Федерации выполнена методом картографирования по авторской методике Герасимова А.Н., заведующего кафедрой медицинской информатики и статистики медикопрофилактического факультета ГБОУ 1 МГМУ им. И.М. Сеченова (Герасимов А. Н., Разжевайкин В. Н., 2007).

В целях изучения закономерностей формирования эпидемических вспышек ветряной оспы в детских организованных коллективах использовали метод математического моделирования с применением методики формальной аппроксимации (приближения) и описания простейшей математической модели эпидемии в восприимчивой популяции (модель МакКормика/Кендрика) (R.M. Anderson, R.M. May, 1991).

Полученные в результате математического моделирования и реальные данные о временном распределении заболеваний в очагах ветряной оспы представляли в виде линейных графиков и проводили их сравнительный анализ.

Метод экономического анализа использован для оценки экономического ущерба, наносимого заболеваниями, этиологическим агентом которых является вирус ветряной оспы. Для расчета величины экономического ущерба использованы основные положения методики определения экономических потерь на 1 случай заболевания (Шаханина И.Л., 1982, 2005).

Оценку экономического ущерба от заболеваний ветряной оспой и опоясывающим лишаем проводили в два этапа:

1-ый этап — оценка экономического ущерба, наносимого одним случаем ветряной оспы или опоясывающего лишая;

2-й этап — оценка суммарного экономического ущерба, наносимого ежегодно заболеваниями ветряной оспой и опоясывающим лишаем, для страны в целом.

Для оценки экономического ущерба, наносимого случаем ветряной оспы или опоясывающего лишая, рассчитали прямые медицинские (на лечение и медицинское обслуживание) и непрямые затраты (потери страны от временной нетрудоспособности заболевшего или одного из его родителей или опекунов).

Общий ущерб от ветряной оспы и опоясывающего лишая как самостоятельных нозологических форм для Российской Федерации рассчитывали как сумму прямых (связанных с лекарственным обеспечением и медицинским обслуживанием) и непрямых (связанных с потерей рабочего времени и валового регионального продукта) затрат.

Общий ущерб от заболеваний, вызванных вирусом Varicella zoster, рассчитывали как сумму ущерба от ветряной оспы и опоясывающего лишая.

Анализ и статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием современных прикладных пакетов статистических программ «Microsoft office 2007», «Statistica 6.0», картографических программ.

Подготовка текста к печати осуществлялась с помощью текстового редактора Microsoft Word 2007.

Современные особенности эпидемического процесса ветряной оспы Удельный вес ветряной оспы в структуре инфекционных заболеваний (без гриппа и ОРВИ) населения Российской Федерации и г.Москвы на протяжении 2005-2010 гг. оставался стабильно высоким: 23,3 — 30,5% и 14,1 – 16,8%, соответственно. При общем ежегодном числе случаев инфекционных заболеваний в Российской Федерации от 2289542 до 3187329 сл. и в г.Москве от 295035 до 307884 сл. число случаев заболевания ветряной оспой в Российской Федерации колебалось в диапазоне от 644042 до 855237 сл., а в г.Москве – от 43051 до 50975 сл.

В структуре инфекций с аэрозольным механизмом передачи возбудителя (без гриппа и ОРВИ) в Российской Федерации (рис. 1) и Москве в 2010г. доля ветряной оспы составляла 88,8 и 82,4 %, соответственно.

Рис. 1. Структура инфекций с аэрозольным механизмом передачи возбудителя (без гриппа и ОРВИ) в Российской Федерации в 2010 г (%) Проведенный ретроспективный анализ показателей заболеваемости ветряной оспой населения Российской Федерации за 57-летний период наблюдения (1954 — 2010 гг.) свидетельствует об отсутствии однонаправленной тенденции динамики эпидемического процесса (рис. 2).

Рис. 2. Динамика заболеваемости ветряной оспой населения Российской Федерации в 1954 — 2010 гг. ( %000) Установлено, что в Российской Федерации среднемноголетний (за лет наблюдений) темп роста (Тр) показателя заболеваемости ветряной оспой на 100 тыс. населения составил +1,64 случая, а темп прироста (Тпр)- +1,04%, что свидетельствуют об отсутствии существенного влияния проводимых противоэпидемических мероприятий на интенсивность эпидемического процесса.

В г.Москве в 1981 – 2010 гг. динамика заболеваемости ветряной оспой характеризовалась высокой степенью сходства с ситуацией по Российской Федерации в целом (рис.3). Установлено, что среднемноголетний темп изменения показателя заболеваемости ветряной оспой на 100 тыс. населения в Москве (Тр) за 30 лет наблюдений составил минус 13,45 случая, а темп снижения (Тпр) — минус 1,39%.

Рис. 3. Динамика заболеваемости ветряной оспой населения Российской Федерации и населения Москвы в 1981- 2010гг. ( %000) Динамика заболеваемости ветряной оспы в Российской Федерации характеризовалась многолетней цикличностью с большим (продолжительностью 34 года) и малыми (2 — 6 лет) эпидемическими циклами. Выявлена тенденция увеличения продолжительности малых эпидемических циклов ветряной оспы с 2-4 до 5-6 лет.

На примере данных официальной регистрации за 1993-1994гг. была изучена заболеваемость ветряной оспой городского и сельского населения Российской Федерации. Показано, что 84,1-84,9% случаев заболевания ветряной оспой зарегистрировано среди городского населения, показатель заболеваемости этой инфекцией городского населения в 2,1 раза превышал таковой среди сельского населения: 506,2 против 242,4%000, соответственно Выявлено, что ряд федеральных округов России (СибФО, ДВФО, УрФО, СЗФО) характеризуется повышенным уровнем заболеваемости ветряной оспой (2778,8 – 3478,2%000). Установлено наличие прямой сильной корреляционной связи между показателем заболеваемости ветряной оспой и удельным весом городского населения в общей структуре населения федеральных округов Российской Федерации (r=0,7772; p0,05).

Для г.Москвы на примере 2005-2010 гг. показана прямая сильная корреляционная связь между среднегодовым числом случаев заболевания ветряной оспой и среднемноголетней численностью населения, проживающего в административных округах города (r=0,9992; p0,05).

Внутригодовая цикличность (сезонность) эпидемического процесса ветряной оспы в г.Москве изучена в годы эпидемического подъема (1986, 2002 гг.) и годы минимальной заболеваемости (1991, 1996 гг.). Установлено, что зимне-весенняя сезонность характерна для периодов подъема заболеваемости, а осенне-зимняя – для межэпидемических периодов. Разница между максимальными значениями показателя заболеваемости ветряной оспы в межэпидемические периоды и годы эпидемического подъема составила от 2,0 до 4,4 раза. Минимальные уровни заболеваемости ветряной оспой наблюдали ежегодно в летние месяцы.

Анализ возрастной структуры заболеваемости ветряной оспой населения г.Москвы показал, что наибольший «вклад» в формирование показателя заболеваемости вносила группа детей в возрасте 3-6 лет. Второе зарегистрированных случаев инфекции приходилось на детей, посещающих дошкольные учреждения. Показатель заболеваемости «организованных»

детей в возрасте 3-6 лет превышал 7000 на 100 000 детей данной группы.

В то же время наблюдалось постепенное увеличение удельного веса взрослых среди заболевших ветряной оспой в Российской Федерации: с 4,8% в 2007г. до 5,7% в 2010 г. В г.Москве доля взрослых среди заболевших ветряной оспой превышала аналогичный показатель в Российской Федерации в 1,7 – 2,3 раза. Указанные факты, а также рост интенсивных показателей заболеваемости взрослых в стране в 2004-2008 гг. и регистрация эпидемических вспышек ветряной оспы в коллективах взрослых лиц в г.Москве свидетельствуют о тенденции «повзросления» этой инфекции.

В Москве в 2005-2010 гг.выявлена тенденция снижения индекса очаговости ветряной оспы. Очаги инфекции чаще возникали в детских дошкольных учреждениях (57%). При этом установлена тенденция роста удельного веса групповых очагов ветряной оспы в коллективах взрослых в структуре вспышечной заболеваемости этой инфекцией (рис. 4).

Рис. 4. Динамика удельного веса очагов ветряной оспы в коллективах взрослых и детей в г.Москве, 2005-2010 гг.

Значимость ветряной оспы определяется также ежегодной регистрацией летальных исходов заболевания этой инфекцией: с 1981 по 2010гг. в Москве имели место 40 летальных случаев ветряной оспы. В период 1995 – 2010 гг. 16 из 20 летальных исходов были зарегистрированы у взрослых лиц.

Особенности формирования очагов ветряной оспы в С целью выявления особенностей формирования групповых очагов ветряной оспы был проведен ретроспективный анализ данных эпидемиологического расследования вспышек инфекции с числом случаев заболевания 10 и более в 119 детских дошкольных образовательных учреждениях (ДОУ) и 7 средних школах г. Москвы в 2007 — 2009 гг.

В 126 изученных очагах ветряной оспы было зарегистрировано случаев заболевания, с больными контактировали 27817 детей.

Из 126 множественных очагов инфекции 51,6% (65 очагов) составили очаги с 10-14 случаями заболевания, 19,0% (24 очага) — с 15-19 случаями, 16,7% (21 очаг) — с 20-24 случаями.

Установлено, что доля пораженных ветряной оспой групп ДОУ была выше, чем доля пораженных инфекцией классов школ: 38% (432 из групп) против 26% (41 из 161 класса) (t=3,31, p0,05). В 88% детских коллективов отмечено распространение инфекции за пределы группы ДОУ или класса школы, где были зарегистрированы первые случаи заболевания.

Эти данные убедительно свидетельствуют о недостаточной эффективности принципа групповой изоляции. Пораженность инфекцией групп или классов внутри ДОУ или школ составила от менее 20 до 100%.

Эпидемические вспышки ветряной оспы в 105 (83%) из образовательных учреждений начинались с одного случая заболевания ветряной оспой, а в 20 (16%) коллективах– с 2 — 6 случаев в один день. В одном ДОУ вспышка началась с заболевания в один день 12 детей.

В 5 (4%) из 126 учреждений зарегистрировано прерывание распространения инфекции внутри коллектива на срок более 21 дня (максимальная длительность инкубационного периода ветряной оспы).

Максимальный интервал между случаями заболевания ветряной оспой в одном учреждении оставил 35 дней.

В обследованных ДОУ и школах проводились все регламентированные противоэпидемические мероприятия по выявлению и изоляции заболевших детей, однако это не предотвратило эпидемического распространения инфекции.

Максимальная продолжительность эпидемической вспышки ветряной оспы составила 102 дня, минимальная – 7 дней, а средняя — 51,4 дня. В подавляющем большинстве ДОУ и школ интервал между первым и вторым случаями заболевания ветряной оспой составил 10-17 дней.

Начало эпидемических вспышек с одновременного заболевания нескольких детей в результате заражения от невыявленного источника возбудителя инфекции, продолжительные (более 21 дня) интервалы между случаями заболевания, регистрация после длительного перерыва нескольких одновременно возникших случаев инфекции в том же коллективе (группе, классе), где до этого уже были случаи ветряной оспы, позволяют предположить, что в детских учреждениях существовали скрытые, незарегистрированные источники возбудителя инфекции, которыми, возможно, являлись дети с инаппарантным течением ветряной оспы.

С целью подтверждения гипотезы о том, что в развитии вспышки ветряной оспы в организованном коллективе решающее значение имеют не заносы возбудителя извне, а наличие источников возбудителя внутри коллектива, проведены исследования с использованием метода математического моделирования.

Для этого все имеющиеся данные о случаях заболевания ветряной оспой в 87 ДОУ были суммированы и построена диаграмма «объединенной вспышки» ветряной оспы (рис. 5).

На основе математической модели с допущением, что внутри коллектива не возникают вторичные источники возбудителя, а заболеваемость поддерживается за счет заносов вируса извне, был построен график динамики гипотетической вспышки ветряной оспы (рис. 6).

Рис. 5. Динамика «объединенной» Рис. 6. Динамика вспышки ветряной вспышки ветряной оспы в детском оспы при отсутствии источников коллективе материалам возбудителя внутри коллектива г.Москвы за период 2007-2009 гг.) В рамках принятой модели первые 14-15 дней с момента регистрации первого случая заболевания исключили из рассмотрения как период времени, соответствующий средней продолжительности инкубационного периода ветряной оспы.

При сравнении графиков динамики «объединенной» вспышки в ДОУ (рис. 5) и расчетной динамики вспышки на основе математической модели (рис. 6) выявлено их качественное различие: в динамике смоделированной вспышки отсутствовали выраженные подъемы («всплески») заболеваемости, кривая динамики числа случаев практически сопадала с графиком снижения их количества по экспоненциальной зависимости.

На этом основании был сделан вывод, что развитие эпидемической вспышки в детском учреждении происходит, главным образом, за счет вторичных источников возбудителя инфекции, а не новых заносов вируса в коллектив. При этом изоляция заболевших не всегда предотвращала дальнейшее развитие вспышки, что косвенно подтверждает гипотезу о наличии инаппарантных форм инфекции.

Наличие скрытых источников возбудителя и возможность инаппарантного течения ветряной оспы у детей требует изменения тактики проведения противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции в организованных коллективах. Поскольку на практике выявить все инаппарантные формы заболевания у лиц, контактировавших с источником возбудителя, не представляется возможным, основной мерой профилактики вторичных случаев заболевания в очаге должна стать иммунизация контактных лиц.

Оценка экономического ущерба, наносимого заболеваниями, При расчете экономического ущерба от заболеваний, вызванных вирусом Varicella zoster, были учтены только основные составляющие экономических потерь и не включены затраты на транспортировку при госпитализации, лабораторные исследования, эпидемиологическое обследование очага, лечение заболевания у особых групп пациентов (пациенты с иммунодефицитным состоянием, после трансплантаций, на лечении кортикостероидами и др.) ввиду отсутствия в открытых источниках полной и достоверной информации об их стоимости.

Стоимость лекарственного обеспечения курса амбулаторного или стационарного лечения одного больного ветряной оспой рассчитывали на основе стандартных протоколов терапии в зависимости от возраста, длительности и тяжести течения заболевания. Набор лекарственных препаратов для лечения ветряной оспы включал жаропонижающие средства, антисептики, препараты для дезинтоксикационной терапии, противовирусные средства, иммуноглобулины, антибиотики и антиметаболиты (для стационарного лечения взрослых).

Стоимость амбулаторного или стационарного медицинского обслуживания одного пациента с учетом кратности посещения амбулаторных учреждений или длительности госпитализации рассчитывали на основании нормативов финансирования на единицу объема медицинской помощи, утвержденных в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 г.

На основании данных официальной регистрации случаев заболевания ветряной оспой определена доля детей среди заболевших — 94,33%.

На основании зарубежных данных вычислены средние индексы госпитализации (ИГ) и смертности (ИС) при ветряной оспе, которые составили 33,38 и 0,29 случаев на 1 млн. населения, что составляет 4 845 и 43 случаев в год для Российской Федерации.

Методом экстраполяции зарубежных данных было определено, что на долю детей приходится не менее 67% от общего числа госпитализаций ( человек в год), на долю взрослых, соответственно, 33% (1 599 человек).

Согласно проведенным расчетам ежегодные прямые медицинские затраты на амбулаторное и стационарное лечение 801 346 больных ветряной оспой составили 838,5 млн. руб.

Оценку непрямого экономического ущерба проводили путем расчета стоимости непроизведенного валового регионального продукта страны вследствие потерянного из-за заболевания или смерти от ветряной оспы рабочего времени (дней и лет).

Распределение заболевших детей по возрастным группам и их доля в общей заболеваемости детей до 17 лет включительно были определены для г.Москвы, что позволило вычислить число заболевших детей по возрастным группам и абсолютное число родителей, берущих больничные листы для Российской Федерации в целом.

Общее количество потерянных рабочих дней в год (Тпрд) определено по формуле:

где: Тд — продолжительность нахождения на больничном листе одного из родителей заболевшего ребенка при амбулаторном лечении ветряной оспы; БЛд — число родителей, берущих больничный лист в течение года; Твг продолжительность госпитализации взрослого пациента с ветряной оспой;

БЛвг — число госпитализированных взрослых в течение года; Тва продолжительность амбулаторного лечения взрослого пациента с ветряной оспой; БЛва — число взрослых больных с ветряной оспой, лечившихся амбулаторно в течение года.

Общее количество потерянного вследствие заболеваний ветряной оспой рабочего времени в год (Тпрд) составило 6 951 337 дней или 19 044, лет. Величина валового регионального продукта на душу населения в год и один рабочий календарный день получена из данных Федеральной службы государственной статистики и составила 241 767 рублей в год, что соответствует 662,4 руб. в день.

Согласно проведенным расчетам, величина ежегодного непрямого экономического ущерба вследствие заболеваемости ветряной оспой составила 4604,4 млн. руб. в год.

Потери рабочего времени от летальных исходов определяли как количество лет до достижения пенсионного возраста, в течение которых умершие пациенты уже не могли быть участниками трудовых отношений.

Средний возраст умерших от ветряной оспы, по данным публикаций, составил 23 года.

При среднем возрасте выхода на пенсию в Российской Федерации 57, лет (женщины – в 55, мужчины – в 60 лет) количество потерянных лет жизни на одного пациента при летальном исходе от ветряной оспы составили 34, года. По данным официальной статистики в Российской Федерации ежегодно умирали от ветряной оспы в среднем 5 пациентов, поэтому потери рабочего времени составили 172,5 лет в год, а ежегодный непрямой экономический ущерб от летальных исходов ветряной оспы — 41,7 млн. руб.

Суммарный непрямой ущерб с учетом летальных случаев инфекции составил 4 646,1 млн. руб. в год.

Общий ущерб от ветряной оспы для Российской Федерации как сумма прямых и непрямых затрат составил 5 484,6 млн. руб. в год. При этом доля прямых затрат составила 15,3% (838,5 млн руб.), а непрямых — 74,7% (4 646, млн. руб. в год).

Эпидемиологический надзор за опоясывающим лишаем в масштабе страны не осуществляется и официальные данные о заболеваемости этой патологией отсутствуют. В связи с этим для ориентировочных расчетов общего числа болеющих опоясывающим лишаем в течение года использованы литературные данные авторитетных российских и зарубежных источников.

Рассчитанный методом экстраполяции усредненный показатель заболеваемости (инцидентности) опоясывающим лишаем составил 334 на 100 тысяч населения, что для Российской Федерации соответствует случаям опоясывающего лишая в год.

Методом экспертных оценок было определено, что неосложненное течение опоясывающего лишая наблюдается у 77% пациентов ( случаев). Госпитализируют по поводу опоясывающего лишая приблизительно 3% пациентов (14 546 сл.): 2% госпитализированных не имеют осложнений (9 697 сл.), и только у 1% (4 849 сл.) госпитализированных развивается постгерпетическая невралгия.

Набор лекарственных препаратов для амбулаторного лечения опоясывающего лишая включал жаропонижающие средства, анальгетики и таблетированные противовирусные препараты. В случае последующего развития постгерпетической невралгии использовали антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты, пластыри с 5% лидокаином и селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН).

Согласно поведенным расчетам, ежегодные прямые медицинские затраты на амбулаторное и стационарное лечение 484 857 больных опоясывающим лишаем и постгерпетической невралгией составили 6 485, млн. руб.

Для расчета непрямых затрат при заболевании опоясывающим лишаем и постгерпетической невралгией было рассчитано абсолютное число взрослых и детей, заболевших опоясывающим лишаем без развития постгерпетической невралгии и с ее развитием, с учетом потерь рабочего времени лицами трудоспособного возраста. Длительность лечения составляла от 18 до 60 дней.

При величине валового регионального продукта на душу населения 662,4 руб. в день непрямой ущерб от опоясывающего лишая и постгерпетической невралгии составил 3678,7 млн. руб. в год.

Общий ущерб от опоясывающего лишая и постгерпетической невралгии для Российской Федерации как сумма прямых и непрямых затрат составил 10 164,2 млн. рублей в год. Доля ущерба от прямых затрат составила 63,8% (6 485,5 млн. руб.), а непрямых — 36,2% (3 678,7 млн. руб. в год) (табл. 2).

Общий средний ежегодный экономический ущерб в Российской Федерации, наносимый заболеваниями, вызанными вирусом Varicella zoster Подходы к организации вакцинопрофилактики ветряной оспы и К моменту выполнения диссертационного исследования в мире был накоплен более чем 25-летний опыт применения живых вакцин против ветряной оспы на основе аттенуированного штамма вируса Ока.

В странах, внедривших плановую однократную вакцинацию детей в рамках национальных календарей профилактических прививок, через короткое время (2-7 лет) наблюдалось значительное (до 90%) снижение заболеваемости ветряной оспой как среди лиц вакцинируемых возрастов, так и среди не получивших вакцинацию взрослых (до 64%). Значительно уменьшилось число летальных исходов (на 60-70%), снизилось количество госпитализаций и обращений за амбулаторной помощью по поводу ветряной оспы (на 76-87%), уменьшились затраты на борьбу с этой инфекцией (до раз) (Asano Y., 1996; Ozaki T. et al., 2000; Marin M. et al., 2007; Quian J. et al., 2008). Установленный на основе широкого опыта применения коэффициент эпидемиологической эффективности однократной вакцинации составил 80Seward J. et al., 2008).

Однако по мере роста удельного веса вакцинированных среди детей участились случаи регистрации заболевания ветряной оспой у привитых.

Частота случаев заболевания однократно привитых составила от 6,2 до 20% (Asano Y., 1996; Kamiya H. et al., 1999).

Данные эпидемиологических исследований показали, что эффект однократной иммунизации против ветряной оспы оказался недостаточным, поскольку не удалось предупредить эпидемические вспышки инфекции в детских коллективах, у привитых детей регистрировали манифестные (в том числе тяжелые) заболевания, а также наблюдали «повзросление» инфекции вследствие накопления восприимчивых лиц в старших возрастных группах (Jumaan A.O. et al., 2005; Zhou F. et al., 2005; Chaves S.S., et al., 2007; Quian J., et al, 2008).

Читайте также:  Активный иммунитет к ветряной оспе у человека возникает

В связи с этим была предложена двудозная схема вакцинации против ветряной оспы и проведены многочисленные плацебо-контролируемые исследования по оценке эпидемиологической эффективности двукратной прививки. Результаты показали, что заболеваемость детей, получивших вакцину дважды, была в 13 раз ниже заболеваемости однократно привитых (Kuter B. et al., 2004).

При изучении иммунологической эффективности вакцин против ветряной оспы установлено значительное повышение показателей сероконверсии после двукратной прививки по сравнению с однократной: с 85-92% до 99,4-99,6% (Watson B. et al., 1995; Kuter B. et al., 2004; Shinefield H. et al., 2005). Была показана прямая зависимость уровня сероконверсии от концентрации вируса в прививочной дозе (Weibel R.E., 1984; Watson B. et al., 1995; Arvin A.M. et al., 1996).

Ежегодно увеличивается количество стран, которые включают как однократную, так и двукратную вакцинацию против ветряной оспы в свои национальные программы иммунизации (табл. 3).

Годы внедрения и тактика плановой вакцинопрофилактики ветряной оспы в странах мира оспы, так и комбинированной тетравакцины против кори, краснухи, эпидемического паротита и ветряной оспы при их двукратном введении как с коротким (3 мес.), так и с продолжительным (3-5 лет) интервалом (Ngai A.L. et al., 1996; Reisinger K.S. et al., 2006).

Внедрение тетравакцины поможет быстро довести охват прививками против ветряной оспы до уже достигнутого высокого уровня охвата иммунизацией против кори, краснухи и эпидемического паротита. По данным Германии, применение тетравалентной вакцины за 2 года (с 2005 по 2007) позволило снизить число зарегистрированных случаев ветряной оспы приблизительно в 2 раза (Siedler A. et al.. 2008).

В Российской Федерации вопрос о включении вакцинации против ветряной оспы в календарь профилактических прививок неоднократно поднимался ведущими эпидемиологами и педиатрами страны (Баранов A.A.

и др., 2008). Уже действуют региональные программы, которые предусматривают пока однократную вакцинацию детей 12 — 24 месяцев (г.Москва, Свердловская область) и детей старше 24 месяцев, выезжающих в летние оздоровительные учреждения (г.Москва).

Установленные в данной диссертационной работе характеристики эпидемического процесса ветряной оспы подтвердили необходимость вакцинации детей второго года жизни. Однако при внедрении однократной прививки следует прогнозировать усиление уже наблюдаемой в Российской Федерации тенденции «сдвига» заболеваемости на старшие возрастные группы. Чтобы предупредить это последствие вакцинации, необходимо будет предусмотреть вторую прививку для детей в возрасте 6-7 лет.

К этому же выводу приводит накопленный в России опыт профилактики кори, краснухи и эпидемического паротита. Развитие вакцинопрофилактики этих трех инфекций в стране проходило через период однократной вакцинации. При всех трех инфекциях для профилактики эпидемических вспышек в школах, снижения риска возникновения врожденных и тяжелых клинических форм заболевания проводят повторную вакцинацию детей перед поступлением в школу, а также дополнительную иммунизацию подростков и взрослых.

Общие эпидемиологические закономерности указанных инфекций и ветряной оспы, а также наличие комбинированной тетравакцины для их профилактики позволяют использовать единые подходы к управлению эпидемическим процессом при всех четырех инфекциях. Поэтому перспективы вакцинопрофилактики ветряной оспы в России связаны с внедрением двукратной прививки против этой инфекции и использованием комбинированных вакцин против кори, краснухи и эпидемического паротита и ветряной оспы. Для обеспечения высокого уровня охвата прививками вакцину против ветряной оспы (моно- или тетравакцину) следует вводить в те же сроки, что и прививки против кори, краснухи и эпидемического паротита – в 12 мес. и 6 лет.

Помимо плановой профилактики вакцина против ветряной оспы может быть использована для экстренной профилактики в первые 96 часов (предпочтительно в первые 72 часа) после вероятного контакта с источником возбудителя. При проведении вакцинации не позднее 3-го дня после вероятного контакта с источником возбудителя удается предотвратить инфекцию не менее чем в 90% случаев (Инструкция по применению вакцины Окавакс, 2010; Инструкция по применению вакцины Варилрикс, 2011).

Широко обсуждается вопрос о влиянии вакцинации детей против ветряной оспы на возможность последующего развития опоясывающего лишая. В ряде клинических контролируемых исследований на группах от 1648 до 9454 здоровых детей, подростков и взрослых было показано, что частота заболевания опоясывающим лишаем среди вакцинированных лиц не превышала аналогичный показатель среди переболевших ветряной оспой (Guess H.A., 1986; White C.J., 1992).

Тем не менее, долгосрочный эффект влияния вакцинации против ветряной оспы на возможность последующего развития опоясывающего лишая остается недостаточно изученным.

Для борьбы с опоясывающим лишаем специально разработана вакцина против вируса Varicella zoster, которая в одной дозе содержит не менее БОЕ аттенуированного вируса, т.е. в 2-10 раз больше, чем в дозе вакцины против ветряной оспы (Tseng H.F. et al., 2011). Вакцина лицензирована для профилактики опоясывающего лишая у лиц старше 60 лет вне зависимости от того, перенесли они опоясывающий лишай или нет, и уже применяется в ряде стран мира (Moon M.A., 2011).

Согласно результатам клинических плацебо-контролируемых испытаний вакцины частота инцидентности опоясывающего лишая у привитых оказалась на 51% ниже по сравнению с группой плацебо (5, против 11,1 случаев на 1000 человек в год, соответственно; p0,001). Также в группе получивших вакцину частота развития постгерпетической невралгии и длительность сохранения невропатических болей были достоверно меньше, чем в группе плацебо (на 67% и на 3 дня, соответственно) (Barclay P. Et al., 2008).

При длительном проведении плановой вакцинопрофилактики ветряной оспы вероятность «подстегивающего» влияния контакта с больным ребенком на постинфекционный иммунитет к вирусу ветряной оспы у пожилых людей будет снижаться, что может привести к росту относительного риска развития опоясывающего лишая. Это предположение требует длительного многолетнего мониторинга последствий широкомасштабного применения вакцины против ветряной оспы.

Для снижения экономического ущерба, наносимого заболеваниями, вызванными вирусом Varicella zoster, необходимо изучить вопрос о целесообразности, эффективности и безопасности внедрения в практику отечественного здравоохранения вакцинации лиц пожилого возраста против опоясывающего лишая.

Показана высокая значимость ветряной оспы для здоровья населения Российской Федерации: удельный вес ветряной оспы в структуре инфекционной заболеваемости (без гриппа и ОРВИ) оставался стабильно высоким на протяжении 6 лет (2005-2010 гг.) и составлял от 23,3 до 30,5%.

Удельный вес ветряной оспы в структуре заболеваемости инфекциями с аэрозольным механизмом передачи возбудителя (без гриппа и ОРВИ) в году составил 88,8%.

Эпидемический процесс ветряной оспы в Российской Федерации в целом и в городе Москве, в частности, характеризуется неравномерностью территориального распределения заболеваемости, многолетней цикличностью с большим (продолжительностью 34 года) и малыми (2 — 6 лет) практически синхронными эпидемическими циклами. Выявлена тенденция увеличения продолжительности малых эпидемических циклов ветряной оспы с 2-4 до 5-6 лет.

Установлена прямая сильная корреляционная связь между показателем заболеваемости ветряной оспой и удельным весом городского населения в общей структуре населения федеральных округов Российской Федерации (r=0,7772; p0,05).

Эпидемический процесс ветряной оспы в г.Москве имеет выраженную зимне-весеннюю сезонность в годы подъема заболеваемости и осеннезимнюю — в межэпидемический период.

В возрастной структуре заболеваемости ветряной оспой преобладают дети в возрасте 3-6 лет. Выявлена тенденция «повзросления» ветряной оспы, которая проявляется увеличением удельного веса взрослых среди заболевших, регистрацией эпидемических вспышек ветряной оспы в коллективах взрослых лиц, а также наблюдаемым в отдельные годы ростом интенсивных показателей заболеваемости взрослого населения.

При изучении динамики вспышек ветряной оспы в детских коллективах установлены факты, свидетельствующие о наличии невыявленных источников возбудителя инфекции и возможности инаппарантного течения ветряной оспы у детей:

— 21 (16,7+3,32% из числа изученных) вспышка ветряной оспы начиналась с двух и более случаев заболевания, что явилось результатом одновременного заражения нескольких человек от невыявленного больного;

— в развитии 5 из 126 (4,0+1,75%) эпидемических вспышек отмечалось прерывание эпидемического распространения инфекции, превышающее максимальный инкубационный период (21 день);

— после длительного (более 21 дня) перерыва в коллективах (классах, группах) регистрировали одновременно несколько новых случаев заболевания.

Противоэпидемические мероприятия, проводимые в очагах ветряной оспы в детских дошкольных учреждениях, нуждаются в совершенствовании, так как не всегда предотвращают распространение инфекции. Основной мерой профилактики вторичных случаев заболевания в очаге должна стать иммунизация лиц, ранее не болевших ветряной оспой, из числа контактировавших с установленным источником возбудителя.

Экономический ущерб, наносимый заболеваниями, вызванными вирусом Varicella zoster, составляет ежегодно 15 648,8 млн. руб. При этом ущерб, наносимый ветряной оспой, ниже экономических потерь, обусловленных заболеваниями опоясывающим лишаем: 5 484,6 млн. руб.

против 10 164,2 млн. руб., соответственно.

Показана эффективность плановой вакцинопрофилактики ветряной оспы у детей на примере ряда стран. Наибольший эпидемиологический и иммунологический эффект наблюдался после двукратной иммунизации против этой инфекции в рамках календаря профилактических прививок.

10. На основе использования унифицированных принципов управления эпидемическим процессом с помощью вакцинопрофилактики показана целесообразность проведения вакцинации против ветряной оспы в рамках календаря профилактических прививок Российской Федерации в сроки и по схемам, аналогичным прививкам против кори, краснухи и эпидемического паротита.

Интенсивность и неуправляемый характер эпидемического процесса ветряной оспы, значительный экономический ущерб, наносимый заболеваниями, вызванными вирусом ветряной оспы, свидетельствуют о необходимости внедрения вакцинопрофилактики этой инфекции.

С учетом опыта сочетанной вакцинации против кори, краснухи и эпидемического паротита и перспективы использования тетравакцины против данных инфекций и ветряной оспы, а также для обеспечения высокого уровня охвата иммунизацией, прививки против ветряной оспы детям рекомендовано проводить в возрасте 12 мес. и 6 лет.

Целесообразно проводить плановую вакцинацию против ветряной оспы детям второго года жизни перед оформлением ребенка в детское дошкольное учреждение. Оптимальное время для проведения прививки – летние месяцы, а массовые кампании вакцинации для достижения наибольшего эффекта рекомендуется осуществлять в межэпидемический период.

Для купирования очагов ветряной оспы следует проводить вакцинацию восприимчивых лиц из числа контактировавших с источником возбудителя.

С целью выявления инаппарантных форм заболевания ветряной оспой необходимо применять лабораторные методы исследования (серологические методы, ПЦР-диагностика).

При оценке экономической целесообразности вакцинопрофилактики следует учитывать значительный экономический ущерб, наносимый заболеваниями не только ветряной оспой, но и опоясывающим лишаем.

Для снижения экономического ущерба, наносимого заболеваниями, вызванными вирусом Varicella zoster, необходимо изучить вопрос о целесообразности, эффективности и безопасности внедрения в практику отечественного здравоохранения вакцинации лиц пожилого возраста против опоясывающего лишая.

Воронин, Е.М. Современные особенности эпидемического процесса ветряной оспы / Е.М. Воронин, М.В. Ермоленко, А.М. Чернова, И.Н. Лыткина, И.В.

Михеева // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2010. — №6(55). — С. 17-23.

Воронин, Е.М. Оценка экономического ущерба, наносимого ветряной оспой в Российской Федерации / Е.М. Воронин, И.Л. Шаханина, И.В. Михеева, И.Н.

Лыткина, Н.Н. Филатов // Вопросы современной педиатрии. – 2011. — Т.10. — №5. – С. 14-19.

Воронин, Е.М. К вопросу об оценке экономического ущерба от заболеваний, вызываемых вирусом ветряной оспы / Е.М. Воронин, И.В. Михеева // Сб. научных статей МПФ ППО ММА им. И.М. Сеченова «Профилактическая медицина практическому здравоохранению». Вып.3 – М. : ФЦГЭ Роспотребнадзора, 2007. – С. 259-264.

Михеева, И.В. Основные закономерности эпидемического процесса ветряной оспы в г.Москве / И.В. Михеева, И.Н. Лыткина, Е.М. Воронин // Инфекционные болезни. – 2009. — Т.7. — Приложение 1. Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 30 марта – 1 апреля 2009 г.). – С.

Воронин, Е.М. Особенности периодичности эпидемического процесса ветряной оспы в мегаполисе / Е.М. Воронин, И.В. Михеева, И.Н. Лыткина // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2006. — №1(15) Приложение.

Михеева, И.В. Основные закономерности эпидемического процесса ветряной оспы в Москве / И.В. Михеева, И.Н. Лыткина, Е.М. Воронин // Вакцинация. — 2009.

Воронин, Е.М. Основные характеристики эпидемического процесса ветряной оспы в Москве / Е.М. Воронин, И.В. Михеева, И.Н. Лыткина // Сб. «Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов» Москва, 26 – 27 апреля 2007 г. – М. : Изд-во Санэпидмедиа, 2007. – С. 138-139.

Воронин, Е.М. Цикличность эпидемического процесса ветряной оспы в Москве / Е.М. Воронин, И.В. Михеева, И.Н. Лыткина // Сб. материалов конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья». Самара, 17- мая 2006 г. – Самара : Изд-во Самарского мед. ун-та, 2006. — С. 84-85.

Воронин, Е.М. Оценка экономического ущерба от заболеваний, вызванных вирусом ветряной оспы / Е.М. Воронин, И.Л. Шаханина, И.В. Михеева, И.Н.

Лыткина, Н.Н. Филатов // Инфекционные болезни. – 2011. — Т.9. — Приложение 1.

Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 28-30 марта 2011 г.). – С. 73.

10. Михеева, И.В. Заболеваемость ветряной оспой населения различных возрастных групп / И.В. Михеева, И.Н. Лыткина, Е.М. Воронин // Сб. тез. докладов научн. конф. «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» С-Пб, 14-15 ноября 2004 г. — С.-Пб. : Изд-во ВМА, 2004. — С. 55-56.

11. Ермоленко, М.В. Современные особенности эпидемиологии и подходы к профилактике ветряной оспы / М.В. Ермоленко, Е.М. Воронин, И.В. Михеева, И.Н.

Лыткина, Т.С. Салтыкова // Сб. «Мат-лы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе», посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины» Москва,13-14 октября 2011 г. – М. : Изд-во Первого МГМУ им.И.М. Сеченова, 2011. – С. 158-159.

12. Шаханина, И.Л. Экономический ущерб, наносимый заболеваниями опоясывающим лишаем и постгерпетической невралгией / И.Л. Шаханина, Е.М.

Воронин, И.В. Михеева, И.Н. Лыткина, Н.Н. Филатов // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. – 2011. — №3. – С. 24-31.

13. Михеева, И.В. Плановая вакцинопрофилактика ветряной оспы: тактика и перспективы / И.В. Михеева, Е.М. Воронин, М.В. Ермоленко, Т.С. Салтыкова // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. – 2011. — №2. – С.42-48.

«Эркенова Лариса Далхатовна ХАРАКТЕР МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ГИПОТИРЕОЗЕ И ЗАЩИТНОЕ ДЕЙСТВИЕ АНТИОКСИДАНТОВ 14.03.02 — патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов — 2013 1 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской. »

«КОЧЕНКОВА Ольга Владимировна ИЗМЕНЧИВОСТЬ ЗУБЧАТЫХ ШВОВ ЧЕРЕПА ЧЕЛОВЕКА 14.03.01 – анатомия человека Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель –. »

«Стрижова Татьяна Владимировна ПОВТОРНЫЕ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ: РОЛЬ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА (ПАТОГЕНЕЗ И ДИАГНОСТИКА) 14. 01. 01 — Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научный руководитель профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО РУДН. »

«УЛУПОВ Михаил Юрьевич ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.03 – болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2012 Работа выполнена на кафедре оториноларингологии с клиникой Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени. »

«УДК 616.62-006.6-036.87-084.276.4 Никушина Анна Алексеевна КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ BCG-ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПОВЕРХНОСТНЫМ PAKОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 14.00.40 – урология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2004 2 Работа выполнена в Научно-исследовательском институте урологии МЗ РФ доктор медицинских наук Научный руководитель : Камалов Армаис Альбертович доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты : Чепуров. »

«ДЕРИН Владимир Николаевич ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА АДАПТАЦИИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ К УСЛОВИЯМ ВОЕННО-ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В УЧЕБНОЙ БРИГАДЕ 14.02.01 – Гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения Российской. »

«УДК: 616.716.85-089: 615.462 Хрипунков Владимир Александрович Предортопедическая хирургическая подготовка у пациентов с новообразованиями альвеолярного гребня с применением силиконовой мембраны 14.00.21 – Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава Научный руководитель : доктор медицинских наук Щипский Александр. »

«Аксенов Андрей Анатольевич КЛИНИКО-ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ “ФИТОМИКС-40” В ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.00.40 — урология 14.00.36 — аллергология и иммунология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2004 2 Работа выполнена в Государственном учреждении Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук В.Б. Матвеев доктор. »

«ПАВЛОВА ТАТЬЯНА КИРИЛЛОВНА КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ 14.00.06 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Нижний Новгород -2006 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ (ректор — член-корр. РАМН, профессор В.В.Шкарин), кафедра госпитальной хирургии им. Б.А.Королева (зав. кафедрой профессор А.П. »

«Дишеков Мурат Русланович ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ИНТЕРВЕНЦИОННОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ТАХИ-БРАДИКАРДИИ 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель Ревишвили Амиран Шотаевич Член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Официальные оппоненты : Заместитель главного врача по. »

«БИРЮКОВА Елена Валерьевна Применение нейрофидбека у резистентных к психофармакотерапии больных с тревожными расстройствами 14.01.06 – психиатрия (медицинские наук и) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва — 2011 Работа выполнена в отделении терапии психических заболеваний Федерального государственного учреждения Московский научноисследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения и социального развития Российской. »

«Паршин Виктор Николаевич ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОБУЧЕНИИ СРЕДНИХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В ОБЛАСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ДЛЯ РАБОТЫ С НАСЕЛЕНИЕМ 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2008 год 2 Работа выполнена в ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный. »

«ФЕТИСОВА Светлана Валентиновна СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ 14.01.01- акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2014 Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель : доктор медицинских наук. »

«АНТИПОВ Виталий Александрович РАДИКАЛЬНАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ТРАХЕЛЭКТОМИЯ (ПОКАЗАНИЯ, МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ) 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор – академик РАМН, профессор В.И. Чиссов) Научный. »

«СЕМЕНОВА Наталия Владимировна СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (НА ПРИМЕРЕ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ) Специальности: 14.01.06 Психиатрия 14.02.03 Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2014 Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева Научные консультанты: доктор. »

«Озорнина Ольга Сергеевна ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ НА ОСНОВЕ КСЕНОКОЛЛАГЕНА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТИ (экспериментально – клиническое исследование) 14.03.03. – патологическая физиология 14.01.07. – глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 г. Работа выполнена на кафедре общей патологии и патологической физиологии Российского Университета Дружбы Народов и. »

«Харламова Наталья Анатольевна НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНУТРИУЧРЕЖДЕНЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫМИ РАЙОННЫМИ БОЛЬНИЦАМИ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург – 2010 2 Работа выполнена в учебном отделе ГБОУДПО Уральский научнопрактический центр медико-социальных и экономических проблем здравоохранения, г. Екатеринбург Научный руководитель : доктор. »

«Красильникова Богдана Борисовна Первичные лимфатические опухоли орбиты и придаточного аппарата глаза 14.00.29 – Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологическом научном центре РАМН. Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент Кравченко С.К. доктор медицинских наук, профессор Гришина Е.Е. Официальные. »

«АХМЕДОВА МАДИНА ДЖАЛАЛУТДИНОВНА КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ БРУЦЕЛЛЕЗОМ И СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ 14.00.10 – инфекционные болезни 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Дагестанская государственная медицинская. »

«ИВЖЕНКО Евгения Владимировна ФИЗИОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ, ФОРМИРУЮЩИХ ЗДОРОВЬЕ ВОСПИТАННИКОВ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ОПЕКИ 14.02.01 – Гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург — 2013 г. Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской. »

© 2013 www.diss.seluk.ru — «Бесплатная электронная библиотека — Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

источник