Меню Рубрики

Заболеваемость кожным лейшманиозом статистика

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

от 4 марта 2015 года N 01/2160-15-27

О ситуации по лейшманиозам в Российской Федерации

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека информирует, что на территории Российской Федерации ежегодно регистрируются завозные случаи висцерального и кожного лейшманиоза, которые по данным Всемирной организации здравоохранения отнесены к «забытым тропическим болезням».

По оценкам ВОЗ ежегодно в мире регистрируются от 700 тысяч до 1,3 миллиона новых случаев кожного лейшманиоза и 200-400 тысяч случаев висцерального лейшманиоза. В среднем от висцерального лейшманиоза в мире погибает до 30 тысяч человек и по показателям смертности висцеральный лейшманиоз уступает только малярии.

Висцеральный лейшманиоз является высокоэндемичным заболеванием в Индостане и Восточной Африке. Свыше 90% случаев висцерального лейшманиоза регистрируется в шести странах: Бангладеш, Бразилии, Индии, Судане, Эфиопии и Южном Судане.

Кожный лейшманиоз является самой распространенной формой лейшманиоза. По данным ВОЗ более двух третей случаев заболевания приходится на шесть стран: Алжир, Афганистан, Бразилию, Иран, Колумбию и Сирию.

При слизисто-кожном лейшманиозе (разновидность кожного лейшманиоза), сопровождающимся разрушением носовой перегородки, мягкого неба, хрящей глотки и гортани, в 90% случаев заражение происходит в Боливии, Бразилии и Перу.

В Российской Федерации регистрируются только завозные случаи лейшманиоза. Это связано с выездом в страны с теплым климатом — тропики, субтропики. Риск заражения лейшманиозом остается при посещении стран ближнего зарубежья: Азербайджана, Армении, Грузии, Кыргызстана, Таджикистана, Узбекистана в пик активности переносчиков возбудителя (май — сентябрь).

Всего за последние 4 года (с 2011 по 2014 годы) было зарегистрировано 23 случая лейшманиоза, в том числе 15 случаев кожного и 8 случаев висцерального лейшманиоза.

Висцеральный лейшманиоз зарегистрирован в 6 субъектах Российской Федерации: Республике Дагестан, Пермском и Красноярском краях, Самарской области, городах Москва и Санкт-Петербург.

Кожный лейшманиоз зарегистрирован в 8 субъектах Российской Федерации: Хабаровском крае, республиках: Крым и Татарстан, Волгоградской, Томской и Калужской областях, городах: Москва и Санкт-Петербург).

В структуре заболевших доля детей до 14 лет составила 44% (10 сл.). Максимальная заболеваемость лейшманиозом пришлась на детей в возрасте от 3 до 6 лет (6 случаев). Зарегистрирован завозной случай кожного лейшманиоза у ребенка 8 месяцев — жителя Ленинабадского района Таджикистана.

На долю городских жителей пришлось 91% (23 сл.) от числа заболевших. Удельный вес женщин составил 61% (15 случаев).

Анализ случаев лейшманиоза по месяцам года показывает, что лейшманиоз регистрируется в течение всего года, что связано с посещением россиянами эндемичных по лейшманиозу стран в течение всего года.

За четырехлетний период зарегистрирован завоз лейшманиоза из 11 стран: Азербайджана, Израиля, Индонезии, Ирана, Испании, Мексики, Сирии, Таджикистана, Туркменистана, Турции, Узбекистана.

Висцеральный лейшманиоз был завезен из трех стран: Мексики, Азербайджана, Ирана. Наибольшее число случаев висцерального лейшманиоза завезено из Азербайджана.

Максимальное число завозных случаев лейшманиоза зарегистрировано в г.Москве (5 сл.) и г.Санкт- Петербурге (6 сл.).

Все случаи лейшманиоза связаны с миграцией и передвижением людей, не имеющих иммунитета, в эндемичные территории, где сохраняется возможность передачи возбудителя лейшманиоза.

Завоз лейшманиоза происходит в большинстве случаев коренными жителями эндемичных стран, в том числе азербайджанцами (5 сл.), таджиками (5 сл.), узбеками (3 сл.), туркменами (1 сл.), а также российскими гражданами после туристических поездок (9 сл.).

Анализ случаев лейшманиоза показывает, что после возвращения из эндемичной территории клинические проявления наблюдались при кожном лейшманиозе спустя 1-4 месяца, при висцеральном лейшманиозе — спустя 2-6 месяцев.

При обращении за медицинской помощью имела место поздняя диагностика как висцерального, так и кожного лейшманиоза. Так, диагноз «Висцеральный лейшманиоз?» в первые три дня от момента обращения за медицинской помощью установлен только в одном случае (Республика Дагестан), в остальных случаях постановка диагноза варьировала от 12 дней до 4 месяцев от момента обращения за медицинской помощью. Больным были поставлены первично диагнозы «Анемия тяжелой степени?» «ОРВИ?», «Инфекционный мононуклеоз».

По данным ВОЗ проблема ассоциации висцерального лейшманиоза с ВИЧ-инфекцией в мире является актуальной. Наибольшее число случаев микст-инфекции висцерального лейшманиоза и ВИЧ-инфекции отмечается в странах Средиземноморья, в Южной Европе и в Северной Африке.

При ассоциации висцерального лейшманиоза с ВИЧ-инфекцией резко возрастает интенсивность инвазии и лейшмании в большом количестве появляются в крови.

В Российской Федерации одной из ведущих причин заражения ВИЧ-инфекцией является внутривенное введение наркотиков, в связи с этим остается угроза парентерального пути заражения лейшманиозом наркоманов (лейкоциты с амстиготами паразита попадают в кровь).

У ВИЧ-инфицированных даже слабовирулентные штаммы лейшмании могут вызвать поражение внутренних органов. Лейшманиоз у них развивается в результате как недавнего заражения, так и реактивации латентной инфекции.

В 2013 году в Санкт-Петербурге зарегистрирован случай висцерального лейшманиоза у больного с ВИЧ-инфекцией.

По социальному статусу 91% (21 сл.) заболеваний приходится на долю безработных, студентов и детей. Установлено, что недостаточное потребление продуктов с высоким содержанием протеинов, железа, витамина А и цинка повышает риск развития тяжелой формой висцерального лейшманиоза (кала-азар) после инфицирования.

Анализ карт эпидемиологического расследования случаев лейшманиоза свидетельствует о низком качестве проводимых эпидемиологических расследований, противоэпидемических и профилактических мероприятий в городе Москве. Составление карт эпидемиологического расследования проводится крайне небрежно с многочисленными ошибками, неточностями, противоречиями. В большинстве представленных карт произвольно исключена строка, свидетельствующая о проведении эпидемиологическом расследовании. В результате эпидемиологическое расследование сводится к заполнению паспортных данных. Кроме того, экстренная сигнализация о случаях лейшманиоза не отработана. Так, больному К., диагноз выставлен в январе и только через 10 месяцев поступило экстренное извещение, в другом случае экстренная сигнализация на больного с лейшманиозом поступила через 11 дней. Во всех представленных картах отсутствуют сведения и наблюдения за лицами, которые могли находиться в тех же условиях и также подвергнуться риску заражения. В картах указано, что диагноз «лейшманиоз» без вопроса поставлен пациенту в первый день обращения за медицинской помощью. Так, в одном из случаев больной был обследован на лейшманиоз только через 18 дней. Описание клинической картины ограничиваются одним термином «язва на коже». Кроме того, не указаны условия, которые способствовали заражению лейшманиозом, отсутствует эпидемиологическая диагностика, а также должности специалистов, которые проводили расследования.

В целях улучшения профилактических, противоэпидемических мероприятий по лейшманиозу предлагаю:

1. Руководителям управлений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по субъектам Российской Федерации совместно с руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, главным врачам ФБУЗ центров гигиены и эпидемиологии в субъектах Российской Федерации:

1.1. Обеспечить применение эффективных методов диагностики, регламентированных МУК 4.2.3145-13 «Паразитологические методы диагностики гельминтозов» для выявления возбудителей лейшманиозов.

1.2. Организовать обучение и регулярную подготовку специалистов медицинских организаций по клинике, диагностике, лечению и профилактике лейшманиозов.

1.3. Усилить разъяснительную работу с населением о профилактике лейшманиозов среди лиц, выезжающие в эндемичные страны с использованием всех каналов СМИ, интернет-ресурсов, печатных и других изданий.

2. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации:

2.1. Обеспечить контроль за полнотой проведения эпидемиологического расследования случаев лейшманиоза.

2.2. Обеспечить качественное заполнение карт эпидемиологического расследования случаев паразитарного заболевания в соответствии с методическими указаниями 3.2.2601-10 «Профилактика описторхоза» (приложение 1).

2.3. Направлять в Роспотребнадзор карты эпидемиологического расследования на каждый случай лейшманиоза.

3. Руководителю Управления Роспотребнадзора по городу Москве принять меры по улучшению заполнения карт эпидемиологического расследования и доложить в Роспотребнадзор о принятых мерах к 01.04.2015.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Лейшманиозы – протозойные трансмиссивные заболевания, характеризующиеся преимущественным поражением внутренних органов (висцеральные лейшманиозы) или кожи (кожные лейшманиозы) с развитием лихорадки, спленомегалии и анемии [1].

Коды МКБ-10:
В55 Лейшманиоз
В55.0 Висцеральный лейшманиоз
В55.1 Кожный лейшманиоз
В55.2 Кожно-слизистый лейшманиоз
В55.9 Лейшманиоз неуточненный

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, дерматовенерологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые, беременные.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Клинические формы [2]:
· висцеральный лейшманиоз Старого Света;
· кожный лейшманиоз Старого Света;
· мукозный лейшманиоз Старого Света;
· диффузный кожный лейшманиоз Старого Света;
· висцеральный лейшманиоз Нового Света;
· кожный лейшманиоз Нового Света;
· кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света;
· диффузный кожный лейшманиоз Нового Света;
· диссеминированный кожный лейшманиоз;
· посткалаазарный кожный лейшманиоз.

В соответствии с особенностями клиники, этиологии и эпидемиологии [1]:

I. Висцеральный лейшманиоз (кала-азар).
Зоонозные:
· средиземноморско-среднеазиатский (детский кала-азар);
· восточноафриканский (лихорадка дум-дум);
· кожно-слизистый лейшманиоз (лейшманиоз Нового Света, носоглоточный лейшманиоз).
Антропонозный (индийский кала-азар).

II. Кожный лейшманиоз:
Зоонозный (сельский тип болезни Боровского, пендинская язва).
Антропонозный (городской тип болезни Боровского, ашхабадская язва, багдадский фурункул).
Кожный и кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света (эспундия, болезнь Бреды).
Эфиопский кожный лейшманиоз.

По течению:
· острая форма;
· подострая форма;
· хроническая форма.

Классификация случаев заболеваний по операционному определению ВОЗ [2]:

Случай висцерального лейшманиоза – это человек, демонстрирующий клинические признаки (главным образом продолжительная нерегулярная лихорадка, спленомегалия и потеря веса тела), подтверждаемые данными серологических и/или паразитологических тестов.

Случай кожного лейшманиоза – это человек, у которого обнаруживаются клинические признаки (поражения кожи или слизистых оболочек) с паразитологическим подтверждением диагноза (положительный мазок или культура) и/или в случае только кожно-слизистого лейшманиоза с серологическим подтверждением диагноза.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Диагностические критерии

Висцеральный лейшманиоз:
· продолжительная перемежающаяся лихорадка;
· спленомегалия;
· потеря веса тела.

Кожный лейшманиоз:
· появление одного или большего числа поражений на открытых частях тела лицо, шея, руки и ноги – наиболее часто поражаемые участки;
· в месте инокуляции появляется узелок, который увеличивается и преобразовывается в хроническую незаживающую язву;
· язва на этой стадии остается в течение различных промежутков времени, прежде чем наступает исцеление;
· оставляет вдавленный рубец.

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз

Начальный период:
· постепенное развитие слабости;
· снижение аппетита;
· адинамия;
· незначительное повышение температуры тела.
Период разгара:
· подъём температуры тела до 39-40 °С;
· лихорадка принимает волнообразный или неправильный характер, длится от нескольких дней до нескольких месяцев со сменой эпизодов высокой температуры и ремиссий;
· прогрессивное ухудшение состояния больных по мере течения заболевания;
· похудание (вплоть до кахексии);
· проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из носа, ЖКТ;
· возможны диарея, нарушения менструального цикла, импотенция.
Терминальный период:
· кахексия;
· падение мышечного тонуса;
· истончение кожи;
· безбелковые отёки.
Анамнез:
· постепенное начало болезни;
· факт пребывания больного в эндемических очагах лейшманиоза в сроки, укладывающиеся в инкубационный период.

Физикальное обследование

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз:
· бледность кожных покровов;
· полилимфаденопатия (периферических, перибронхиальных, мезентериальных и других лимфатических узлов);
· увеличение и уплотнение печени и в большей степени селезёнки, безболезненные при пальпации;
· портальная гипертензия с отёками и асцитом;
· сердце несколько смещается вправо, тоны его становятся глухими;
· тахикардия;
· артериальная гипотензия;
· признаки сердечной недостаточности.

Кожный зоонозный лейшманиоз:
· первичная лейшманиома в месте входных ворот (гладкая папула розового цвета диаметром 2-3 мм);
· быстрое увеличение размеров бугорка (напоминает фурункул, но безболезненный или слабо болезненный при пальпации);
· некроз в центре лейшманиомы через 1-2 недель.
· образование болезненной язвы до 1-1,5 см в диаметре, с подрытыми краями, мощным ободком инфильтрата и обильным серозно-гнойным или сукровичным экссудатом;
· мелкие вторичные бугорки вокруг язвы («бугорки обсеменения»), при слиянии образующие язвенные поля;
· безболезненные лимфангиты и лимфадениты;
· эпителизация и рубцевание язв через 2-6 мес.;
· общая длительность заболевания 6-7 мес.

Стандартное определение случая висцерального лейшманиоза [3]

Предположительный случай тяжелое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией и проявляющееся следующими клиническими признаками:
· увеличение селезенки (большая, плотная, безболезненная);
· увеличение печени, фиброз печени;
· увеличение периферических лимфоузлов;
· анемия, гранулоцитопения;
· абсцессы и язвы внутренних органов, полости рта и кишечника;
· кахексия.
Вероятный случай – соответствие предположительному случаю и наличие эпидемиологических предпосылок: проживание или пребывание в стране, неблагополучной по висцеральному лейшманиозу в течение 1-12 месяцев до заболевания, наличие укусов москитов.

Подтвержденный случай – заболевание, соответствующее предположительному и/или вероятному случаю и, по крайней мере, одно из следующего:
· положительная микроскопия костного мозга;
· положительная реакция иммунофлуоресценции;
· положительный иммуноферментный анализ;
· положительная полимеразная цепная реакция.

Лабораторные исследования [1]:

В гемограмме:
· признаки гипохромной анемии;
· лейкопения;
· нейтропения;
· относительный лимфоцитоз;
· анэозинофилия;
· тромбоцитопения;
· значительное повышение СОЭ;
· пойкилоцитоз;
· анизоцитоз;
· анизохромия;
· возможен агранулоцитоз;
· гипергаммаглобулинемия.

Положительные паразитологические показатели:
· окрашенные мазки из костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов, крови или культуры организма, полученной из биопсийного или аспирационного материала.

Положительные серологические тесты (РНИФ, ИФА, прямая реакция агглютинации):
· положительная ПЦР.

Инструментальные исследования:
·ЭКГ (по показаниям);
·рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
·УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).

Диагностический алгоритм

Алгоритм диагностики висцерального лейшманиоза


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Диагностические критерии на стационарном уровне [1,2]

Висцеральный лейшманиоз:
· продолжительная перемежающаяся лихорадка;
· спленомегалия;
· потеря веса тела.

Кожный лейшманиоз:
· появление одного или большего числа поражений на открытых частях тела;
· лицо, шея, руки и ноги – наиболее часто поражаемые участки;
· в месте инокуляции появляется узелок, который увеличивается и преобразовывается в хроническую незаживающую язву;
· язва на этой стадии остается в течение различных промежутков времени, прежде чем наступает исцеление;
· оставляет вдавленный рубец.

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз:

Начальный период
· постепенное развитие слабости;
· снижение аппетита;
· адинамия;
· незначительное повышение температуры тела.

Период разгара
· подъём температуры тела до 39-40 °С;
· лихорадка принимает волнообразный или неправильный характер, длится от нескольких дней до нескольких месяцев со сменой эпизодов высокой температуры и ремиссий;
· прогрессивное ухудшение состояния больных по мере течения заболевания;
· похудание (вплоть до кахексии);
· проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из носа, ЖКТ;
· возможны диарея, нарушения менструального цикла, импотенция.

Терминальный период
· кахексия;
· падение мышечного тонуса;
· истончение кожи;
· безбелковые отёки.

Анамнез:
· постепенное начало болезни;
· факт пребывания больного в эндемических очагах лейшманиоза в сроки, укладывающиеся в инкубационный период.

Физикальное обследование

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз:
· бледность кожных покровов;
· полилимфаденопатия (периферических, перибронхиальных, мезентериальных и других лимфатических узлов);
· увеличение и уплотнение печени и в большей степени селезёнки, безболезненные при пальпации;
· портальная гипертензия с отёками и асцитом;
· сердце несколько смещается вправо, тоны его становятся глухими;
· тахикардия;
· артериальная гипотензия;
· признаки сердечной недостаточности.

Кожный зоонозный лейшманиоз:
· первичная лейшманиома в месте входных ворот (гладкая папула розового цвета диаметром 2-3 мм);
· быстрое увеличение размеров бугорка (напоминает фурункул, но безболезненный или слабо болезненный при пальпации);
· некроз в центре лейшманиомы через 1-2 недель;
· образование болезненной язвы до 1-1,5 см в диаметре, с подрытыми краями, мощным ободком инфильтрата и обильным серозно-гнойным или сукровичным экссудатом;
· мелкие вторичные бугорки вокруг язвы («бугорки обсеменения»), при слиянии образующие язвенные поля;
· безболезненные лимфангиты и лимфадениты;
· эпителизация и рубцевание язв через 2-6 месяц;
· общая длительность заболевания 6-7 месяц.

Читайте также:  Переносчики возбудителя дерматотропного лейшманиоза

Стандартное определение случая висцерального лейшманиоза [3]

Предположительный случай тяжелое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией и проявляющееся следующими клиническими признаками:
· увеличение селезенки (большая, плотная, безболезненная);
· увеличение печени, фиброз печени;
· увеличение периферических лимфоузлов;
· анемия, гранулоцитопения;
· абсцессы и язвы внутренних органов, полости рта и кишечника;
· кахексия.

Вероятный случай — соответствие предположительному случаю и наличие эпидемиологических предпосылок: проживание или пребывание в стране, неблагополучной по висцеральному лейшманиозу в течение 1-12 месяцев до заболевания, наличие укусов москитов.

Подтвержденный случай — заболевание, соответствующее предположительному и/или вероятному случаю и, по крайней мере, одно из следующего:
· положительная микроскопия костного мозга;
· положительная реакция иммунофлуоресценции;
· положительный иммуноферментный анализ;
· положительная полимеразная цепная реакция.

Лабораторные исследования [1]:
В гемограмме:
· признаки гипохромной анемии;
· лейкопения;
· нейтропения;
· относительный лимфоцитоз;
· анэозинофилия;
· тромбоцитопения;
· значительное повышение СОЭ;
· пойкилоцитоз;
· анизоцитоз;
· анизохромия;
· возможен агранулоцитоз;
· гипергаммаглобулинемия.

Положительные паразитологические показатели:
· окрашенные мазки из костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов, крови или культуры организма, полученной из биопсийного или аспирационного материала.
Положительные серологические тесты (РНИФ, ИФА, прямая реакция агглютинации):
· положительная ПЦР.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ (по показаниям);
· рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
· УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).

Диагностический алгоритм

Алгоритм диагностики висцерального лейшманиоза



Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· паразитологическое исследование мазков из костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов, крови или культуры, полученной из биопсийного или аспирационного материала;
· серологические методы исследования: РНГА, ИФА, РИФ крови со специфическими антигенными диагностикумами;
· ПЦР.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· биохимический анализ крови – белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, электролиты в плазме крови (Na, K, Cl);
· кал на копрологию.


Таблица 2. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся длительной лихорадкой и спленомегалией

Показатель Тифопаратифозные заболевания Висцеральный Лейшманиоз Милиарный туберкулез Лимфогранулематоз
Тип лихорадки В зависимости от стадии – интермиттирующая или постоянная Волнообразная или неправильного характера Ремиттирую щая Волнообразная
(Пеля-Эбштейна)
Начало Острое Постепенное Постепенное Постепенное
Селезенка Плотная, болезненная Плотная, безболезненная Плотная Плотная
Потрясающие ознобы Редко Не характерны редко Не характерны
СОЭ Увеличение с 3-й недели Значительно увеличена Умеренно увеличена Ускорена
Лейкоциты Лейкопения Лейкопения Норма Норма
Лимфоциты Норма или лимфоцитоз Относительный лимфоцитоз Выраженная лимфопения Умеренная лимфопения
Токсическая зернистость нейтрофилов Появляется позже Нейтропения Нет Нет
Эозинофилы Эозинопения Анэозинофилия Эозинопения Эозинофилия

Таблица 3. Дифференциальный диагноз кожного лейшманиоза

Характеристика инфекции Тип инфекции
Городской кожный лейшманиоз Сельский кожный лейшманиоз
Синонимы
Антропонозный ашхабадская язва, годовик, поздно изъязвляющаяся форма («сухая») Зоонозный
пендинская язва, мургабаская язва, остронекротизирующаяся форма, пустынный тип («мокрая»)
Инкубационный период Длительный: 2-3-6 месяцев, нередко 1-2 года и более Короткий: обычно 1-2-4 недели, иногда до 3 месяцев
Начальные явления Небольшая папула-бугорок телесного или бурого цвета Значительный островоспалительный, часто фурункулоподобный инфильтрат
Развитие процесса Медленное Быстрое
Время наступления изъязвления Через 3-6 месяцев и более Через 1-2-3 недели
Лимфангоиты Редки Часты
Бугорки обсеменения Относительно редки
Локализация На лице чаще, чем на нижних конечностях На нижних конечностях чаще, чем на лице
Длительность процесса до эпителизации Год и больше 2-3 месяцев
Сезонность 2-6 месяцев Первичные заболевания приходятся на летне-осенние месяцы (июнь-октябрь)
Эпидемиологические вспышки Наблюдается редко Развиваются часто

Таблица 4. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся язвенной экзантемой [4]

источник

Кожный лейшманиоз – это инфекционная болезнь, вызываемая простейшими и сопровождающаяся поражением кожных покровов, реже слизистых оболочек. Характерным признаком являются язвы на месте внедрения возбудителя. Температурная реакция организма варьируется в широких пределах, другие признаки заболевания выявляются очень редко. Диагностика базируется на обнаружении возбудителя и антител к нему. Лечение проводится с помощью этиотропных препаратов и симптоматических мероприятий. В некоторых случаях необходимо хирургическое вмешательство, криодеструкция или лазеротерапия.

Кожный лейшманиоз (болезнь Боровского) представляет собой инфекцию, передающуюся преимущественно трансмиссивным путем. Эта болезнь известна с древности, впервые была описана английским врачом Пококом в 1745 году. Более полную клиническую характеристику нозологии дал русский хирург Боровский в 1898 году. Сам возбудитель – лейшмания – обязан своим названием английскому патологу Лейшману, который в 1903 году описал этого простейшего практически параллельно с итальянским исследователем Донованом. Патология распространена в тропических странах, сезонность связана с активностью переносчиков – с мая по ноябрь.

Возбудитель инфекции – паразит Leishmania, относящийся к простейшим. Самыми распространенными видами являются L. tropica, L. major, L. aethiopica, L. infantum, L. mexicana, L. amazonensis, L. braziliensis. Резервуарами паразитов в природе служат москиты, енотовидные собаки, ленивцы, грызуны, лисы и дикобразы. Основным способом заражения является трансмиссивный путь, реализуемый с помощью переносчиков – москитов, реже песчаных мух.

Микроорганизм нуждается в смене двух хозяев для размножения, при этом безжгутиковая фаза развития проходит в организме людей либо животных, а жгутиковая – в пищеварительном тракте самки москита. При укусе переносчик срыгивает в ранку лейшманий, которые внедряются в толщу кожи. Другие пути инфицирования (вертикальный, при гемотрансфузиях и оперативных вмешательствах) встречаются редко. Группами риска по кожному лейшманиозу являются дети, сельские жители, путешественники, ВИЧ-инфицированные лица и онкологические больные. Чаще всего заболевают молодые мужчины и пожилые женщины.

После проникновения в толщу дермы лейшмании поглощаются макрофагами, внутри которых могут размножаться. Для контроля репликации возбудителя в организме CD8 + Т-лимфоциты в большом количестве продуцируют фактор некроза опухоли и интерферон гамма, с помощью которых пораженные клетки кожи и макрофаги начинают индуцировать производство собственных микробицидных эффекторов, способных уничтожать лейшманий. CD8 + -лимфоциты играют значительную роль в патогенезе болезни – они активно уничтожают пораженные клетки, но не действуют на самих внутриклеточных паразитов.

Роль В-лимфоцитов изучается; ряд исследований показали возможность длительной персистенции заболевания из-за стимуляции В-лимфоцитами CD4 + -клеток и возникновения избыточной продукции как провоспалительных, так и регуляторных цитокинов. При гистологическом исследовании обнаруживаются воспалительные инфильтраты переменной интенсивности с диффузным или очаговым распределением, характеризующиеся преобладанием лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток с зонами спонгиоза, паракератоза и псевдоэпителиоматозной гиперплазии. В области поражения определяются язвы, очаговая зона некроза и хорошо организованные гранулемы.

Кожный лейшманиоз может быть распространенным (диффузным) либо локализованным. Реже встречается кожно-слизистая форма болезни (эспундия), при которой происходит поражение слизистых оболочек рта и носоглотки. В отдельных случаях в процесс вовлекаются дыхательные пути, в частности – гортань. При этом варианте течения возникает обезображивание и деформация лица, возможна гибель от дыхательной недостаточности. Сохраняется деление болезни на городской и сельский лейшманиоз – считается, что при первом типе течение язвенного процесса медленнее, чем при втором, а заражение происходит из-за больных собак и грызунов соответственно.

Инкубационный период городской формы патологии длится от 10 суток до года, чаще – 3-5 месяцев; для сельского варианта время инкубации может сокращаться до 1-8 недель. Начало болезни постепенное, с лихорадкой до 38°C. Острый дебют характерен для маленьких детей и ВИЧ-позитивных пациентов, часто приводит к кожно-висцеральному поражению и гибели. На месте укуса москита появляется бурого цвета бугорок, который постепенно вырастает до 2-х и более сантиметров, покрывается мелкими чешуйками (лейшманиома). Затем образование продолжает свой рост и через полгода изъязвляется с появлением характерного слизисто-гнойного отделяемого. Заживление язвы завершается образованием рубца.

Сельская форма болезни протекает гораздо быстрее и агрессивнее: лейшманиомы практически сразу переходят в язвенную стадию с формированием дочерних бугорков, через 2-4 месяца дно язвы начинает напоминать рыбью икру и центробежно заживать с появлением рубцового дефекта. Лимфатические сосуды воспаляются, пальпируются в виде твердых узлов-бусин, часть из которых вскрывается. После перенесенного городского кожного варианта в редких случаях отмечается хроническое течение процесса с образованием небольших бугорков около рубца, которые не изъязвляются и могут персистировать всю жизнь человека.

Наиболее частыми осложнениями несвоевременно диагностированного кожного лейшманиоза являются участки гиперпигментации и рубцы на месте лейшманиом. Помимо косметического дефекта рубцовые изменения могут приводить к инвалидности (особенно при расположении на слизистых). Реже встречаются кровотечения, вызванные расплавлением сосуда на дне язвы, и вторичные гнойные процессы. При длительном течении, обширном поражении, коморбидной патологии возможно формирование хронической венозной недостаточности, лимфостаза и рецидивирующей рожи. При вовлечении надгортанника может наблюдаться ложный круп.

Диагноз кожной формы лейшманиоза верифицируется инфекционистом, по показаниям назначаются консультации других специалистов. Обязательным является тщательный сбор эпидемиологического анамнеза на предмет пребывания в тропических зонах. В ходе диагностического поиска применяются следующие инструментальные и лабораторные методики:

  • Физикальное исследование. Поражение кожи при лейшманиозе визуализируется как язвенный дефект с приподнятыми краями, краевыми «карманами» и гнойно-серозным отделяемым. Дно образования может быть зернистым, форма – неправильная. Иногда видны дочерние папулы. Пальпируются воспаленные лимфатические сосуды в форме плотных узловатых тяжей. Регионарные лимфоузлы увеличиваются редко.
  • Лабораторные исследования. В общеклиническом анализе крови маркеры кожного лейшманиоза отсутствуют. При присоединении вторичной инфекции возможен лейкоцитоз, при переходе в висцеральную форму – анемия, тромбоцитопения. Биохимические показатели обычно находятся в пределах нормы. Изменения в общем анализе мочи нехарактерны.
  • Выявление инфекционных агентов. ПЦР-исследование отпечатков кожных язв и гистологических материалов папул позволяет обнаружить лейшманий. Для определения возбудителя проводится микроскопия, посев биологических препаратов, биопробы. ИФА крови свидетельствует о наличии антител к возбудителю. Внутрикожная проба Монтенегро является косвенным методом подтверждения диагноза, используется в период выздоровления.
  • Инструментальные методики. Рентгенография или КТ органов грудной клетки показана пациентам с подозрением на туберкулезное поражение. УЗИ лимфатических сосудов и узлов выполняется с целью дифференциальной диагностики, сонография мягких тканей рекомендована при выраженном отеке. УЗИ органов брюшной полости необходимо при подозрении на сочетание с висцеральной формой болезни.

Дифференциальную диагностику кожного лейшманиоза проводят с сибирской язвой, дермальной формой чумы, туберкулеза и туляремии. Эти заболевания имеют проявления в виде язвенных дефектов: болезненные (чума), с некротическими зонами (сибиреязвенные), шелушащимися краями (туляремия). Сифилитический шанкр обычно располагается на половых органах и слизистых, безболезненный, твердый. Псориатические бляшки представляют собой участки воспаленной кожи с серебристым шелушением. Системная красная волчанка классически манифестирует в виде макулопапулезной «бабочки» на лице, реже в виде красных дисков с шелушением.

Пациенты с кожными формами болезни не нуждаются в стационарном лечении. Постельный режим показан при выраженной лихорадке, болевом синдроме и гнойных осложнениях. Специальная диета не разработана, из-за возможных лекарственных побочных эффектов рекомендуется отказаться от приема алкоголя, наркотических средств и никотина, исключить на время лечения трудноперевариваемую пищу (жирное, жареное, маринады). Показана местная антисептическая обработка язв, полоскание рта и промывание носовых ходов при расположении очагов на слизистых, применение стерильных повязок с ежедневной сменой.

Специфическое антипротозойное лечение осуществляется с учетом вида возбудителя преимущественно препаратами пятивалентной сурьмы (натрия стибоглюконата). Возможно использование милтефозина, пентакарината, липосомального амфотерицина В. Системное применение этих средств сопряжено с риском развития побочных эффектов, поэтому в настоящее время ведется изучение местных медикаментов (кремы, мази) в качестве дополнения к основной терапии. Симптоматическое лечение подразумевает прием жаропонижающих, обезболивающих, дезинтоксикационных и других препаратов. При резистентности лейшманиоза проводится спленэктомия.

Местное лечение лейшманиозных кожных язв неразрывно связано с тепловым воздействием, поскольку возбудители крайне чувствительны к высоким температурам. Среди подобных методов терапии распространена радиочастотная, преимущество которой заключается в отсутствии повреждения здоровой кожи в процессе применения. Используется фотодинамическая и прямая электрическая терапия, инфракрасная стимуляция, лазеролечение. Существуют описания единичных случаев полного излечения от кожного лейшманиоза с помощью местных методик как монотерапии нозологии у ВИЧ-позитивных и иных иммуносупрессивных пациентов.

Прогноз при кожном лейшманиозе при отсутствии осложнений обычно благоприятный. До 85% случаев болезни заканчиваются выздоровлением; для заболевания характерно циклическое течение и естественная реконвалесценция. Летальных случаев лейшманиоза данного вида не зафиксировано. Среди ВИЧ-инфицированных и других лиц с иммунным дефицитом даже слабопатогенные штаммы лейшманий могут вызывать висцеральную патологию. Продолжительность неосложненного сельского типа лейшманиоза кожи составляет не более 3-6 месяцев, городского – до 2 лет. Лечение продолжается в течение 20-30 дней, допускается проведение терапии сроком до двух месяцев.

Специфическая профилактика показана всем выезжающим в эндемичные зоны, рекомендуется проводить вакцинацию в зимне-осенний сезон и не позднее 3-х месяцев до планируемой поездки. Главным средством неспецифической профилактики является борьба с переносчиками: осушение подвалов и овощехранилищ, инсектицидная обработка, использование репеллентов. Важна своевременная диагностика, изоляция и лечение больных, установка в палатах противомоскитных сеток. Рекомендуется плановая вакцинация домашних собак, борьба с городскими свалками, дератизация и отстрел больных диких животных.

источник

Секция: 4. Медицинские науки

XXV Студенческая международная заочная научно-практическая конференция «Молодежный научный форум: естественные и медицинские науки»

Что такое лейшманиоз? Какова угроза заражения кожным лейшманиозом на территории Российской Федерации? Представляют ли опасность для граждан России мигранты из Средней Азии и Ближнего Востока в отношении кожного лейшманиоза? Есть ли вероятность эпидемической вспышки в нашей стране?

Один из наиболее распространенных возбудителей кожного лейшманиоза является Leishmania tropica, известная как болезнь Боровского, а в СНГ — носит название «пендинская язва» и выступает в качестве антропозооноза. На коже образуются зудящие язвы. Городская форма имеет длительный, до полугода инкубационный период. Медленно растущий бугорок на коже начинает изъязвляться через 6 месяцев. Язва сухая, поражает, как правило, лицо. Рубцевание происходит в среднем через год. Сельская форма имеет инкубационный период от 2 недель до 3 месяцев. Заболевание начинается остро. Бугорок на коже быстро изъязвляется, мокнущие язвы бывают чаще всего на конечностях. Через 1—2 месяца зарубцовываются [1, с. 123].

Кожный лейшманиоз (КЛ) является наиболее распространенной формой лейшманиоза. По оценкам ВОЗ, в мире ежегодно происходит от 700 тыс. до 1,3 млн. новых случаев заболевания. В Афроевразии наиболее встречающийся тип заболевания — кожный лейшманиоз. Жителям Российской Федерации, особенно при высоких показателях эмиграции из вышеперечисленных стран, грозит рост распространения данного заболевания, так как подобные перемещения служат одним из факторов риска заболевания.

Кроме того в связи с обостряющимся экологическим положением в Российской Федерации, в частности природные катаклизмами, сменой климатических условий отдельных территорий повышается глобальное бремя данного заболевания. Так, скорость потепления в России за последнее десятилетие, по данным МЧС, возросла в несколько раз по сравнению с ХХ веком, что привело к значительному росту в России числа крупномасштабных природных изменений, распространению некоторых заболеваний.

  1. Эпидемиология лейшманиоза.

Кожный лейшманиоз (КЛ) является наиболее распространенной формой лейшманиоза. Лейшманиоз встречается в 88 странах Нового и Старого Мира, и среди них 72 две развивающиеся страны, а остальные относятся к отсталым. Около 95 % случаев заболевания КЛ происходит в Америке, в Средиземноморском бассейне, на Ближнем Востоке и в Средней Азии. Заболевание относят к забытым.

Афроевразия.

В Афроевразии самый распространенный тип заболевания — кожный лейшминиоз. Сельскохозяйственные проекты и ирригационные системы могут повысить распространенность одной формы кожного лейшманиоза, так как для работы в рамках этих проектов приезжают люди, не имеющие иммунитета к этой болезни [2].

Крупные вспышки болезни происходят в густонаселенных городах, особенно в военное время и при крупномасштабной миграции населения. Носителями паразита, вызывающего кожный лейшманиоз, являются, главным образом, люди или грызуны.

В Российской Федерации регистрируются только завозные случаи лейшманиоза. Это связано с выездом в страны с теплым климатом — тропики, субтропики. Граждане Российской Федерации могут заразиться лейшманиозами при посещении в пик активности данной патологии (май-сентябрь) стран ближнего зарубежья: Азербайджана, Южного Казахстана, Таджикистана, Узбекистана [4].

По оценке Шабановой И.Е., автора статьи «Лейшманиоз», вероятность завоза инфекции в наш регион достаточно велика, учитывая то, что лейшманиозы встречаются на путях наиболее активной торговой и туристической миграции населения [7].

Природно-климатические условия Кавказского региона благоприятны для обитания различных видов москитов: Кавказ расположен на юге умеренного и в субтропическом климатических поясах.

В Азербайджане, Армении, Грузии и на северном Кавказе Российской Федерации регистрировали случаи антропонозного кожного лейшманиоза. Эти данные относятся к 1934—1998 гг. Более поздних работ о распространении москитов в литературе не были найдены.

Азербайджан. В Азербайджане существовало несколько очагов АКЛ, где обнаруживается вид москитов Phlebotomus sergenti, в том числе интенсивный эндемичный очаг — город Гянджа (Кировобад).

Армения. Заболеваемость АКЛ носила спорадический характер. Территорию Армении заселяет вид P.Sergenti [5, с. 10].

Читайте также:  Переносчиками лейшманиоза являются москиты

Грузия. Очаги АКЛ находились в западной части Восточной Грузии от Тбилиси до Сурамского хребта, где за период с 1928 по 1976 гг. зарегистрирован 151 больной АКЛ [5, с. 10].

Северный Кавказ. С 1939 по 1957 гг. в больнице г.Махачкала находилось на лечении 32 больных АКЛ, из них 20 человек никогда не выезжали за пределы Дагестана, следовательно, есть основания считать эти случаи местными. С 1947 года заболеваемость имела тенденцию к росту. Крайней северной точкой распространения москитов на Северном Кавказе, по мнению П.Г. Сергиева, являлся г. Армавир, где был найден P. major.

В Дагестане было зарегистрировано 2 вида москитов: P.sergenti, P.major.

Позднее при обследовании населенных пунктов Ставропольского края были найдены P.sergenti и P.balcanicus.

В Моздоке (Северная Осетия) был отмечен P.sergenti.

В фауне Краснодарского края описано несколько видов москитов: P.sergenti, P.major [5, с. 10].

P.sergenti. Вид с обширным ареалом. Мезотермофил и мезогигрофил с широким экологическим диапазоном. Горный вид, и на равнинах попадается только в городах, где находит условия, сходные со складками. Основной переносчик АКЛ в Закавказье.

В настоящее время целый ряд природных и социальных факторов (возможность потепления климата, большая миграция населения в Северо-кавказском Федеральном округе РФ и др.) могут стать причиной заселения москитами новых территорий, климатически и экологически благоприятных для их обитания. Северный Кавказ в настоящее время остается наименее изученным в отношении распространения москитов [5, с. 10].

Известно, что даже после инсектицидных обработок какая-то часть популяции останется. А после стихийных и социальных бедствий вполне возможно быстрое и значительное увеличение численности москитов, как это было в Ашхабаде после землетрясения 1948 г. [6, с. 44].

  1. Профилактика заболевания.

Основные факторы риска.

Социально-экономические условия. Нищета повышает риск заболевания лейшманиозом. Плохие жилищные условия и домашние санитарные условия могут способствовать увеличению числа мест для размножения и пребывания москитов, а также расширению их доступа к людям.

Передвижение населения. Эпидемии обеих основных форм лейшманиоза часто связанны с миграцией и передвижением людей, не имеющих иммунитета, в районы, где сохраняются циклы передачи инфекции.

Изменения в окружающей среде, которые могут повлиять на заболеваемость лейшманиозом, включают урбанизацию, доместикацию цикла передачи инфекции и проникновение сельскохозяйственных ферм и поселений в лесные районы.

Изменение климата. Глобальное потепление, деградация почв, выпадения осадков и влажности может привести к установлению передачи паразита в районах, ранее не являющихся эндемичными по этой болезни.

Профилактика и борьба.

Для профилактики лейшманиоза и борьбы с ним необходимо проводить основные стратегии включают следующие:

  • Ранняя диагностика и эффективное ведение случаев заболевания.
  • Борьба с переносчиками
  • Эффективный эпиднадзор за болезнью
  • Борьба с животными-хозяевами
  • Социальная мобилизация и укрепление [2].
  1. Клиническая картина и патогенез кожного лейшманиозаСтарого Света.

Клинические проявления подробно рассмотрены в серии технических докладов ВОЗ 949. Клинические признаки кожного лейшманиоза, как правило, различаются по регионам и в пределах одних и тех же регионов, а также, возможно, генетически детерминированными реакциями пациентов.

«Классическое» поражение начинается с образования папулы или узелка в месте инокуляции; оно медленно растет, и окончательный размер достигается по меньшей мере через неделю. В центре образуется корка, которая может отпасть, обнажая язву диаметром до 5 см с приподнятыми краями и различной степенью отвердения вокруг, язва постепенно заживает в течение нескольких месяцев или нескольких лет, оставляя вдавленный рубец с измененной пигментацией. На краях поражения нередко образуются сателлитные узелки. Клиницистам следует знать, что возможны самые разнообразные клинические проявления болезни.

Кожный лейшманиоз, вызываемый L.tropica (ранее известный как антропонозный или городской антропонозный кожный лейшманиоз), характеризуется образованием бесцветных, часто множественных сухих изъязвлений кожи, которые обычно заживают спонтанно, в пределах примерно 1 года или иногда в течение более длительного времени; заживление нередко ведет к образованию обезображивающих рубцов. Инкубационный период обычно составляет 2—8 месяцев.

Лейшманиоз рецидивирующий, также известный как волчаночный или туберкулоидный — это хроническая форма антропонозного кожного лейшманиоза, которая может длиться в течение многих лет.

Кожный лейшманиоз, вызываемый L.major (ранее известный как зоонозный или сельский зоонозный кожный лейшманиоз), подобно другим формам кожного лейшманиоза, безболезненный, если поражения неосложненные. Поражения нередко сильно воспалены и изъязвлены и исцеляются в пределах 2—8 месяцев. Нередко они многочисленны, особенно у не обладающих иммунитетом иммигрантов, переходят в сливающиеся формы и подвергаются вторичному инфицированию. Такие поражения часто медленно заживают и могут оставлять большие обезображивающие или приводящие к нетрудоспособности шрамы. Инкубационный период нередко длится менее 4 месяцев [3].

  1. Диагностика лейшманиоза.

В диагностике кожного лейшманиоза существует сравнительно небольшое количество методов. В свою очередь, серологические тесты имеют ограниченную ценность. Диагноз кожного лейшманиоза подтверждают клинические проявления и результаты паразитологических тестов [9, с. 354].

Экспериментальные методы диагностики.

Конфокальная микроскопия кожного лейшманиоза in vivo.

Конфокальная микроскопия — это неинвазивный метод, который позволяет in vivo осмотр кожных покровов на клеточном уровне [8, с. 228 (2)].

  1. Лечение лейшманиоза.

Лечение лейшманиоза зависит от нескольких факторов, включая тип болезни, вид паразитов, географическое расположение [11].

Вакцины в настоящее время не существует. При этом лейшманиоз лечится и излечивается. Детальная информация о лечении разных форм болезни в зависимости от географического расположения доступна в серии технических докладов ВОЗ 949 о борьбе с лейшманиозом [2].

Описано много различных видов терапевтического вмешательства, включая местнодействующие, системные и нефармакологические средства лечения.

Варианты лечения кожного лейшманиоза Старого Света:

Локальное лечение с тщательным последующим наблюдением показано для пациентов, отвечающих следующим критериям: подтвержденная или имеющая веские основания для подозрения инфекция L. major; менее четырех поражений, требующих немедленного лечения; поражения диаметром 95 %.

Пятивалентной сурьмы соединения были оплотом противолейшманиальной терапии на протяжении полувека. Лечение кожного лейшманиоза системными препаратами сурьмы широко пропагандировалось в течение десятилетий, но данные исследований, публиковавшиеся с 1991 года, не была продемонстрирована их эффективность.

Редкие и сложные формы кожного лейшманиоза, например, рецидивирующий нет четких рекомендаций по лечению. В качестве первоначального лечения можно использовать соединения пятивалентной сурьмы в стандартной дозе [3].

Новые препараты и методы лечения.

Макроциклы в качестве способа лечения кожного лейшманиоза.

Макроциклы представляют собой биологически активные конформации, обладают селективностью к рецепторам, клеточной проницаемости и метаболической стабильности, поэтому более эффективны и нетоксичны в лечении [13, с. 7 (3)].

Наночастицы в качестве многофункционального средства для местного лечения кожного лейшманиоза.

Наночастицы выступают в качестве систем, обеспечивающих освобождение и усиливающих проникновение медикамента, могут благоприятствовать созданию резерва препарата в коже. Кроме того, некоторые НЧ обладают иммуномодулирующими свойствами и способностями заживлять раны, что имеет важное значение в случае лечения КЛ [12, с. 11 (4)].

  1. Резистентность лейшманиоза.

Разные пути лекарственной резистентности лейшмании: эволюция путем изменения гена, участка хромосомы и их количества, а не мутации в генах.

Два поразительных открытия были выявлены исследователями путем анализа генома паразитов лейшмании. Эти результаты раскрыли удивительный уровень вариабельности структуры генома.

Во-первых, они обнаружили, что ДНК-последовательность отдельных штаммов каждого вида популяций почти полностью идентична и лишь небольшое число генов может вызывать различные симптомы инфекции. Во-вторых, эволюционное развитие и успех паразита может быть обусловлен генетической аномалией, ведущей к множественным копиям хромосом и генов, известных как copy number variation.

В первом исследовании ученые работают над высококачественной расшифровкой генома L.donovani. По словам д-ра Мэтта Берриман из Sanger Institute и ведущего автора обоих исследований, данная работа показывает то, что эволюция этих организмов обусловлена не только точковыми мутациями, но и дупликациями генов и даже целых хромосом.

Второе исследование было посвящено выделению первичного генома L.mexicana и сравнению его с существующими справочными геномами разных видов лейшманий в спектре от кожного до висцерального. Обнаружено, что после сопоставления около 8,000 генов каждого вида лейшманий уникальными оказалось всего два гена.

По мнению Тима Даунинга, ведущего автора исследования из Института Sanger, эти результаты имеют важное значение для понимания паразитарной изменчивости обеспечения новую уровень контроля эволюции лекарственной резистентности этих паразитов.

Общая картина дает понятие о необычной генетической силе, обеспечивающей защищу паразитов в даже в резко меняющихся условиях, что лишает возможности их контролировать [9].

Хотелось бы заметить, что опасность появления очагов КЛ весьма вероятна, хотя и ограничена ареалом обитания переносчика (москита), природно-климатическими условиями. Это было отмечено и авторами статьи «Распространение и эпидемиологическое значение москитов (Diptera, Psichodidae, Phlebotominae) Кавказа» М.С. Баранец, Н.Н. Дарченкова и др. Необходимо дальнейшее изучение всех компонентов паразитарных систем лейшманиозов и москитных лихорадок, поскольку изменение ситуации может привести к эпидемическим последствиям [5, с. 10].

Отдельное внимание стоит уделить профилактике заболевания. Так, к примеру, эмиграция в Россию из стран Ближнего Востока и Средней Азии может стать причиной возрастания масштаба распространения кожного лейшманиоза. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, во избежание этого необходимо партнерство и сотрудничество с различными заинтересованными сторонами и создание программ по борьбе с другими трансмиссивными болезнями [2].

Также опасность КЛ отражает клиническая картина и патогенез. Во-первых, характеризуется длительным инкубационным периодом, что затрудняет преждевременную диагностику и использование превентивных мер. Во-вторых, формируется либо сухие медленно развивающиеся язвы, либо сочащиеся, но с большей скоростью заживления. В-третьих, рубцы после изъявлений могут лишать трудоспособности и приводить к обезображиванию. В-четвертых, порой в качестве осложнения течения болезни может выступать вторичное инфицирование.

В отношении диагностики существует два способа: предварительное выявление данных паразитарных заболевания на базе микробиологических методов и постановка диагноза на основе клинических проявлений. При этом первый способ еще недостаточно изучен, хотя и идут активные разработки [8, с. 228 (2); 11].

Лечение, по сведениям из серии технических докладов ВОЗ 949, также осуществляется двумя путями: локальная терапия и системное лечение, где первое напрямую зависит от своевременной диагностики, а второе — применение препаратов с содержанием сурьмы не имеет веских подтверждений в его эффективности [3]. При этом как варианты терапевтических вмешательств, так и препараты модернизируются [12, с. 11 (4); 13, с. 7 (3)].

Нельзя оставить без внимания лекарственную устойчивость данных микроорганизмов. В соответствии с последними исследованиями авторов статьи “Different paths to drug resistance in Leishmania: Evolution by changes in gene, region and chromosome number, not by mutation in genes”, было открыто, что эволюция простейшего обусловлена наличием у него полиплоидии, а симптомы различных типов лейшманиоза от кожного до висцерального зависят лишь от очень небольшого количества генов. В частности, при анализе 8 000 генов разных видов лейшманий только оказались отличными. Знание подобной резистентности позволяет осуществить более разумный мониторинг уровня заболеваемости [8].

Есть основания полагать все, что кожный лейшманиоз может превратиться в надвигающуюся проблему для жителей РФ, нельзя обходить данный вопрос стороной во избежание эпидемиологических последствий, о чем предупреждают М.С. Баранец, Н.Н. Дарченкова и соавторы [5, с. 10].

источник

Лейшманиоз у человека — это группа инфекционных протозойных заболеваний, передающихся трансмиссивным путем (через укусы некоторых видов инфицированных москитов), вызываемое простейшими микроорганизмами (Leishmania), характеризующихся поражением кожи/слизистых оболочек (кожный лейшманиоз) или внутренних органов (висцеральный лейшманиоз).

Лейшманиозы – это природно-очаговые заболевания, которые периодически встречаются в 75 странах мира, преимущественно с тропическим/субтропическим климатом, расположенных в Средиземноморье, Ближнем Востоке, во всех регионах Африки, Центральной/Южной Америке. Наибольшее число заболеваний приходится на Индию, Бразилию, Кению, Эфиопию, Южный Судан и Сомали. Ниже приведены фото лейшманиоза у человека (ВОЗ).

Ареал распространения лейшманиоза различных форм чётко определить достаточно сложно, поскольку на распространенность заболевания значительное влияние оказывают экологические и социальные факторы (вырубка лесов, строительство ирригационных систем, отсутствие ресурсов для анти-москитных и дератизационных мероприятий, низкий уровень жизни — плохие жилищные условия, недостаточное питание, миграционные процессы, слабая иммунная система), которые могут как способствовать снижению заболеваемости в некоторых высоко эндемичных очагах, так и повышать распространенность лейшманиозов в слабо эндемичных очагах.

Согласно данным ВОЗ лейшманиозом поражено около 50 млн. млн. человек и ежегодно регистрируется около 1 миллиона новых случаев инфицирования, а смертность варьирует в пределах 20-30 тыс./год. Около 1/3 населения Земли постоянно проживает на территориях эндемичных по лейшманиозам и находятся под высокой угрозой заражения. Эти показатели не полностью отражают реальную эпидемиологическую ситуацию, так как подавляющее число заболевших приходится на развивающиеся страны, где учет больных систематически не проводится. В РФ регистрируются преимущественно завозные случаи в единичных количествах.

Однако, в ряде стран СНГ (Азербайджане, Грузии, Южном Казахстане, Узбекистане, Туркменистане) выявляются спорадические случаи заболеваний лейшманиозом. Отягощающим фактором является тенденция к росту общего числа заболевших лейшманиозом и расширение ареала, в том числе и увеличение количества случаев микст-инфекций (ВИЧ + висцеральный лейшманиоз), а у местного населения эндемических районов — лейшманиоза с туберкулезом.

Возбудитель лейшманиоза в жгутиковой форме (промастиготы) проникает в кожу человека в момент укуса и кровососания некоторых видов москитов. Возбудитель быстро проникает в макрофаги, где промастиготы переходят безжгутиковую форму (амастиготы) и активно размножаются бинарным делением, разрывая в конечном итоге клетку и проникая в рядом находящиеся макрофаги. При этом, в области входных ворот (на месте укуса) формируется лейшманиозная гранулема (первичный эффект), состоящая из макрофагов и различных клеток (ретикулярных, гигантских, эпителиоидных). Вначале визуально она схожа с бугорком (гранулемой), окруженного ободком воспаленной кожи, размер которого быстро прогрессирует до 8-12 мм в диаметре. Одновременно увеличивается воспалительный отек кожи вокруг него, иногда достигающий значительных размеров. Дальнейший процесс определяется видовой формой возбудителя и состоянием клеточного иммунитета человека: при кожной форме заболевания гранулема переходит в язву, а при висцеральной — рассасывается.

При кожном лейшманиозе через 7-15 дней начинается некроз центральной части гранулемы с образованием язвенного дефекта диаметром 2-4 мм с обрывистыми краями. Дно язвы покрыто налетом желтовато-серого цвета с обильным серозно-гнойным отделяемым. Язва окружена инфильтратом, который постепенно распадается, увеличивая язвенный дефект до 5-6 см. Число язв не ограничено и соответствует числу укусов.

При кожной форме инфекционный очаг ограничивается толщей кожи с формированием лейшманиновой реакции замедленного типа, протекающей на фоне выраженной инфильтрации лимфоцитами и снижения числа паразитов. Болезнь часто заканчивается спонтанным излечением. Однако, при кожно-слизистом лейшманиозе после полного/частичного заживления язвенного дефекта могут возникать метастатические поражения кожи и слизистых оболочек, что связывают с развитием гиперчувствительности организма к антигенам лейшманий.

Нетипичный характер развития кожной формы заболевания характерен для кожного диффузного лейшманиоза, при котором поражение кожи приобретает прогрессирующее хроническое распространение, протекающее на фоне отрицательной лейшманиновой реакции, отсутствия инфильтрации лимфоцитами и снижения количества возбудителей.

При висцеральной форме возбудитель из первичного очага с током лимфы разносятся по всему организму, поражая регионарные лимфатические узлы, вдоль которых могут формироваться несколько последовательно расположенных специфических язв (лейшманиом). Происходит генерализация процесса: лейшмании, продолжая активно размножаться в клетках мононуклеарных фагоцитов, диссимилируют в печень, селезенку, костный мозг, лимфатические узлы кишечника и другие органы.

В результате развивающихся процессов дистрофии и некроза увеличиваются размеры паренхиматозных органов и нарушаются их функции. Особенно страдает функция селезенки, в которой образуются геморрагические инфаркты и анемические очаги, подавляется гемопоэз, быстро развивается анемия, осложняющаяся поражением костного мозга, в котором развиваются некротические/дегенеративные процессы. В печени нарастают процессы гиперплазии купферовых клеток и развивается интерглобулярный фиброз, что приводит к с атрофии гепатоцитов. Развивается гранулоцитопения, снижается выработка протромбина, что в сочетании с тромбоцитопенией вызывает кровотечения в слизистых оболочках.

В основе квалификации лейшманиоза лежат различные этиологические, эпидемиологические, патогенетические и клинические признаки, в соответствии с которыми выделяют несколько клинических форм заболевания:

  • Висцеральный с преимущественным поражением и вовлечением в процесс органов ретикуло-эндотелиальной системы (лимфатические узлы, костный мозг, селезенка, печень).
  • Кожный с развитием процесса в структурах кожи (синонимы — пендинская язва, болезнь Боровского, пендинка).
  • Кожно-слизистый (носоглоточный лейшманиоз) с поражение кожных покровов и слизистых оболочек, верхних дыхательных путей.

Висцеральный лейшманиоз в свою очередь подразделяется на несколько вариантов:

  • Антропоноз — кала-азар (индийский лейшманиоз), вызываемый L. Donovani.
  • Зооноз — средиземноморско-среднеазиатский лейшманиоз, вызываемый L. donovani infantum.
  • Зооантропоноз — восточноафриканский лейшманиоз, вызываемый L. donovani archibaldi.

Кожный/кожно-слизистый лейшманиозы также подразделяется на несколько типов:

  • Антропонозный кожный лейшманиоз (ашхабадская форма, городской тип болезни Боровского).
  • Зоонозный (сельский тип болезни Боровского, пендинская язва).
  • Кожный эфиопский лейшманиоз.

В зависимости от источника инфекции выделяют:

  • Антропонозные лейшманиозы, при которых источником заражения может быть только человек. При этом, от него могут заражаться москиты, которые в ряде случаев могут инфицировать различных животных, но животные источниками инфекции для москитов не являются. К таким возбудителям относятся Leishmania donovani и Leishmania tropica.
  • Зоонозные лейшманиозы — источником инфекции служат животные — грызуны, псовые (лисы, собаки, шакалы), дикобразы, ленивцы.
Читайте также:  Патогенная для человека форма лейшманиоза

Еще одним признаком разделения лейшманиозов является их географическое распространение, в соответствии с которым выделяют лейшманиозы:

  • Старого Света — Европы, Азии и Африки (лейшманиозы, перечисленные выше).
  • Лейшманиозы Нового Света (стран американского континента) — висцеральный американский лейшманиоз. Кожно-слизистые лейшманиозы различных биотопов: язва Чиклеро (мексиканский лейшманиоз), Ута (перуанский лейшманиоз), лесная фрамбезия (гвианский лейшманиоз), панамский лейшманиоз, венесуэльский лейшманиоз, кожно-слизистый лейшманиоз (эспундия), диффузный кожный лейшманиоз и другие.

Разделение по географическому признаку обусловлено видовой самостоятельностью лейшманий, при этом каждый из видов включает большое количество рас, отличающихся степенью патогенности, характером вызываемых заболеваний, географическим распространением, клинико-эпидемиологическим разнообразием болезни.

Лейшманиозы относятся к группе природно-очаговых заболеваний, существующих в различных биогеоценозах. Развитие заболеваний такого типа связанно с комплексом природных условий, а их поддержание обусловлено наличием трофических связей.

Циркуляция возбудителя в таких очагах не зависит от человека, осуществляется неопределенного длительный период времени без заноса его извне. Основными компонентами природного очага являются возбудитель заболевания, переносчики, восприимчивые к конкретному возбудителю организмы и условия среды. Ареал природных очагов лейшманиоза определяется ареалом обитания естественных хозяев возбудителя и ареалом распространения переносчика.

Выявлено почти 70 видов животных, в том числе человек, являющихся естественными резервуарами лейшманий. Наибольшую значимость имеют мелкие дикие/синантропные грызуны (песчанки, мыши, крысы, суслики, даманы), дикие и домашние хищные животные (собаки, лисы, шакалы), реже — обезьяны, сумчатые. У животных, больных лейшманиозом на теле присутствуют язвы, отмечается резкое истощение, сухость кожи.

Возбудители различных видов лейшманиоза относятся к роду Leishmania.

Жизненный цикл возбудителя развивается со сменой хозяев и включает 2 последовательные стадии: безжгутиковую (амастиготную стадию), протекающую в организме теплокровного животного/грызуна или человека и жгутиковую (промастиготную), протекающую в организме переносчика.

Путь передачи — трансмиссивный через укус москита (инокуляция). Специфическим переносчиком лейшманий в Старом Свете является москиты рода Phlebotomus и в Новом Свете — рода Lutzomyia. Москиты обитают в лесных массивах, заболоченной местности, сырых жилых и подвальных помещениях, на мусорных свалках. Распространение возбудителя происходит во время кровососания инфицированных млекопитающих при заглатывании самкой москита амастогиты. Далее в пищеварительном тракте москита происходит размножение паразитов, которые преобразуются в жгутиковую стадию (промастиготу) и их накопление в хоботке.

Заражение человека осуществляется во время укуса москитом, при котором самка, освобождая свой пищеварительный тракт, срыгивает в ранку укуса промастиготы. При попадании в организм позвоночных (человека, млекопитающих) промастиготы теряют жгутик, преобразуясь в асмастиготы и начинается процесс интенсивного размножения и активного паразитирования. Процесс выплода москитов происходит в норах грызунов, скоплениях гниющей растительности, термитниках, скальных расщелинах, гнёздах птиц, норах во влажном теплом микроклимате. Человек, при попадании в такой природный очаг имеет высокий риск заражения лейшманиозом.

В населенных пунктах москиты обитают в сырых жилых и подвальных помещениях, на мусорных свалках, а зараженность лейшманиозом домашних собак, являющихся естественным резервуаром лейшманиоза в местах компактного проживания людей, также формирует высокий риск заражения. Наибольшая активность насекомых характерна в период солнечного заката. Передача заболеваний от человека к человеку (кроме случаев индийского кала-азара), встречается чрезвычайно редко. Крайне редко передается инфекция во время инъекций, при переливаниях крови.

Схематически жизненный цикл возбудителя лейшманиоза приведен на рисунке:

Низкий уровень жизни (нищета), сопровождаемый плохими условиями проживания, антисанитарным состоянием прилегающих территорий (отсутствие системы канализации и утилизации отходов, скученные жилищные условия, привычка спать вне помещений) способствуют увеличению численности мест для пребывания/размножения москитов и расширению их доступа к людям.

Недостаточное потребление продуктов, содержащих животные протеины, микроэлементы (цинк, железо), витамина А ослабляет иммунитет и увеличивают риск развития лейшманиоза после инфицирования.

Эпидемические вспышки висцерального и кожного лейшманиоза во многом обусловлены миграцией и передвижением большого количества людей, не имеющих иммунитета, в места, эндемичные по лейшманиозу.

На уровень заболеваемости существенно влияют процессы урбанизации, связанные с обезлесением территорий и их освоением для проживания и ведения сельскохозяйственных работ.

Заболеваемость лейшманиозом тесно коррелирует с климатическими условиями, что обусловлено выпадением большого количества осадков и повышением влажности/температуры, благоприятно воздействующим на выживаемость и расширение ареала популяций естественных хозяев лейшманий и интенсивность выплода москитов.

Переносчиками висцерального лейшманиоза (кала-азар), являются инвазированные Leishmania donovani москиты рода Phlebotomus, заражающие человека через укус. Заражение от доноров с латентной инвазией при гемотрансфузиях (переливании инфицированной крови) и вертикальная передача возбудителя висцерального лейшманиоза встречается значительно реже. B эндемичных регионах висцеральный лейшманиоз часто возникает как оппортунистическая инфекция на фоне ВИЧ-инфицирования, а также у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию, поэтому такие лица относятся к особой группе риска. Заражение животных может происходить при поедании мяса зараженных (больных) животных. Болеют преимущественно дети 1-5 лет, а взрослые в основном представлены приезжими лицами из неэндемичных районов.

Заболеваемость может носить как спорадический характер, так и протекать в виде локальных эпидемических вспышек. Основной период заражения – лето, а пик заболеваемости приходится на осень того же года или весну следующего.

Общая характеристика кала-азара во всех районах мира аналогична, однако существуют местные особенности клинических проявлений и длительность периодов его эндемичности на различных территориях, что является основанием разделения висцерального лейшманиоза на несколько типов.

  • Африканский кала-азар встречается преимущественно в восточной части Африки. В других частях континента встречаются спорадические случаи. Болеют дети и лица молодого возраста (10-25 лет), чаще мужского пола. Заболевание устойчиво к препаратам сурьмы относительно других форм кала-азара на других территориях мира.
  • Индийский кала-азар. Отличительной особенностью является то, что при этой форме лейшманиоза единственным резервуаром возбудителя является человек, а переносчики — антропофильные виды москитов. По всем основным характеристикам (возрастному и половому распределению) сходен с африканским кала-азаром.
  • Средиземноморский висцеральный лейшманиоз, вызываемый L. Infantum/L. Chagasi распространен преимущественно в районах Средиземноморья, Латинской Америке, Китае, и на территории стран СНГ (Азербайджан, Казахстан, Грузия). Болеют дети и взрослые. Резервуаром возбудителя служат шакалы, лисицы, собаки, крысы.

Перекрестный иммунитет отсутствует, но формируется иммунитет против гомологичного штамма. Реинфекция аналогичным штаммом возможна в случаях выраженного иммунодефицита.

Кожный и кожно-слизистый лейшманиозы в Старом и Новом Свете вызываются целым рядом возбудителей. Для этих видов лейшманиозов характерно развитие единичных/множественных изъязвляющих поражений, локализующихся в местах укусов переносчика кожного лейшманиоза (москитов рода Phlebotomus). Для кожного лейшманиоза Старого Света более характерно спонтанное заживление изъязвлений, что значительно реже встречается в Новом Свете. Заживление язвенного дефекта происходит на протяжении 1-2 лет с остаточным явлением в виде депигментированного рубца.

  • Кожный лейшманиоз Старого Света (возбудитель L. Tropica) вызывает антропонозную (городскую, сухую) форму кожного лейшманиоза (восточная язва). Эндемическое заболевание встречается среди детей и лиц молодого возраста. Основным резервуаром возбудителя является человек, в качестве синантропного хозяина могут быть домашние собаки. Встречают преимущественно в городах и поселках на протяжении всего года. Заболеваемость носит спорадический характер, эпидемические вспышки чрезвычайно редкие. Распространен на территории Средиземноморья, в Индии, на Ближнем Востоке и юге СНГ.
  • Кожный лейшманиоз (возбудитель L. Major) вызывает зоонозную (сельскую, влажную острую,) форму заболевания, которая эндемична в странах Ближнего Востока (районах пустынь), Африке на юге СНГ. Резервуаром возбудителя являются грызуны.
  • Кожно-слизистый лейшманиоз является разновидностью кожного лейшманиоза Нового света. Ареал — леса Южной Америки, протекает с чрезвычайно обширным поражением кожных покровов и слизистых оболочек верхних дыхательных путей, часто с глубоким разрушением мягких тканей и хрящей.
    У лиц, после перенесенного кожного лейшманиоза формируется нестерильный пожизненный иммунитет ко всем формам этого заболевания.

Инкубационный период варьирует в широких пределах (от 2-3 недель до 3–6 месяцев и более). В местах укуса инфицированных москитов (места внедрения паразита) формируется первичный аффект, проявляющийся в виде гранулемы (папулы), покрытой иногда чешуйкой. Первичный эффект появляется задолго до манифестации общих проявлений заболевания. В течении висцерального лейшманиоза выделяют три периода:

  • Начальный, для которого характерны появление слабости, нарастающей адинамии, понижение аппетита, незначительная спленомегалия (увеличение селезенки).
  • Разгар болезни — начинается с появлением основного симптома – волнообразной лихорадки с подъемами температуры тела до 39–40°C, которая сменяется периодами ремиссии.
  • Продолжительность лихорадочных периодов варьирует от 4-6 дней до 3-4 месяцев, продолжительность ремиссий – от нескольких дней до 2 месяцев. К характерным признакам заболевания относятся увеличение и уплотнение печени и, особенно, селезенки, которая существенно увеличивается в размерах, может занимать значительную часть брюшной полости. Пальпаторно оба органа безболезненны и плотные. Для висцерального лейшманиоза средиземноморско-среднеазиатского типа характерно вовлечение в процесс лимфатических узлов различной локализации с развитием лимфаденита, бронхоаденита и мезаденита. Зачастую присоединяются пневмонии, вызванные вторичной бактериальной флорой. При неправильном лечении или его отсутствии состояние больных прогрессивно ухудшается — развивается анемия, течение которой усугубляемая поражением костного мозга. Возникает агранулоцитоз/гранулоцитопения, геморрагический синдром с периодическими кровоизлияниями в кожу, слизистые, сопровождаемый кровотечениями из органов ЖКТ и носа. Возможны инфаркты селезенки. Часто развивается диарея. На фоне гепатоспленомегалии и прогрессирующего фиброза печени развивается портальная гипертензия с появлением отеков и асцита. Артериальное давление понижено. Отмечается снижение половой активности у лиц мужского пола, а у женщин олиго/аменорея. В крови — снижение гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов и цветового показателя. Имеет место лейкопения, анэозинофилия, тромбоцитопения. Характерно резкое (до 90 мм/час) повышение СОЭ.
  • Терминальной период. Отмечается резкое снижение мышечного тонуса, истончение кожи и приобретение нею «фарфорового» вида с восковой окраской, развивается дефицит массы тела, вплоть до кахексии. Через брюшную стенку визуально проступают контуры увеличенной селезенки и печени.
    Висцеральный лейшманиоз средиземноморско-среднеазиатского типа может протекать в острой, подострой и хронической формах.
  • Острая форма, встречается редко, чаще встречается у детей младшего возраста, течение бурное и при несвоевременном обращении за помощью заканчивается летально.
  • Более часто встречается подострая форма: течение тяжело, продолжающееся 5–6 месяцев, с нарастанием симптомов и развитием осложнений. При отсутствии своевременного лечения отмечается высокая смертность.
  • Чаще всего больные переносят хроническую форму, которая является самой благоприятной, протекающая с длительными ремиссиями и при своевременном лечении заканчивается выздоровлением.

На современном этапе значительное число случаев лейшманиоза протекает в латентной или субклинической формах. При кала-азаре в Индии у небольшой прослойки больных (5-10 %) развивается кожный лейшманоид, появляющийся в виде пятнистых и узелковых высыпаний, которые появляются после успешного лечения через 1-2 года. В этих высыпаниях содержатся лейшмании, сохраняющиеся в них на протяжение нескольких лет.

У пациентов, имеющих сочетанную инфекцию (ВИЧ-инфицированные с висцеральным лейшманиозом) заболевание имеет более злокачественное течение с высокой резистентностью к традиционным противопаразитарным препаратам. Висцеральный лейшманиоз у ВИЧ-инфицированных больных часто протекает с обильными кожными высыпаниями и последующим изъязвлением этих элементов и резким увеличением интенсивности инвазии.

Инкубационный период составляет 1-6 недель, чаще 10-20 дней. В местах укуса инфицированных москитов формируется лейшманиома, число которых может достигать несколько десятков с локализацией на открытых участках кожи (лице, верхних/нижних конечностях). Они небольшого размера, неправильной формы, чаще с подрытыми, реже ровными краями. Язвы практически безболезненны, однако при присоединении вторичной бактериальной микрофлоры появляется болезненность с гнойно-некротическим отделяемым.

Для кожного лейшманиоза характерен регионарный лимфаденит с выраженным лимфангоитом. Через 2-4 месяца уменьшается инфильтрат, язвенный дефект очищается от гнойно-некротического налета и появляется свежие грануляции, постепенно заполняющие дно язвы, и начинается формирование рубцов, которые в дальнейшем атрофируются, но пигментация на коже остается на всю жизнь. При лимфадените нижних конечностях могут возникать отеки стоп и голеней вследствие нарастающего лимфостаза. Весь процесс от появления папулы до формирования рубца длится 2-6 месяцев.

Инкубационный период варьирует от 2-3 месяцев до 2 лет, реже до 4-5 лет. По истечении инкубационного периода в месте укуса инфицированных москитов появляются единичные, реже множественные малозаметные бугорки с гладкой, блестящей поверхностью диаметром до 3 мм, которые постепенно увеличиваются, достигая размеров 8-10 мм через 3-4 месяца, приобретая бурую окраску с синюшным оттенком. Постепенно на протяжении 5-6 месяцев бугорки могут рассосаться и исчезнуть практически бесследно, однако такое абортивное течение встречается редко.

Наиболее частым вариантом является появление незначительного кратера, покрытого чешуйками, которые превращаются позже в плотную корочку, отпадающую впоследствии с формированием неглубокой эрозии или кратерообразной язвы с мелкозернистым дном, покрытым гнойно-некрозным налетом. Через 3-5 месяцев (реже на протяжении 1-2 лет) язва постепенно рубцуется. У 10-12% больных, преимущественно с наличием иммунодефицита, после перенесенного заболевания развивается хронический туберкулоидный вялотекущий рецидивный кожный лейшманиоз, клиника которого аналогична туберкулезной волчанке, длительность течения которой может составлять 10-20 лет.

Диагноз «лейшманиоз» ставится на основании данных эпидемиологического анамнеза (нахождение, а районах эндемичных по лейшманиозу), жалоб пациента, физикальных проявлений и лабораторных данных.

  • Исследования крови: лейкопения, относительный лимфоцитоз анэозинофилия, нейтропения, гипергаммаглобулинемия, повышенное СОЭ, тромбоцитопения, агранулоцитоз, анизохромия, пойкилоцитоз.
  • Паразитологические исследования: выделение возбудителя (бакпосев на питательной среде NNN) из биопсийного материала лимфатических узлов, селезенки, печени костного мозга, крови при висцеральном лейшманиозе или в мазках из содержимого, отделяемого язвенных дефектов при кожной форме.
  • Серологические тесты (положительная ПЦР, прямая реакция агглютинации, ИФА). Инструментальные исследования назначаются по показаниям (ЭКГ, УЗИ брюшной полости, рентгенография).

Внутрикожная аллергологическая проба лейшманином (аллергеном из лейшманий), так называемый кожный тест Монтенегро используется преимущественно для ретроспективной диагностики, так как он всегда отрицателен в острой фазе. Позитивная проба появляется только в периоде реконвалесценции не ранее, чем через 6 месяцев после выздоровления. Он не является специфическим и большой диагностической ценности не представляет. Поэтому тест Монтенегро на лейшманиоз в Москве чаще практикуется при проведении эпидемиологических исследований.

Подтвержденным диагнозом может считаться случай при наличии:

  • Положительной микроскопии материала биопсии лимфатических узлов, селезенки, печени костного мозга, содержимого язвенных дефектов.
  • Положительного иммуноферментного анализа.
  • Положительной реакции иммунофлуоресценции/полимеразной цепной реакции.

Обязательным является проведение дифференциального диагноза с тифо-паратифозными заболеваниями, малярией, бруцеллезом, лейкозом, лимфогранулематозом. При обследовании больного особое внимание необходимо обратить на основные отличительные признаки: длительную лихорадку и ее характер, увеличение селезенки и печени, лимфаденопатию, похудание, анемию и специфическую картину крови.

Выбор препаратов и тактика лечения лейшманиозов зависит от ряда факторов: вида лейшманиоза, стадии и тяжести заболевания, присоединения вторичной микрофлоры, общего состояния больного, сопутствующих осложнений. Основой лечения лейшманиозов являются препараты, основным действующим веществом которых является пятивалентная сурьма. Ее действие базируется на угнетении энергетических процессов у безжгутиковой формы лейшманий за счет блокировки процесса гликолиза и нарушения процесса окисления жирных кислот в глизосомах, что препятствует восстановление АТФ.

Другой механизм действия обусловлен неспецифическим связыванием белков амастигот с сульфгидрильными группами, что приводит к угнетению процессов их размножения и развития. В отличие от ранее применявшихся трехвалентных препаратов сурьмы пятивалентные соединения обладают меньшей токсичностью, что позволяет использовать их в более высоких концентрациях. Препараты сурьмы назначаются преимущественно при висцеральном лейшманиозе, поскольку при кожной форме заболевания их эффективность значительно меньше.

При осложненных формах (присоединении/угрозе присоединения вторичной бактериальной инфекции) препараты сурьмы назначают совместно с антибиотиками групп Эритромицина, Тетрациклина, Мономицином и сульфаниламидными препаратами. Противопоказаниями для использования препаратами пятивалентной сурьмы являются беременность/лактация, аритмия, тяжелая печеночная и почечная недостаточность.

При недостаточной эффективности препаратов сурьмы, в частности, в регионах с высокой устойчивости к сурьме при кожной форме лейшманиоза широко используется как препарат первой линии препарат Амфотерицин. В ряде случаев эффективным средством является антибиотик-аминогликозид Паромомицин, который оказывает протозоацидное действие на простейшие, вызывая нарушение синтеза белка рибосомами. Может использоваться как для монотерапии, так в сочетании с препаратами сурьмы.

Модифицированным способом лечения висцерального лейшманиоза является вариант с включением иммунотропных лекарственных средств (Тактивин), воздействующих на Т-звено иммунной системы. Препараты этой группы повышают синтез интерферона, восстанавливают синтез факторов, нарушающих процессы миграции макрофагов, усиливают дифференцировку клеток Т-ряда. Также, эффективность противолейшманиозных препаратов усиливает одновременно назначаемый Интерферон гамма человеческий рекомбинантный.

источник