Меню Рубрики

Распространение лейшманиоза в мире

  • Существует 3 основных типа лейшманиоза — висцеральный (также известен как кала-азар и являющийся самой тяжелой формой болезни), кожный (наиболее распространенный) и слизисто-кожный.
  • Возбудителем лейшманиоза является простейший паразит Leishmania, который передается при укусе инфицированных москитов.
  • Болезнь поражает самых бедных людей планеты и связана с недостаточностью питания, перемещением населения, плохими жилищными условиями, слабой иммунной системой и отсутствием ресурсов.
  • Лейшманиоз связан с изменениями в окружающей среде, такими как обезлесение, строительно дамб и ирригационных систем и урбанизация.
  • По оценкам, ежегодно происходит 700 000–1 миллион новых случаев инфицирования и от 26 000 до 65 000 случаев смерти.
  • Лишь у небольшой доли людей, инфицированных паразитами Leishmania, в конечном итоге разовьется болезнь.

Возбудителем лейшманиоза является паразит протозоа, один из более чем 20 видов Leishmania. Установлено, что переносчиками паразита Leishmania являются более 90 видов москитов. Существует 3 основных типа этой болезни:

  • Висцеральный лейшманиоз (ВЛ, известный также как кала-азар) без лечения заканчивается смертельным исходом. Для него характерны нерегулярные приступы лихорадки, потеря веса, увеличение селезенки и печени и анемия. Большинство случаев происходит в Бразилии, Восточной Африке и Юго-Восточной Азии. По имеющимся оценкам, в мире ежегодно происходит от 50 000 до 90 000 новых случаев заболевания ВЛ, однако ВОЗ получает информацию лишь в отношении 25-45% случаев. В 2017 г. более 95% новых случаев заболевания, о которых была извещена ВОЗ, произошли в 10 странах: Бангладеш, Бразилии, Китае, Эфиопии, Индии, Кении, Непале, Сомали, Южном Судане и Судане.
  • Кожный лейшманиоз (КЛ) является наиболее распространенной формой лейшманиоза и вызывает повреждения кожи, главным образом язвы, на открытых участках тела, после которых на всю жизнь остаются шрамы, тяжелая инвалидность или стигма. Около 95% случаев заболевания КЛ происходит в странах Американского континента, в Средиземноморском бассейне, на Ближнем Востоке и в Средней Азии. В 2017 г. более 95% новых случаев заболевания КЛ произошли в 7 странах: Алжире, Афганистане, Бразилии, Ираке, Иране (Исламской Республике), Колумбии и Сирийской Арабской Республике. По оценкам, в мире ежегодно происходит от 600 000 до 1 миллиона новых случаев заболевания.
  • Слизисто-кожный лейшманиоз приводит к частичному или полному разрушению слизистых оболочек носа, рта и горла. Более 90% случаев заболевания слизисто-кожным лейшманиозом происходит в Многонациональном Государстве Боливия, Бразилии, Перу и Эфиопии.

Паразиты, вызывающие лейшманиоз, передаются при укусах инфицированных самок phlebotomine sandflies, которые питаются кровью для откладывания яиц. Эпидемиология лейшманиоза зависит от характеристик паразита и вида москита, экологических особенностей мест, где происходит передача инфекции, текущего и прошлого воздействия паразита на данную группу населения и поведения людей. Установлено, что около 70 видов животных, в том числе человек, являются естественными резервуарами паразитов Leishmania.

Висцеральный, кожный и слизисто-кожный лейшманиоз является эндемическим в Алжире и странах Восточной Африки, которые характеризуются высокой эндемичностью. В Восточной Африке часто происходят вспышки висцерального лейшманиоза.

Эпидемиология кожного лейшманиоза в Америке очень сложна и характеризуется разными циклами передачи, резервуарными хозяевами, типами москитов-переносчиков, клиническими проявлениями и ответными реакциями на лечение, а также тем, что в одном и том же географическом районе могут циркулировать разные виды Leishmania. 90% случаев ВЛ в этом регионе приходится на Бразилию.

На этот регион приходится 70% случаев кожного лейшманиоза в мире. Висцеральный лейшманиоз является высокоэндемическим в Ираке, Сомали и Судане.

Этот регион эндемичен по кожному и висцеральному лейшманиозу. Кроме того, регистрируются завезенные случаи заболевания, главным образом из Африки и Америки.

Основной формой болезни в этом регионе является висцеральный лейшманиоз, но регион также эндемичен по кожному лейшманиозу. Это единственный регион, выступивший с региональной инициативой ликвидировать висцеральный лейшманиоз как проблему общественного здравоохранения к 2020 г.

PDKL является осложнением висцерального лейшманиоза, обычно проявляющимся в виде макулезной, папулезной или узелковой сыпи обычно на лице, верхней части рук, туловище и других частях тела. Он характерен, в основном, для Восточной Африки и Индостана, где это состояние регистрируется у 5-10% пациентов с кала-азар. Обычно сыпь появляется через 6 месяцев — один или более лет после видимого излечения кала-азар, но может появиться и раньше. Люди с PDKL считаются потенциальным источником инфекции Leishmania.

Существует высокая вероятность, что у людей с коинфекцией лейшмании и ВИЧ разовьется резко выраженная клиническая болезнь с частыми рецидивами и высокими показателями смертности. Антиретровирусное лечение ограничивает развитие болезни, отдаляет наступление рецидивов и повышает выживаемость коинфицированных пациентов. Высокие показатели сочетанной инфекции Leishmania-ВИЧ зарегистрированы в Бразилии, Эфиопии и индийском штате Бихар.

Нищета повышает риск заболевания лейшманиозом. Плохие жилищные условия и домашние санитарные условия (например, отсутствие утилизации отходов, открытая канализация) могут способствовать увеличению числа мест для размножения и пребывания москитов, а также расширению их доступа к людям. Москитов привлекают скученные жилищные условия, которые обеспечивают хороший источник их «кровавой» пищи. Поведение людей, например привычка спать на свежем воздухе или на полу, может повышать риск.

Белково-энергетическая недостаточность и недостаточное потребление железа, витамина А и цинка в питании повышают риск развития заболевания в результате инфицирования.

Эпидемии обеих основных форм лейшманиоза часто связанны с миграцией и передвижением людей, не имеющих иммунитета, в районы, где сохраняются циклы передачи инфекции. Важными факторами остаются воздействие на рабочих местах, а также широко распространившееся обезлесение.

На заболеваемость лейшманиозом может повлиять урбанизация и вторжение человека в лесные районы.

Лейшманиоз чувствителен к климату так как он воздействует на эпидемиологию лейшманиоза разными путями:

  • изменения температуры, выпадения осадков и влажности могут оказывать значительное воздействие на переносчиков и хозяев путем изменения мест их распространения и воздействия на их выживаемость и размеры популяций;
  • небольшие температурные колебания могут оказывать глубокое воздействие на цикл развития промастигот лейшманий в организме москитов, что может привести к установлению передачи паразита в районах, ранее не являющихся эндемичными по этой болезни;
  • засуха, голод и наводнения могут приводить к массовому перемещению и миграции людей в районы с передачей лейшманиоза, а плохое питание может ослаблять их иммунитет.

При висцеральном лейшманиозе диагноз ставится на основе клинических признаков в сочетании с результатами паразитологических или серологических тестов (диагностических экспресс-тестов и других). При кожном и слизисто-кожном лейшманиозе серологические тесты имеют ограниченную ценность. Эффективность лечения лейшманиоза зависит от ряда факторов, включая тип болезни, сопутствующие патологии, вид паразита и географическое положение. Диагноз подтверждают клинические проявления и результаты паразитологических тестов.

Лечение лейшманиоза зависит от нескольких факторов, включая тип болезни, вид паразитов, географическое расположение. Лейшманиоз можно лечить и излечивать, но для того, чтобы лекарства помогли организму избавиться от паразитов, необходим здоровый иммунитет, а при иммунодефиците существует риск рецидивов. Всем пациентам, у которых диагностирован висцеральный лейшманиоз, требуется безотлагательное и полное лечение. Детальная информация о лечении разных форм болезни в зависимости от географического расположения доступна в серии технических докладов ВОЗ 949 о борьбе с лейшманиозом.

Для профилактики лейшманиоза и борьбы с ним необходимо проводить комбинированные стратегии, так как передача инфекции происходит в сложной биологической системе с участием человека (хозяина), паразита, москита (переносчика) и в некоторых случаях животного резервуара (хозяина). Основные стратегии включают следующие:

  • Ранняя диагностика, эффективное и своевременное лечение способствуют уменьшению распространенности болезни и предотвращают инвалидность и смерть. Это способствует снижению уровней передачи инфекции и мониторингу распространения и бремени болезни. В настоящее время существуют высокоэффективные и безопасные препараты для лечения лейшманиоза, особенно его висцеральной формы, хотя их применение может быть сопряжено с трудностями. Доступ к этим препаратам значительно улучшился благодаря системе ВОЗ по согласованию цен и программе бесплатного предоставления лекарств через ВОЗ.
  • Борьба с переносчиками способствует снижению заболеваемости или прерыванию передачи инфекции путем сокращения числа москитов. Методы борьбы включают распыление инсектицидов, использование обработанных инсектицидом сеток, рациональное использование окружающей среды и личную защиту.
  • Эффективный эпиднадзор за болезнью Очень важно вести эффективный эпиднадзор за болезнью. Мониторинг и принятие мер во время эпидемий и в ситуациях с высокими коэффициентами летальности среди получающих лечение пациентов.
  • Борьба с животными-хозяевами является сложным мероприятием, требующим учета местных условий.
  • Социальная мобилизация и укрепление партнерств — мобилизация и санитарное просвещение местных сообществ при проведении эффективных мероприятий, направленных на изменение поведения, и коммуникационных стратегий, адаптированных к местным условиям. Партнерство и сотрудничество с различными заинтересованными сторонами и программами по борьбе с другими трансмиссивными болезнями имеет критически важное значение на всех уровнях.

Работа ВОЗ в области борьбы с лейшманиозом ведется по следующим направлениям:

  • Техническое и финансовое содействие национальным программам по борьбе с лейшманиозом в области обновления руководящих принципов и составления планов борьбы с болезнью, охватывающих формирование устойчивых и эффективных систем эпиднадзора и систем обеспечения готовности к эпидемиям и реагирования на них.
  • Мониторинг тенденций заболеваемости и оценка воздействия мероприятий по борьбе, которые позволят повысить осведомленность и улучшить информационно-разъяснительную работу в отношении бремени лейшманиоза и содействовать справедливому доступу к услугам здравоохранения.
  • Разработка основанных на фактических данных руководящих принципов политики, стратегий и стандартов по профилактике лейшманиоза и борьбе с ним, и мониторинг их осуществления; повышение осведомленности и информационно-разъяснительная работа в отношении глобального бремени лейшманиоза и обеспечение справедливого доступа к службам здравоохранения для профилактики болезни и ведения случаев заболевания;
  • Укрепление сотрудничества и координации среди партнеров, заинтересованных сторон и других структур;
  • Стимулирование научных исследований и использование эффективной борьбы с лейшманиозом, в том числе безопасных, эффективных и доступных по стоимости лекарств, диагностических средств и вакцин;
  • Оказание поддержки национальным программам борьбы для обеспечения доступа к лекарственным препаратам гарантированного качества.

источник

Лейшманиоз — это группа паразитарных трансмиссивных заболеваний, в основном, зоонозных. Большинство форм зоонозного лейшманиоза относится к природно-очаговым заболеваниям. Заболевание распространено в странах с тропическим и субтропическим климатом. Из 88 стран, эндемичных по лейшманиозу, 72 страны относятся к развивающимся, 13 из которых входят в состав беднейших стран мира.

Ежегодно лейшманиозом заболевает более 2 млн. человек. В зонах риска проживает около 350 млн. человек. Всего в мире насчитывается более 12 млн. больных. Статистика заболевания явно занижена из-за несовершенства регистрации случаев заболевания. В ряде стран она не проводится вовсе. Резервуаром паразитов являются млекопитающие животные и человек. Переносчиками лейшманий являются москиты. Заболевание передается при укусах инфицированных насекомых. Выделяют четыре группы паразитов, каждый из которых имеет свое географическое распространение и вызывает присущую только ему клиническую картину заболевания. У человека лейшманиоз развивается в кожной и висцеральной формах.

Рис. 1. Кожно-слистая форма лейшманиоза приводит к значительным косметическим дефектам.

Различают висцеральный лейшманиоз (поражение внутренних органов) и кожную форму заболевания (поражение кожи и слизистых оболочек). В различных географических зонах обе формы заболевания имеют свои клинико-эпидемиологические варианты.

С учетом разновидностей клинических вариантов выделяют:

  • Антропонозный и зоонозный лейшманиоз Старого и Нового Света.
  • Кожный и кожно-слизистый лейшманиозы Нового Света.

Рис. 2. Вид язвы при кожном лейшманиозе.

Различают несколько форм кожного лейшманиоза:

  • Зоонозный кожный лейшманиоз Старого Света (пендинская язва, багдадская язва).
  • Зоонозный кожный лейшманиоз Нового Света (мексиканский, бразильский и перуанский).
  • Антропонозный или городской лейшманиоз (болезнь Боровского).
  • Кожный диффузный лейшманиоз Нового Света.
  • Кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света (Американский, носоглоточный, эспундия, болезнь Бреды).

90% случаев кожного лейшманиоза регистрируется в Иране, Саудовской Аравии, Сирии, Афганистане, Перу и Бразилии.

Зоонозный кожный лейшманиоз старого Света или пустынный (пендинская язва, сартская язва, багдадский, алеппский, восточный или делийский фурункул и др.) распространен, в основном, в регионах Средней и Малой Азии, Северной и Западной Африке, Туркменистане и Узбекистане.

Заболевание вызывается около 20 видами лейшманий, основными из которых являются Leishmania tropica major и Leishmania aethiopica.

Резервуаром паразитов являются мелкие грызуны: крысы, мыши, песчанки.

Переносчиками лейшманий являются москиты рода Phlebotomus (P. papatasi и др.).

Максимальная активность москитов отмечается в осенние месяцы — период лета насекомых. Заболевание характеризуется ползучим характером распространения.

Болеют люди всех возрастов. Среди местного населения — чаще дети, так как взрослые перенесли заболевание ранее.

Классическая форма кожного лейшманиоза. Инкубационный период заболевания составляет 1 — 4 недели (в среднем 10 — 20 дней). Вначале на коже появляется папула, которая быстро увеличивается в размерах до величины лесного ореха, в центре которого появляется некротический участок. Участок некроза быстро преобразуется в глубокую язву. Иногда формируются дочерние участки поражения. Язвы бывают «мокрыми» (при поражении L. tropica подвид tropica) или «сухими» (при поражении L. tropica подвид major), всегда безболезненные. Иногда язва на первых порах развития напоминает фурункул. Типичная язва при лейшманиозе с подрытыми краями, мощным ободком инфильтрации. Отделяемое обычно серозно-гнойное или кровянисто-гнойное. Часто вокруг формируются вторичные бугорки.

Язвы образуются на открытых участках тела, бывают единичными и множественными. Заболевание сопровождается развитием безболезненного лимфангита и лимфаденита.

Через 3 — 6 месяцев язвы эпителизируются и рубцуется. Рубец грубый, пигментированный («печать дьявола»).

При поражении L.tropica подвид tropica иногда регистрируются рецидивирующие формы заболевания, которые характеризуются интенсивным образованием гранулем и чередованием участков поражения с участками заживления. Заболевание длиться годами. Признаков излечения не наблюдается длительное время.

Другие формы кожного лейшманиоза.

  1. Диффузно-инфильтрирующая форма. Характеризуется большим участком поражения и заживлением без следа. Регистрируется, в основном, у пожилых людей.
  2. Туберкулоидный (люпоидный) тип чаще всего регистрируется у детей. Вокруг рубцов или на них формируются бугорки, которые никогда не изъязвляются и всегда оставляют рубцы. Процесс протекает длительно, годами и десятилетиями.

Рис. 3. Вид язвы при кожном лейшманиозе.

Заболевание распространено в южных регионах Соединенных Штатов, Центральной и Южной Америке. Оно носит название бразильский, мексиканский и перуанский кожный лейшманиоз.

L. mexicana подвид amazonensis, L. mexicana подвид venezuelensis, L. mexicana подвид pifanoi и L. mexicana подвид garnhami.

Грызуны и многочисленные домашние и дикие животные.

Пик заболеваемости отмечается в сезон дождей, в основном, среди жителей сельских местностей.

Сходна с таковой при африканских и азиатских типах кожных лейшманиозов, за исключением «каучуковой язвы». Данное заболевание вызывается L.mexicana подвид mexicana, которые переносятся москитами Lutzomyia olmeca, регистрируется в Мексике, Белизе и Гватемале. Болеют, в основном, сборщики каучука и лесорубы. Язвы, возникшие чаще на коже шеи и ушах безболезненные, существуют несколько лет. Заболевание приводит к грубой деформации ушных раковин. В народе это носит название «ухо чиклеро» (чиклеро — сборщик каучука). Без лечения язва заживает самостоятельно в течение полугода.

Антропонозный или городской кожный лейшманиоз (болезнь Боровского первого типа, восточная язва, ашхабадская язва) вызывается L. tropica подвид minor. Заболевание распространено, в основном, в городах стран Ближнего и Среднего Востока, Средиземноморья и западной части полуострова Индостан.

Инкубационный период при заболевании составляет от 2 месяцев до 2 лет. В ряде случаев он удлиняется до 5 лет. Заболевание начинается с появления на коже бугорка — папулы 2 — 3 мм в диаметре слегка буроватого цвета. В центре папулы можно заметить (через лупу) ямку, закрытую пробочкой из чешуек, легко удаляющуюся кончиком скальпеля. Папула со временем увеличивается до 1 см в диаметре и полностью покрывается чешуйчатой коркой. При удалении корки обнажается округлая язва, покрытая гнойным налетом. Дно язвы либо гладкое, либо морщинистое. По краям язвы образуется инфильтрат, который постепенно распадается, увеличивая диаметр повреждения. Без лечения язва рубцуется в среднем через год. В ряде случаев рубцевание затягивается до 1,5 — 2 лет. Свежий рубец имеет розовую окраску, далее бледнеет и на месте язвы образуется атрофичный рубец. В зависимости от количества укусов число язв бывает от 1 до 10. Располагаются они на открытых местах тела — лицо, руки.

Иногда отмечается большая зона повреждения (кисти, стопы). Кожа над укусами застойно-красная. Поверхность слегка шелушащаяся, гладкая или слегка бугристая. Изъязвления отсутствуют. Иногда на поверхности инфильтрата появляются отдельные язвочки.

Рис. 4. Язва при кожном лейшманиозе на лице взрослого и ребенка.

Кожно-слизистый лейшманиоз еще называют лейшманиозом Нового Света, носоглоточным или американским, болезнью Бреды или эспундией. В эту группу входит ряд заболеваний, отличающихся вариабельным течением.

Кожно-слизистый лейшманиоз вызывают L. braziliensis подвид braziliensis, L. braziliensis подвид panamensis, L. braziliensis подвид guyanensis. L. peruviana вызывает кожно-слизистые поражения в эндемичных районах высокогорья.

Заболевание распространено в регионах влажных лесов Южной и Центральной Америки. Заболевают, как правило, рабочие, занятые на дорожных и лесных работах и жители лесных поселков. Носителями инфекции являются крупные грызуны. Переносчиками — москиты рода Lutzomyia.

Заболевание начинается с укуса инфицированного москита. После инкубационного периода продолжительностью 1 — 4 недели появляются первые признаки заболевания, сходные с таковыми при кожной форме лейшманиоза. В ряде случаев заболевание на этом и заканчивается. Но чаще болезнь прогрессирует. После рубцевания кожных язв появляются безболезненные язвы на языке, слизистой носа и щек, метастазирующие, эрозивные или грибовидные. Больного беспокоит лихорадка, снижается масса тела, присоединяются бактериальные инфекции. Язвенные поражения приводят к разрушению носовой перегородки, хрящей гортани и глотки, мягкого и твердого неба. При вовлечении дыхательных путей болезнь может закончиться смертью больного. Заболевание иногда исчезает спонтанно, иногда через несколько лет возможны рецидивы.

Рис. 5. Кожно-слизистый лейшманиоз.

Рис. 6. При кожно-слизистом лейшманиозе нередко поражается слизистая оболочка полости рта. На фото слева язвенное поражение твердого и мягкого неба. На фото справа — поражение слизистой оболочки десен.

Наиболее тяжелой формой лейшманиоза является висцеральный. Ежегодно им заболевает более 500 тыс. человек, 50 тыс. из которых умирает. Заболевание наблюдается в 65 странах мира, из них более 90% случаев в Индии, Непале, Бангладеж, Эфиопии, Судане и Бразилии.

  • Висцеральный или общий лейшманиоз (кала-азар, болезнь Лейшмена-Донована, тропическая спленомегалия, лихорадка дум-дум). Заболевание вызывается l. donovani подвид donovani. Антропоноз. Встречается в странах Южной Азии и Африке.
  • Восточно-африканский висцеральный лейшманиоз. Заболевание вызывается l. donovani подвид archibaldil. Зооноз.
  • Средиземноморско — среднеазиатский висцеральный лейшманиоз («детский»). Заболевание вызывается l. donovani подвид infantum/ Зооноз. встречается в Южной Америке, странах Средиземноморья и Азии.

При висцеральном лейшманиозе паразиты проникают в клетки РЭС (ретикуло-эндотелиальной системы) и костного мозга. Основными симптомами заболевания являются увеличение печени, селезенки, лихорадка и анемия, снижение веса вплоть до истощения, лейкопения.

В качестве лечебных препаратов применяется амфотерицин В, препараты пятивалентной сурьмы и милтефозин.

Кала-азар — опасное для жизни человека заболевание. Оно протекает с длительной лихорадкой, приводит больного к сильному исхуданию, потере сил и даже к смерти. Эпидемии болезни регистрируются каждые 20 лет. Болеют подростки и люди молодого возраста, проживающие, в основном, в сельской местности.

Кала-азар регистрируется на всех континентах, кроме Австралии. Большое распространение заболевания отмечается в Южной и Средней Азии, Южной Европе и Латинской Америке.

В Латинской Америке и Евразии резервуаром инфекции являются грызуны, шакалы, лисицы и собаки, в Бангладеж и Восточной Индии — человек.

Переносчиком лейшманий являются москиты рода Phlebotomus.

Первичный эффект проявляется в виде папулы на месте укуса, которая часто рассасывается без следа. Через 3 — 12 месяцев после заражения у больного появляется лихорадка (всегда неправильного типа). Температура тела периодически повышается. Приступы лихорадки продолжаются 2 — 8 недель и далее появляются нерегулярно. У больных развивается расстройство пищеварения, транспорта питательных веществ и их всасывание в тонком кишечнике, что проявляется диареей (поносом), стеатореей, болями в животе, исхуданием, гиповитаминозом, астеновегетативным синдромом, анемией и нарушением электролитного обмена. Лейшмании, циркулирующие в крови, поглощаются клетками ретикуло-эндотелиальной системы и клетками костного мозга, в результате чего поражается печень и селезенка, увеличиваются лимфатические узлы, развивается анемия, падает количество лейкоцитов и тромбоцитов, появляются отеки. При слабой пигментации на кожных покровах появляются пятна серого цвета («черная лихорадка» — кала-азар по фарси).

Заболевание протекает тяжело. Без лечения больной погибает.

Для диагностики висцерального лейшманиоза используются биопаты печени, селезенки, лимфатических узлов и костного мозга.

Для лечения используют препараты пятивалентных солей сурьмы, пентамидин и амфотерицин В.

Раннее выявление больных людей и домашних животных, отстрел бродячих собак, уничтожение москитов, использование средств индивидуальной защиты — основа профилактики висцерального лейшманиоза.

Рис. 7. Рисунок 12. При лейшманиозе отмечается и значительное увеличение печени и селезенки.

Данный вид заболевания вызывается l. donovani подвид infantum/ chagasi. Зооноз. Встречается в Южной Америке, странах Средиземноморья, Африки, Ближнего Востока, Средней Азии и Закавказья. Заболевание еще называют детским висцеральным лейшманиозом, так как 80 — 90% всех заболевших составляют дети в возрасте 1 — 5 лет.

В городах — собаки; лисы, шакалы и дикобразы — в сельской местности. В последние годы в связи с распространением ВИЧ-инфекции, инъекционные наркоманы стали играть роль носителей инфекции.

Инкубационный период при заболевании составляет от 10 — 20 дней до 3 — 5 месяцев, редко — до 1 года и более. Первичный эффект проявляется в виде папулы на месте укуса, которая часто рассасывается без следа. У больного постепенно развивается слабость, теряется аппетит, кожные покровы становятся бледными, увеличивается печень и селезенка, периодически повышается температура. Со временем температура тела повышается до 39 — 40 0 С. Лихорадка волнообразная, нерегулярная, длится несколько дней и даже месяцев. В ряде случаев температура в первые 2 — 3 месяца может повышаться незначительно и даже быть нормальной.

Увеличиваются до больших размеров печень и селезенка, периферические, внутригрудные, мезентериальные и другие группы лимфоузлов. Постепенно состояние больного ухудшается значительно. Больной истощается (кахексия), поражение костного мозга приводит к анемии и агранулоцитозу, часто протекающего с некрозом слизистых полости рта. Развивается геморрагический синдром: появляются кровоизлияния на слизистых оболочках и кожных покровах, регистрируются кровотечения из носа и желудочно-кишечного тракта. Фиброз печени осложняется портальной гипертензией и гипоальбуминемией, протекающих с асцитом и отеками. Интоксикация и анемия приводят к сбою в работе сердечно-сосудистой системы. У взрослых отмечаются нарушения менструального цикла и импотенция. Мышечный тонус снижается значительно, кожа истончается, развиваются безбелковые отеки. Висцеральный лейшманиоз протекает в острой, подострой и хронической формах.

Рис. 8. Висцеральный лейшманиоз у детей. Кахексия, увеличение печени и селезенки — основные симптомы заболевания.

  • Лейшманиоз часто является пусковым механизмом развития вторичных гнойно-некротических инфекций.
  • Прогноз тяжелого висцерального лейшманиоза при отсутствии или несвоевременно начатом лечении часто неблагоприятный.
  • Случаи кожного лейшманиоза имеют благоприятный прогноз, но в ряде случаев возможны косметические дефекты.

Рис. 9. Язва при кожном лейшманиозе на ноге и руке.

источник

Лейшманиоз у человека — это группа инфекционных протозойных заболеваний, передающихся трансмиссивным путем (через укусы некоторых видов инфицированных москитов), вызываемое простейшими микроорганизмами (Leishmania), характеризующихся поражением кожи/слизистых оболочек (кожный лейшманиоз) или внутренних органов (висцеральный лейшманиоз).

Лейшманиозы – это природно-очаговые заболевания, которые периодически встречаются в 75 странах мира, преимущественно с тропическим/субтропическим климатом, расположенных в Средиземноморье, Ближнем Востоке, во всех регионах Африки, Центральной/Южной Америке. Наибольшее число заболеваний приходится на Индию, Бразилию, Кению, Эфиопию, Южный Судан и Сомали. Ниже приведены фото лейшманиоза у человека (ВОЗ).

Ареал распространения лейшманиоза различных форм чётко определить достаточно сложно, поскольку на распространенность заболевания значительное влияние оказывают экологические и социальные факторы (вырубка лесов, строительство ирригационных систем, отсутствие ресурсов для анти-москитных и дератизационных мероприятий, низкий уровень жизни — плохие жилищные условия, недостаточное питание, миграционные процессы, слабая иммунная система), которые могут как способствовать снижению заболеваемости в некоторых высоко эндемичных очагах, так и повышать распространенность лейшманиозов в слабо эндемичных очагах.

Согласно данным ВОЗ лейшманиозом поражено около 50 млн. млн. человек и ежегодно регистрируется около 1 миллиона новых случаев инфицирования, а смертность варьирует в пределах 20-30 тыс./год. Около 1/3 населения Земли постоянно проживает на территориях эндемичных по лейшманиозам и находятся под высокой угрозой заражения. Эти показатели не полностью отражают реальную эпидемиологическую ситуацию, так как подавляющее число заболевших приходится на развивающиеся страны, где учет больных систематически не проводится. В РФ регистрируются преимущественно завозные случаи в единичных количествах.

Читайте также:  Болезнь боровского кожный лейшманиоз фото

Однако, в ряде стран СНГ (Азербайджане, Грузии, Южном Казахстане, Узбекистане, Туркменистане) выявляются спорадические случаи заболеваний лейшманиозом. Отягощающим фактором является тенденция к росту общего числа заболевших лейшманиозом и расширение ареала, в том числе и увеличение количества случаев микст-инфекций (ВИЧ + висцеральный лейшманиоз), а у местного населения эндемических районов — лейшманиоза с туберкулезом.

Возбудитель лейшманиоза в жгутиковой форме (промастиготы) проникает в кожу человека в момент укуса и кровососания некоторых видов москитов. Возбудитель быстро проникает в макрофаги, где промастиготы переходят безжгутиковую форму (амастиготы) и активно размножаются бинарным делением, разрывая в конечном итоге клетку и проникая в рядом находящиеся макрофаги. При этом, в области входных ворот (на месте укуса) формируется лейшманиозная гранулема (первичный эффект), состоящая из макрофагов и различных клеток (ретикулярных, гигантских, эпителиоидных). Вначале визуально она схожа с бугорком (гранулемой), окруженного ободком воспаленной кожи, размер которого быстро прогрессирует до 8-12 мм в диаметре. Одновременно увеличивается воспалительный отек кожи вокруг него, иногда достигающий значительных размеров. Дальнейший процесс определяется видовой формой возбудителя и состоянием клеточного иммунитета человека: при кожной форме заболевания гранулема переходит в язву, а при висцеральной — рассасывается.

При кожном лейшманиозе через 7-15 дней начинается некроз центральной части гранулемы с образованием язвенного дефекта диаметром 2-4 мм с обрывистыми краями. Дно язвы покрыто налетом желтовато-серого цвета с обильным серозно-гнойным отделяемым. Язва окружена инфильтратом, который постепенно распадается, увеличивая язвенный дефект до 5-6 см. Число язв не ограничено и соответствует числу укусов.

При кожной форме инфекционный очаг ограничивается толщей кожи с формированием лейшманиновой реакции замедленного типа, протекающей на фоне выраженной инфильтрации лимфоцитами и снижения числа паразитов. Болезнь часто заканчивается спонтанным излечением. Однако, при кожно-слизистом лейшманиозе после полного/частичного заживления язвенного дефекта могут возникать метастатические поражения кожи и слизистых оболочек, что связывают с развитием гиперчувствительности организма к антигенам лейшманий.

Нетипичный характер развития кожной формы заболевания характерен для кожного диффузного лейшманиоза, при котором поражение кожи приобретает прогрессирующее хроническое распространение, протекающее на фоне отрицательной лейшманиновой реакции, отсутствия инфильтрации лимфоцитами и снижения количества возбудителей.

При висцеральной форме возбудитель из первичного очага с током лимфы разносятся по всему организму, поражая регионарные лимфатические узлы, вдоль которых могут формироваться несколько последовательно расположенных специфических язв (лейшманиом). Происходит генерализация процесса: лейшмании, продолжая активно размножаться в клетках мононуклеарных фагоцитов, диссимилируют в печень, селезенку, костный мозг, лимфатические узлы кишечника и другие органы.

В результате развивающихся процессов дистрофии и некроза увеличиваются размеры паренхиматозных органов и нарушаются их функции. Особенно страдает функция селезенки, в которой образуются геморрагические инфаркты и анемические очаги, подавляется гемопоэз, быстро развивается анемия, осложняющаяся поражением костного мозга, в котором развиваются некротические/дегенеративные процессы. В печени нарастают процессы гиперплазии купферовых клеток и развивается интерглобулярный фиброз, что приводит к с атрофии гепатоцитов. Развивается гранулоцитопения, снижается выработка протромбина, что в сочетании с тромбоцитопенией вызывает кровотечения в слизистых оболочках.

В основе квалификации лейшманиоза лежат различные этиологические, эпидемиологические, патогенетические и клинические признаки, в соответствии с которыми выделяют несколько клинических форм заболевания:

  • Висцеральный с преимущественным поражением и вовлечением в процесс органов ретикуло-эндотелиальной системы (лимфатические узлы, костный мозг, селезенка, печень).
  • Кожный с развитием процесса в структурах кожи (синонимы — пендинская язва, болезнь Боровского, пендинка).
  • Кожно-слизистый (носоглоточный лейшманиоз) с поражение кожных покровов и слизистых оболочек, верхних дыхательных путей.

Висцеральный лейшманиоз в свою очередь подразделяется на несколько вариантов:

  • Антропоноз — кала-азар (индийский лейшманиоз), вызываемый L. Donovani.
  • Зооноз — средиземноморско-среднеазиатский лейшманиоз, вызываемый L. donovani infantum.
  • Зооантропоноз — восточноафриканский лейшманиоз, вызываемый L. donovani archibaldi.

Кожный/кожно-слизистый лейшманиозы также подразделяется на несколько типов:

  • Антропонозный кожный лейшманиоз (ашхабадская форма, городской тип болезни Боровского).
  • Зоонозный (сельский тип болезни Боровского, пендинская язва).
  • Кожный эфиопский лейшманиоз.

В зависимости от источника инфекции выделяют:

  • Антропонозные лейшманиозы, при которых источником заражения может быть только человек. При этом, от него могут заражаться москиты, которые в ряде случаев могут инфицировать различных животных, но животные источниками инфекции для москитов не являются. К таким возбудителям относятся Leishmania donovani и Leishmania tropica.
  • Зоонозные лейшманиозы — источником инфекции служат животные — грызуны, псовые (лисы, собаки, шакалы), дикобразы, ленивцы.

Еще одним признаком разделения лейшманиозов является их географическое распространение, в соответствии с которым выделяют лейшманиозы:

  • Старого Света — Европы, Азии и Африки (лейшманиозы, перечисленные выше).
  • Лейшманиозы Нового Света (стран американского континента) — висцеральный американский лейшманиоз. Кожно-слизистые лейшманиозы различных биотопов: язва Чиклеро (мексиканский лейшманиоз), Ута (перуанский лейшманиоз), лесная фрамбезия (гвианский лейшманиоз), панамский лейшманиоз, венесуэльский лейшманиоз, кожно-слизистый лейшманиоз (эспундия), диффузный кожный лейшманиоз и другие.

Разделение по географическому признаку обусловлено видовой самостоятельностью лейшманий, при этом каждый из видов включает большое количество рас, отличающихся степенью патогенности, характером вызываемых заболеваний, географическим распространением, клинико-эпидемиологическим разнообразием болезни.

Лейшманиозы относятся к группе природно-очаговых заболеваний, существующих в различных биогеоценозах. Развитие заболеваний такого типа связанно с комплексом природных условий, а их поддержание обусловлено наличием трофических связей.

Циркуляция возбудителя в таких очагах не зависит от человека, осуществляется неопределенного длительный период времени без заноса его извне. Основными компонентами природного очага являются возбудитель заболевания, переносчики, восприимчивые к конкретному возбудителю организмы и условия среды. Ареал природных очагов лейшманиоза определяется ареалом обитания естественных хозяев возбудителя и ареалом распространения переносчика.

Выявлено почти 70 видов животных, в том числе человек, являющихся естественными резервуарами лейшманий. Наибольшую значимость имеют мелкие дикие/синантропные грызуны (песчанки, мыши, крысы, суслики, даманы), дикие и домашние хищные животные (собаки, лисы, шакалы), реже — обезьяны, сумчатые. У животных, больных лейшманиозом на теле присутствуют язвы, отмечается резкое истощение, сухость кожи.

Возбудители различных видов лейшманиоза относятся к роду Leishmania.

Жизненный цикл возбудителя развивается со сменой хозяев и включает 2 последовательные стадии: безжгутиковую (амастиготную стадию), протекающую в организме теплокровного животного/грызуна или человека и жгутиковую (промастиготную), протекающую в организме переносчика.

Путь передачи — трансмиссивный через укус москита (инокуляция). Специфическим переносчиком лейшманий в Старом Свете является москиты рода Phlebotomus и в Новом Свете — рода Lutzomyia. Москиты обитают в лесных массивах, заболоченной местности, сырых жилых и подвальных помещениях, на мусорных свалках. Распространение возбудителя происходит во время кровососания инфицированных млекопитающих при заглатывании самкой москита амастогиты. Далее в пищеварительном тракте москита происходит размножение паразитов, которые преобразуются в жгутиковую стадию (промастиготу) и их накопление в хоботке.

Заражение человека осуществляется во время укуса москитом, при котором самка, освобождая свой пищеварительный тракт, срыгивает в ранку укуса промастиготы. При попадании в организм позвоночных (человека, млекопитающих) промастиготы теряют жгутик, преобразуясь в асмастиготы и начинается процесс интенсивного размножения и активного паразитирования. Процесс выплода москитов происходит в норах грызунов, скоплениях гниющей растительности, термитниках, скальных расщелинах, гнёздах птиц, норах во влажном теплом микроклимате. Человек, при попадании в такой природный очаг имеет высокий риск заражения лейшманиозом.

В населенных пунктах москиты обитают в сырых жилых и подвальных помещениях, на мусорных свалках, а зараженность лейшманиозом домашних собак, являющихся естественным резервуаром лейшманиоза в местах компактного проживания людей, также формирует высокий риск заражения. Наибольшая активность насекомых характерна в период солнечного заката. Передача заболеваний от человека к человеку (кроме случаев индийского кала-азара), встречается чрезвычайно редко. Крайне редко передается инфекция во время инъекций, при переливаниях крови.

Схематически жизненный цикл возбудителя лейшманиоза приведен на рисунке:

Низкий уровень жизни (нищета), сопровождаемый плохими условиями проживания, антисанитарным состоянием прилегающих территорий (отсутствие системы канализации и утилизации отходов, скученные жилищные условия, привычка спать вне помещений) способствуют увеличению численности мест для пребывания/размножения москитов и расширению их доступа к людям.

Недостаточное потребление продуктов, содержащих животные протеины, микроэлементы (цинк, железо), витамина А ослабляет иммунитет и увеличивают риск развития лейшманиоза после инфицирования.

Эпидемические вспышки висцерального и кожного лейшманиоза во многом обусловлены миграцией и передвижением большого количества людей, не имеющих иммунитета, в места, эндемичные по лейшманиозу.

На уровень заболеваемости существенно влияют процессы урбанизации, связанные с обезлесением территорий и их освоением для проживания и ведения сельскохозяйственных работ.

Заболеваемость лейшманиозом тесно коррелирует с климатическими условиями, что обусловлено выпадением большого количества осадков и повышением влажности/температуры, благоприятно воздействующим на выживаемость и расширение ареала популяций естественных хозяев лейшманий и интенсивность выплода москитов.

Переносчиками висцерального лейшманиоза (кала-азар), являются инвазированные Leishmania donovani москиты рода Phlebotomus, заражающие человека через укус. Заражение от доноров с латентной инвазией при гемотрансфузиях (переливании инфицированной крови) и вертикальная передача возбудителя висцерального лейшманиоза встречается значительно реже. B эндемичных регионах висцеральный лейшманиоз часто возникает как оппортунистическая инфекция на фоне ВИЧ-инфицирования, а также у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию, поэтому такие лица относятся к особой группе риска. Заражение животных может происходить при поедании мяса зараженных (больных) животных. Болеют преимущественно дети 1-5 лет, а взрослые в основном представлены приезжими лицами из неэндемичных районов.

Заболеваемость может носить как спорадический характер, так и протекать в виде локальных эпидемических вспышек. Основной период заражения – лето, а пик заболеваемости приходится на осень того же года или весну следующего.

Общая характеристика кала-азара во всех районах мира аналогична, однако существуют местные особенности клинических проявлений и длительность периодов его эндемичности на различных территориях, что является основанием разделения висцерального лейшманиоза на несколько типов.

  • Африканский кала-азар встречается преимущественно в восточной части Африки. В других частях континента встречаются спорадические случаи. Болеют дети и лица молодого возраста (10-25 лет), чаще мужского пола. Заболевание устойчиво к препаратам сурьмы относительно других форм кала-азара на других территориях мира.
  • Индийский кала-азар. Отличительной особенностью является то, что при этой форме лейшманиоза единственным резервуаром возбудителя является человек, а переносчики — антропофильные виды москитов. По всем основным характеристикам (возрастному и половому распределению) сходен с африканским кала-азаром.
  • Средиземноморский висцеральный лейшманиоз, вызываемый L. Infantum/L. Chagasi распространен преимущественно в районах Средиземноморья, Латинской Америке, Китае, и на территории стран СНГ (Азербайджан, Казахстан, Грузия). Болеют дети и взрослые. Резервуаром возбудителя служат шакалы, лисицы, собаки, крысы.

Перекрестный иммунитет отсутствует, но формируется иммунитет против гомологичного штамма. Реинфекция аналогичным штаммом возможна в случаях выраженного иммунодефицита.

Кожный и кожно-слизистый лейшманиозы в Старом и Новом Свете вызываются целым рядом возбудителей. Для этих видов лейшманиозов характерно развитие единичных/множественных изъязвляющих поражений, локализующихся в местах укусов переносчика кожного лейшманиоза (москитов рода Phlebotomus). Для кожного лейшманиоза Старого Света более характерно спонтанное заживление изъязвлений, что значительно реже встречается в Новом Свете. Заживление язвенного дефекта происходит на протяжении 1-2 лет с остаточным явлением в виде депигментированного рубца.

  • Кожный лейшманиоз Старого Света (возбудитель L. Tropica) вызывает антропонозную (городскую, сухую) форму кожного лейшманиоза (восточная язва). Эндемическое заболевание встречается среди детей и лиц молодого возраста. Основным резервуаром возбудителя является человек, в качестве синантропного хозяина могут быть домашние собаки. Встречают преимущественно в городах и поселках на протяжении всего года. Заболеваемость носит спорадический характер, эпидемические вспышки чрезвычайно редкие. Распространен на территории Средиземноморья, в Индии, на Ближнем Востоке и юге СНГ.
  • Кожный лейшманиоз (возбудитель L. Major) вызывает зоонозную (сельскую, влажную острую,) форму заболевания, которая эндемична в странах Ближнего Востока (районах пустынь), Африке на юге СНГ. Резервуаром возбудителя являются грызуны.
  • Кожно-слизистый лейшманиоз является разновидностью кожного лейшманиоза Нового света. Ареал — леса Южной Америки, протекает с чрезвычайно обширным поражением кожных покровов и слизистых оболочек верхних дыхательных путей, часто с глубоким разрушением мягких тканей и хрящей.
    У лиц, после перенесенного кожного лейшманиоза формируется нестерильный пожизненный иммунитет ко всем формам этого заболевания.

Инкубационный период варьирует в широких пределах (от 2-3 недель до 3–6 месяцев и более). В местах укуса инфицированных москитов (места внедрения паразита) формируется первичный аффект, проявляющийся в виде гранулемы (папулы), покрытой иногда чешуйкой. Первичный эффект появляется задолго до манифестации общих проявлений заболевания. В течении висцерального лейшманиоза выделяют три периода:

  • Начальный, для которого характерны появление слабости, нарастающей адинамии, понижение аппетита, незначительная спленомегалия (увеличение селезенки).
  • Разгар болезни — начинается с появлением основного симптома – волнообразной лихорадки с подъемами температуры тела до 39–40°C, которая сменяется периодами ремиссии.
  • Продолжительность лихорадочных периодов варьирует от 4-6 дней до 3-4 месяцев, продолжительность ремиссий – от нескольких дней до 2 месяцев. К характерным признакам заболевания относятся увеличение и уплотнение печени и, особенно, селезенки, которая существенно увеличивается в размерах, может занимать значительную часть брюшной полости. Пальпаторно оба органа безболезненны и плотные. Для висцерального лейшманиоза средиземноморско-среднеазиатского типа характерно вовлечение в процесс лимфатических узлов различной локализации с развитием лимфаденита, бронхоаденита и мезаденита. Зачастую присоединяются пневмонии, вызванные вторичной бактериальной флорой. При неправильном лечении или его отсутствии состояние больных прогрессивно ухудшается — развивается анемия, течение которой усугубляемая поражением костного мозга. Возникает агранулоцитоз/гранулоцитопения, геморрагический синдром с периодическими кровоизлияниями в кожу, слизистые, сопровождаемый кровотечениями из органов ЖКТ и носа. Возможны инфаркты селезенки. Часто развивается диарея. На фоне гепатоспленомегалии и прогрессирующего фиброза печени развивается портальная гипертензия с появлением отеков и асцита. Артериальное давление понижено. Отмечается снижение половой активности у лиц мужского пола, а у женщин олиго/аменорея. В крови — снижение гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов и цветового показателя. Имеет место лейкопения, анэозинофилия, тромбоцитопения. Характерно резкое (до 90 мм/час) повышение СОЭ.
  • Терминальной период. Отмечается резкое снижение мышечного тонуса, истончение кожи и приобретение нею «фарфорового» вида с восковой окраской, развивается дефицит массы тела, вплоть до кахексии. Через брюшную стенку визуально проступают контуры увеличенной селезенки и печени.
    Висцеральный лейшманиоз средиземноморско-среднеазиатского типа может протекать в острой, подострой и хронической формах.
  • Острая форма, встречается редко, чаще встречается у детей младшего возраста, течение бурное и при несвоевременном обращении за помощью заканчивается летально.
  • Более часто встречается подострая форма: течение тяжело, продолжающееся 5–6 месяцев, с нарастанием симптомов и развитием осложнений. При отсутствии своевременного лечения отмечается высокая смертность.
  • Чаще всего больные переносят хроническую форму, которая является самой благоприятной, протекающая с длительными ремиссиями и при своевременном лечении заканчивается выздоровлением.

На современном этапе значительное число случаев лейшманиоза протекает в латентной или субклинической формах. При кала-азаре в Индии у небольшой прослойки больных (5-10 %) развивается кожный лейшманоид, появляющийся в виде пятнистых и узелковых высыпаний, которые появляются после успешного лечения через 1-2 года. В этих высыпаниях содержатся лейшмании, сохраняющиеся в них на протяжение нескольких лет.

У пациентов, имеющих сочетанную инфекцию (ВИЧ-инфицированные с висцеральным лейшманиозом) заболевание имеет более злокачественное течение с высокой резистентностью к традиционным противопаразитарным препаратам. Висцеральный лейшманиоз у ВИЧ-инфицированных больных часто протекает с обильными кожными высыпаниями и последующим изъязвлением этих элементов и резким увеличением интенсивности инвазии.

Инкубационный период составляет 1-6 недель, чаще 10-20 дней. В местах укуса инфицированных москитов формируется лейшманиома, число которых может достигать несколько десятков с локализацией на открытых участках кожи (лице, верхних/нижних конечностях). Они небольшого размера, неправильной формы, чаще с подрытыми, реже ровными краями. Язвы практически безболезненны, однако при присоединении вторичной бактериальной микрофлоры появляется болезненность с гнойно-некротическим отделяемым.

Для кожного лейшманиоза характерен регионарный лимфаденит с выраженным лимфангоитом. Через 2-4 месяца уменьшается инфильтрат, язвенный дефект очищается от гнойно-некротического налета и появляется свежие грануляции, постепенно заполняющие дно язвы, и начинается формирование рубцов, которые в дальнейшем атрофируются, но пигментация на коже остается на всю жизнь. При лимфадените нижних конечностях могут возникать отеки стоп и голеней вследствие нарастающего лимфостаза. Весь процесс от появления папулы до формирования рубца длится 2-6 месяцев.

Инкубационный период варьирует от 2-3 месяцев до 2 лет, реже до 4-5 лет. По истечении инкубационного периода в месте укуса инфицированных москитов появляются единичные, реже множественные малозаметные бугорки с гладкой, блестящей поверхностью диаметром до 3 мм, которые постепенно увеличиваются, достигая размеров 8-10 мм через 3-4 месяца, приобретая бурую окраску с синюшным оттенком. Постепенно на протяжении 5-6 месяцев бугорки могут рассосаться и исчезнуть практически бесследно, однако такое абортивное течение встречается редко.

Наиболее частым вариантом является появление незначительного кратера, покрытого чешуйками, которые превращаются позже в плотную корочку, отпадающую впоследствии с формированием неглубокой эрозии или кратерообразной язвы с мелкозернистым дном, покрытым гнойно-некрозным налетом. Через 3-5 месяцев (реже на протяжении 1-2 лет) язва постепенно рубцуется. У 10-12% больных, преимущественно с наличием иммунодефицита, после перенесенного заболевания развивается хронический туберкулоидный вялотекущий рецидивный кожный лейшманиоз, клиника которого аналогична туберкулезной волчанке, длительность течения которой может составлять 10-20 лет.

Диагноз «лейшманиоз» ставится на основании данных эпидемиологического анамнеза (нахождение, а районах эндемичных по лейшманиозу), жалоб пациента, физикальных проявлений и лабораторных данных.

  • Исследования крови: лейкопения, относительный лимфоцитоз анэозинофилия, нейтропения, гипергаммаглобулинемия, повышенное СОЭ, тромбоцитопения, агранулоцитоз, анизохромия, пойкилоцитоз.
  • Паразитологические исследования: выделение возбудителя (бакпосев на питательной среде NNN) из биопсийного материала лимфатических узлов, селезенки, печени костного мозга, крови при висцеральном лейшманиозе или в мазках из содержимого, отделяемого язвенных дефектов при кожной форме.
  • Серологические тесты (положительная ПЦР, прямая реакция агглютинации, ИФА). Инструментальные исследования назначаются по показаниям (ЭКГ, УЗИ брюшной полости, рентгенография).

Внутрикожная аллергологическая проба лейшманином (аллергеном из лейшманий), так называемый кожный тест Монтенегро используется преимущественно для ретроспективной диагностики, так как он всегда отрицателен в острой фазе. Позитивная проба появляется только в периоде реконвалесценции не ранее, чем через 6 месяцев после выздоровления. Он не является специфическим и большой диагностической ценности не представляет. Поэтому тест Монтенегро на лейшманиоз в Москве чаще практикуется при проведении эпидемиологических исследований.

Подтвержденным диагнозом может считаться случай при наличии:

  • Положительной микроскопии материала биопсии лимфатических узлов, селезенки, печени костного мозга, содержимого язвенных дефектов.
  • Положительного иммуноферментного анализа.
  • Положительной реакции иммунофлуоресценции/полимеразной цепной реакции.

Обязательным является проведение дифференциального диагноза с тифо-паратифозными заболеваниями, малярией, бруцеллезом, лейкозом, лимфогранулематозом. При обследовании больного особое внимание необходимо обратить на основные отличительные признаки: длительную лихорадку и ее характер, увеличение селезенки и печени, лимфаденопатию, похудание, анемию и специфическую картину крови.

Выбор препаратов и тактика лечения лейшманиозов зависит от ряда факторов: вида лейшманиоза, стадии и тяжести заболевания, присоединения вторичной микрофлоры, общего состояния больного, сопутствующих осложнений. Основой лечения лейшманиозов являются препараты, основным действующим веществом которых является пятивалентная сурьма. Ее действие базируется на угнетении энергетических процессов у безжгутиковой формы лейшманий за счет блокировки процесса гликолиза и нарушения процесса окисления жирных кислот в глизосомах, что препятствует восстановление АТФ.

Другой механизм действия обусловлен неспецифическим связыванием белков амастигот с сульфгидрильными группами, что приводит к угнетению процессов их размножения и развития. В отличие от ранее применявшихся трехвалентных препаратов сурьмы пятивалентные соединения обладают меньшей токсичностью, что позволяет использовать их в более высоких концентрациях. Препараты сурьмы назначаются преимущественно при висцеральном лейшманиозе, поскольку при кожной форме заболевания их эффективность значительно меньше.

При осложненных формах (присоединении/угрозе присоединения вторичной бактериальной инфекции) препараты сурьмы назначают совместно с антибиотиками групп Эритромицина, Тетрациклина, Мономицином и сульфаниламидными препаратами. Противопоказаниями для использования препаратами пятивалентной сурьмы являются беременность/лактация, аритмия, тяжелая печеночная и почечная недостаточность.

При недостаточной эффективности препаратов сурьмы, в частности, в регионах с высокой устойчивости к сурьме при кожной форме лейшманиоза широко используется как препарат первой линии препарат Амфотерицин. В ряде случаев эффективным средством является антибиотик-аминогликозид Паромомицин, который оказывает протозоацидное действие на простейшие, вызывая нарушение синтеза белка рибосомами. Может использоваться как для монотерапии, так в сочетании с препаратами сурьмы.

Модифицированным способом лечения висцерального лейшманиоза является вариант с включением иммунотропных лекарственных средств (Тактивин), воздействующих на Т-звено иммунной системы. Препараты этой группы повышают синтез интерферона, восстанавливают синтез факторов, нарушающих процессы миграции макрофагов, усиливают дифференцировку клеток Т-ряда. Также, эффективность противолейшманиозных препаратов усиливает одновременно назначаемый Интерферон гамма человеческий рекомбинантный.

источник

ЛЕЙШМАНИОЗЫ (leishmanioses) — группа трансмиссивных протозойных болезней человека и животных, возбудители которых (лейшмании) передаются двукрылыми кровососущими насекомыми — москитами.

Различают две формы Лейшманиоза человека: висцеральный Лейшманиоз (leishmaniosis visceralis), характеризующийся поражением лимфогистиоцитарной системы, ремиттирующий лихорадкой, кахексией, прогрессирующей анемией, лейкопенией, резким увеличением селезенки, и кожный Лейшманиоз (leishmaniosis cutanea), при к-ром преимущественно поражается кожа (слизистые оболочки); процесс проявляется изъязвлением с последующим рубцеванием. Обе формы включают различные географические и клинико-эпидемиологические варианты.

Возбудители Лейшманиоза — лейшмании — одноклеточные паразитические жгутиконосцы (тип Protozoa, надкласс Mastigophora, отряд Kinetoplastida, сем. Trypanosomatidae, род Leishmania). Впервые возбудителя Лейшманиоза (кожного) открыл в 1898 г. П. Ф. Боровский в Ташкенте; он отнес его к простейшим. У. Лейшман (1900) и Ч. Донован (1903) обнаружили в селезенке больных кала-азаром паразитов, морфологически идентичных описанным П. Ф. Боровским. Р. Росс в 1903 г. отнес возбудителей Лейшманиоза к новому роду простейших — Leishmania. Возбудителя висцерального Лейшманиоза назвали Leishmania donovani Laveran а. Mesnil 1903; возбудителя кожного Лейшманиоза Старого Света L. tropica (Wright, 1903), Luhe (1906): возбудителя кожного Лейшманиоза Нового Света L. braziliensis Vianna, 1911. В. Л. Якимов (1915) выделил два подвида возбудителей кожного Лейшманиоза в Средней Азии: L. tropica major и L. tropica minor.

Возбудителей различных клинико-эпидемиол. вариантов Лейшманиоза рассматривают как самостоятельные виды (или подвиды).

Различают несколько подвидов L. donovani — возбудителей висцерального Л. В Старом Свете выделяют L. donovani donovani Laveran a. Mesnil, 1903,— возбудитель индийского висцерального Л. (кала-азара); L. d. infantum Ch. Nicolle, 1908, L. d. sinensis Nicoli, 1953, —возбудители средиземноморско-среднеазиатского висцерального Л.; L. d. archibaldi Castellani a. Chalmers, 1918,— возбудитель восточноафриканского висцерального Л. В Новом Свете (в Центральной и Южной Америке) выделяют L. d. chagasi Cunha a. Chagas, 1937,— возбудитель висцерального Л., клинически и эпидемиологически близкого средиземноморско-среднеазиатскому.

К возбудителям кожного Л. в Старом Свете относят L. tropica Wright, 1903 (син. L. tropica minor),— возбудитель антропонозного поздноизъязвляющегося городского кожного Л. (цвет. табл. и рис. 1 ,а), L. major Jakimov, 1915 (син. L. tropica major),— возбудитель зоонозного остронекротизирующегося сельского кожного Л. Средней Азии н Ближнего Востока (цвет. табл. и рис. 1,6), а также L. aethiopica Bray, 1973,— возбудитель кожного Л. и так наз. диффузного кожного Л. в Эфиопии и Кении. Остаются неидентифицированными возбудители зоонозного кожного Л. в Индии, Западной и Южной Африке. В Новом Свете возбудителей различных клинико-эпидемиол. вариантов кожного Л. объединяют в два комплекса видов (или подвидов): комплекс mexicana — L. m. mexicana mexicana (Biagi, 1953) — возбудитель язвы чиклеров в Центральной Америке, L. m. amazonensis Lainson a. Shaw, 1972, — возбудитель кожного Л. в некоторых р-нах бассейна реки Амазонки; комплекс braziliensis — L. braziliensis braziliensis (Vianna, 1911) — возбудитель эспундии в лесных р-нах Бразилии, Боливии, Эквадора, Парагвая, L. b. guyanensis (Floch, 1954)— возбудитель «лесной фрамбезии», L. b. panamensis Lainson a. Shaw, 1972,— возбудитель панамского кожного Л. и L. peruviana (Velez, 1913) — возбудитель уты — кожного Л. в высокогорьях Перу и Боливии.

В своем жизненном цикле лейшмании проходят две стадии, изменяя при этом форму (рис. 1). Безжгутиковая стадия (устар. лейшманиальная стадия) лейшманий — амастиготы (рис. 1,а) паразитируют внутриклеточно в организме позвоночного хозяина (в макрофагах и других фагоцитирующих клетках кожи, слизистых оболочек, селезенки, печени, костного мозга, лимф, узлов). Жгутиковая стадия (устар. лептомонадная стадия) лейшманий — промастиготы (рис. 1, б) паразитируют в просвете кишечника беспозвоночного переносчика.

Амастиготы овоидной или округлой формы, размером 2—5,5 мкм. В мазках, окрашенных по методу Романовского —Гимзы, видна сероголубая цитоплазма, иногда вакуолизированная, крупное красно-фиолетовое ядро и темно-фиолетовый палочковидный кинетопласт; иногда обнаруживается тонкая розоватая нить — ризопласт — внутриклеточная рудиментарная часть жгута (цвет. табл. и рис. 1, а и б). При попадании амастигот в кишечник москита происходит их быстрая (в течение нескольких часов) трансформация: тело удлиняется, вырастает жгут.

Читайте также:  Антропонозная форма кожного лейшманиоза

Промастиготы (цвет. табл. и рис. 2) подвижны, имеют веретеновидную форму, длина тела 12—20 мкм, ширина 1,5—3,5 мкм, ядро расположено центрально, кинетопласт — на переднем конце тела, жгут начинается от базального тела, лежащего вблизи кинетопласта, длина его свободной части 16—-20 мкм. Размножаясь в кишечнике москита, промастиготы удлиняются и продвигаются вперед; через 4 — 5 дней скапливаются в преджелудке, часто прикрепляясь концом жгута к его стенкам, а к 9 —10-му дню — в глотке. При повторном кровососании, через 5 — 10 дней после заражающего кормления, москит способен передавать возбудителей.

Лейшмании размножаются продольным делением надвое. Деление начинается с появления нового базального тела и расщепления кинетопласта, затем митотически делится ядро, картина веретена наблюдается внутри ядра без нарушения его оболочки (эндомитоз). Цитокинез у промастигот начинается с переднего конца. Жгут остается у одной из дочерних клеток, у другой — вырастает из вновь образовавшегося базального тела.

Тело промастигот покрыто трехслойной мембраной толщиной 10 — 12 нм, под к-рой расположен слой из 100—200 микротрубочек, на поперечном срезе имеющих вид двухконтурных колец диам. 20—25 нм. Число микротрубочек и размер амастигот у разных видов лейшманий достоверно различаются. Крупное ядро окружено двойной пористой мембраной, имеется 1—2 ядрышка. Двигательный аппарат включает ряд органелл: кинетопласт, состоящий из двух частей (одна содержит ДНК, другая имеет митохондриальную структуру), базальное тело (блефаропласт) с отходящим от него жгутом, который выходит из тела промастиготы через жгутиковый карман, образованный инвагинацией клеточной мембраны (рис. 2). В стенках кармана видны пиноцитарные вакуоли.

Большинство видов лейшманий легко культивируются in vitro: в культурах клеток (при t° 37°) размножаются в виде амастигот, на бесклеточных средах (при Г 22—25°) — в виде промастигот, при t° 40° погибают через 15 — 30 мин. Широко употребительна среда NNN, предложенная Ш. Николлем (агара 14 г, хлористого натрия 6 г, дист, воды 900 мл, 10—25% дефибринированной крови кролика, pH среды 7,4—7,6). Модификации, позволяющие получить более обильный рост, заключаются в добавлении к кровяному агару жидкой фазы, содержащей р-ры солей, 0,5—1% р-р глюкозы, дрожжевой экстракт, 0,5% р-р гидролизата лактальбумина, эмбриональные экстракты и др.

При культивировании in vitro вирулентность лейшманий постепенно снижается. Типовые штаммы поддерживают с я пассажами на животных (гл. обр. золотистых хомяках) или сохраняются в замороженном состоянии при температуре жидкого азота — 196 °. Первичное выделение штаммов лейшманий легко осуществляется внутрибрюшинный заражением хомяков материалом от больных людей или диких животных. В связи с отсутствием четких морфол, признаков у лейшманий большинства видов (подвидов) для идентификации культур, выделенных от позвоночных животных и москитов, применяют биол, характеристику (характер процесса у экспериментальных животных). Кроме того, используют серол, методы (реакция гемагглютинации, тест Адлера в количественной модификации В. М. Сафьяновой, основанный на различиях в характере роста промастигот с гомологичными и гетерологичными сыворотками, серотипирование экзоантигенов промастигот в реакции иммунодиффузии в геле, иммуноферритиновый тест в сочетании с электронной микроскопией) и биохим, методы (определение плавучей плотности в хлористом цезии ядерной и кинетопластной ДНК, электрофоретическое типирование изоферментов и т. д.). Вирулентность штаммов определяется на золотистых хомяках, белых мышах.

Висцеральный Л. (син.: внутренний Л., детский Л., кала-азар и др.) представлен тремя основными видами: средиземноморско-среднеазиатским, индийским и восточноафриканским; имеются также географические варианты этих видов, различающиеся особенностями клиники и эпидемиологии.

Периодически повторяющиеся тяжелые эпидемии висцерального Л. (кала-азара) в Индии известны с начала 19 в. В 1900—1903 гг. здесь был открыт возбудитель болезни, а в 1942 г. экспериментально доказана передача возбудителей от человека человеку через москитов Phlebotomus argentipes (Ph. argentipes). Первый случай висцерального Л. на территории России описан в 1909 г. врачами Слукой и Царфлем (E. Sluka, М. Zarfle) у больного из Ташкента, второй и третий случаи — в 1910 г. Е. И. Марциновским и М. Н. Никифоровым.

В 1908 г. Ш. Николль обнаружил лейшманий у собак в Тунисе, а в 1909 г. Е. П. Джунковский и И. М. Лус — в Закавказье. В 1913 г. экспедиция В. Л. Якимова доказала широкое распространение висцерального Л. среди людей и собак в Туркестанском крае. Обширные исследования в 20-х гг. проводили Н. И. Ходукин и М. С. Софиев в Ташкенте, Л. М. Исаев в Бухаре и Самарканде. Была установлена роль собак как источника инвазии и москитов — как переносчиков возбудителя в среднеазиатских городских очагах висцерального Л. В 1947 г. Н. И. Латышев впервые установил природную очаговость висцерального Л., обнаружив на Ю. Таджикистана зараженных лейшманиями шакалов. Позднее лейшмании у шакалов были обнаружены в Туркмении и в Казахстане, у лисиц — в Грузии, Армении, а также в Бразилии и Франции. Мансон-Бар (Ph. H. Manson-Bahr) в 1910 г. предложил для лечения висцерального Л. препараты сурьмы.

Висцеральный Л. распространен в тропическом, субтропическом и частично умеренном поясе всех континентов за исключением Австралии, от 47 ° с. ш. до 15 ° ю. ш.— в Восточном полушарии и от 19—22 ° с. ш. до 29—30 ° ю. ш.— в Западном полушарии. По статистике ВОЗ, на 1968 г. Л. (без указания формы) зарегистрирован в 76 странах с многомиллионным населением. Однако уровень заболеваемости известен лишь для отдельных территорий, где проводились специальные обследования. Заболеваемость висцеральным Л. подвержена колебаниям, которые определяются как природными, так и социальными факторами. Большие эпидемии наблюдались в 40—50-х гг. 20 в. в Индии (сотни тысяч больных), в Китае, Судане (десятки тысяч больных), Кении (тысячи случаев). До проведения борьбы в среднеазиатских очагах ежегодно регистрировались тысячи случаев висцерального Л. После широкого применения инсектицидов для борьбы с малярией повсеместно снизилась и заболеваемость Л., особенно теми формами висцерального Л., которые передаются эндофильными видами москитов (см.). После прекращения противомалярийных обработок с конца 60-х и в 70-х гг. в некоторых странах наблюдается увеличение численности москитов и рост заболеваемости Л. В СССР ежегодно регистрируются отдельные случаи висцерального Л.

Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз — зооноз; распространен в странах Южной Европы, Северной Африки, на Ближнем Востоке, в Средней Азии, в Северо-Западном Китае, встречается в южных республиках СССР.

По классификации Г. М. Маруашвили (1968) и А. Я. Лысенко (1972), имеется три типа очагов средиземноморско-среднеазиатского висцерального лейшманиоза, встречающегося и на территории СССР: природные очаги с циркуляцией возбудителя среди диких животных; сельские очаги, где основной источник возбудителей — собаки, но в циркуляции возбудителя участвуют и дикие животные, которые в определенных условиях становятся эпидемически значимым источником заражения людей; городские (синантропные) очаги, где основной источник возбудителей — собаки. В природных очагах возбудитель обнаружен у диких животных, напр, у шакалов, лисиц* сусликов (Citellus citellus) и др., в синантропных очагах — у крыс (Rattus rattus); в большинстве городских и сельских очагов основным источником и резервуаром возбудителей являются собаки, зараженность которых в очагах значительно превосходит заболеваемость людей. У собак болезнь, вызываемая L. d. infantum, протекает длительно с поражением не только внутренних органов, но и кожи, что резко повышает возможность заражения москитов. Переносчики — различные виды москитов: Ph. perniciosus, Ph. ariasi, Ph. major, Ph. perfiliewi, Ph. chinensis, Ph. kandelakii, Ph. caucasicus. У больных людей возбудитель в крови и в коже (первичный аффект) встречается очень редко, поэтому люди представляют меньшую эпид, опасность как источники инфекции.

Заболеваемость этим типом Л. обычно спорадическая. В эндемических очагах болеют гл. обр. дети, но нередко и взрослые — приезжие из неэндемичных р-нов. У детей болезнь, как правило, имеет характерную клинику, а у взрослых наряду с типичным течением наблюдается и бессимптомное. Наибольшее число заболеваний приходится на ноябрь—апрель месяцы.

В Западном полушарии также встречается висцеральный Л., клинически и эпидемиологически близкий средиземноморско-среднеазиатскому. Основной источник возбудителей — собаки, зараженность которых достигает 14%; возбудитель обнаружен также у лисиц, но их эпидемиол, роль, по-видимому, невелика. Возбудитель — L. d. chagasi, переносчик — москит Lutzomyia longipalpis. Регистрируется гл. обр. в Бразилии и Венесуэле, а также в Мексике, Гватемале, Гондурасе, Сальвадоре, Колумбии, Суринаме, Боливии, Парагвае, Аргентине и др. Встречается спорадически в сельской местности и в небольших городах, болеют преимущественно дети, значительных эпидемий не наблюдается.

Индийский висцеральный лейшманиоз (кала-азар) распространен в восточных штатах Индии, в Бангладеш, Непале, спорадически встречается на востоке Китая и в странах Индокитайского п-ова. У животных возбудитель не обнаружен. Источником заражения москитов являются больные люди, у которых возбудитель часто находится в периферической крови, а в поздней стадии болезни (посткалаазарный кожный лейшманоид)— в коже. Возбудитель — L. d. donovani, переносчик Ph. argentipes. Болезнь распространена преимущественно в сельской местности, периодически дает большие эпидемии, пик заболеваемости приходится на ноябрь—февраль. Болеют подростки и молодые люди (10—30 лет), основная заболеваемость приходится на возраст 20— 25 лет. Описаны казуистические случаи передачи кала-азара половым путем и внутриутробно.

Восточноафриканский висцеральный лейшманиоз распространен в зоне саванн в Судане, Сомали, Кении, Эфиопии, Уганде, Чаде, встречается также к югу и к западу от этих основных очагов. Источник возбудителей — различные дикие животные. Переносчики — Ph. orientalis, Ph. martini. Среди людей отмечается спорадическая заболеваемость и периодические вспышки, связанные как с природными (обильные дожди), так и с социальными факторами (миграция населения). В густонаселенных сев.-вост. р-нах Кении и в Судане распространяется эпидемически (источник — больной человек), образуя семейные микро-очаги. Болеют люди всех возрастов. Для этого типа висцерального Л. характерны первичные кожные поражения в виде узлов, нередко с изъязвлением, напоминающие кожный Л. и содержащие возбудитель; на ранней стадии болезни лейшмании обнаруживаются также в крови.

На коже через несколько дней или недель после укуса москита образуется первичный аффект — папула, в к-рой обнаруживаются лейшмании; при расчесах может появиться поверхностная корочка.

Папула рассасывается, не оставляя следа (при восточноафриканском висцеральном Л. кожная стадия выражена больше, часто наблюдается изъязвление). Болезнь может ограничиться кожными поражениями, однако чаще в дальнейшем наступает генерализация процесса и развивается системный эндотелиоз с размножением возбудителя в клетках гистофагоцитарной системы внутренних органов (селезенки, печени, костного мозга, лимф, узлов, стенки кишечника, иногда надпочечников, почек, легких и т. д.). При этом возникают нарушения, общие для всех форм висцерального Л. Наблюдается гиперплазия ретикулярной ткани, приводящая к увеличению паренхиматозных органов, особенно селезенки (см. Спленомегалия). В результате усиленной пролиферации эндотелиальных клеток отмечается атрофия пульпы селезенки, зародышевых центров в лимф, узлах; печеночные балки сдавливаются резко гипертрофированными купферовскими клетками. Выявляются скопления макрофагов с огромным количеством лейшманий. Характерна последовательность клеточной реакции: в ранние сроки болезни преобладает пролиферация гистиоцитов, на более поздних стадиях обнаруживается лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Иногда возникают некротические очаги, инфаркты в селезенке. При длительном процессе в печени развивается интерлобулярный фиброз (см. Печень). Развивается прогрессирующая гипохромная анемия и лейкопения. Патогенез их не вполне выяснен: возможно, он связан с нарушением обмена белков и железа, с повышенным разрушением клеток в результате гиперфункции селезенки, с аутоиммунными механизмами. Резко нарушается белковый состав . крови: гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, что приводит к развитию отеков (см. Отек). Все изменения обратимы и при успешном лечении исчезают.

После самопроизвольного или медикаментозного излечения развивается стойкая невосприимчивость к Л.; повторные заболевания не описаны. Уже на ранней стадии болезни обнаруживаются антитела. Высокие титры их определяются в течение всей активной фазы, а после успешного лечения титры снижаются и антитела исчезают через несколько месяцев. Накапливающиеся иммуноглобулины, сначала 1 IgM (19 S), затем IgG (7S), составляют до 50% общего белка. Гипериммуноглобулинемия и титры специфических антител при висцеральном Л. не коррелируют. Лишь небольшая часть иммуноглобулинов образуется в ответ на паразитарные антигены и значительно большая — на аутоантигены. По-видимому, иммунопатол. механизмы играют при висцеральном Л. значительную роль, в частности в патогенезе анемии и нейтропении. Кожная проба с лейшманином становится положительной через 6—8 нед. после излечения при восточноафриканском висцеральном Л. и еще позднее при других вариантах. В эндемичных очагах Судана большое число взрослых людей положительно реагирует на введение лейшманина (от 35 до 85%), что, по-видимому, объясняется не только тем, что они перенесли заболевание в клин, или стертой форме, но и сенсибилизацией непатогенными штаммами лейшмании от грызунов и рептилий.

Начальный признак болезни — первичный аффект (см. Аффект первичный). Общие явления развиваются после инкубационного периода продолжительностью от 10—21 дня до 10— 12 мес., чаще 3—6 мес.; известен случай Л. с инкубацией до 9 лет.

Начало чаще постепенное, в продромальном периоде нарастает бледность покровов, снижается аппетит, начинает увеличиваться селезенка. Внезапное начало с резким подъемом температуры более характерно для детей младшего возраста. Нередко началу явных клин, проявлений предшествует какое-либо острое инф. заболевание. Описаны наблюдения, в которых провоцирующим фактором служила беременность.

Одним из основных симптомов является волнообразная неправильного типа лихорадка (см.), иногда с 2—3 пиками в течение суток. Волны подъема температуры (субфебрильной или очень высокой) сменяются периодами ремиссии от нескольких дней до 1—2 мес. Прогрессивно увеличивается селезенка, особенно резко на 3—6-м мес. болезни, несколько меньше — печень (рис. 3), в разной степени — лимф, узлы как периферические, так и висцеральные (бронхиальные, мезентериальные и др.). Величина селезенки зависит, как правило, от давности заболевания: за 9 — 10 мес. она может занять значительный объем брюшной полости. Селезенка плотная, но эластичная, с гладкой поверхностью, ограниченно подвижная, периспленит не развивается. Увеличенные лимф, узлы плотноваты, всегда подвижны, безболезненны. В период разгара болезни кожа у больных бледная, восковидная, иногда с землистым оттенком, а при индийском висцеральном Л.— очень темная (в связи с гиперфункцией надпочечников). Больные теряют в весе, постепенно развивается кахексия (см.). Нарастают изменения в крови: анемия (см.), лейкопения (см.) с тенденцией к агранулоцитозу (см.), тромбоцитопения (см.). Число эритроцитов может снизиться до 1—2 млн. в 1 мкл, лейкоцитов — до 1—2 тыс. в 1 мкл. Наблюдается абсолютная и относительная нейтропения, абсолютное число лимфоцитов и моноцитов также снижается, эозинофилы, как правило, отсутствуют. У детей до 1 года в начале болезни может наблюдаться лимфоцитарный лейкоцитоз, резко уменьшено число тромбоцитов, РОЭ ускорена, у тяжелобольных она может достигать 90 мм в час. В костном мозге явления торможения эозине- и мегакариоцитопоэза. Появление эозинофилов в пунктате костного мозга имеет благоприятное прогностическое значение. Со стороны сердечно-сосудистой системы — приглушенные тоны сердца, анемические шумы, тахикардия, пониженное АД, электрокардиографически выявляются диффузные изменения мышцы сердца. В поздней (кахектической) стадии болезни появляются отеки, нередко развивается геморрагический синдром — петехии, кровотечения из носа и десен.

Различают острое и хрон, течение болезни. Острое течение чаще наблюдается у маленьких детей; характерны высокая температура (39—40°), тяжелая интоксикация, быстро прогрессирующее ухудшение общего состояния и состава крови. Продолжительность болезни 3—6, редко 8 —12 мес. При хрон, течении, к-рое наблюдается у старших детей и взрослых, температура обычно держится в пределах 37,5 — 38°, изредка повышаясь до 39—39,5°. Наблюдается ремиссия лихорадки продолжительностью несколько недель или месяцев. Ухудшение общего состояния и показателей крови происходит медленно. При отсутствии лечения болезнь может продолжаться до 1,5—3 лет. У взрослых наряду с типичным проявлением болезни описаны случаи безлихорадочного течения ее с умеренным увеличением селезенки и печени или только лимф, узлов и миндалин. По всей вероятности, стертые формы болезни встречаются чаще, чем это считалось ранее.

Осложнения особенно часты в поздней стадии болезни и при выраженной лейкопении. Они возникают в результате присоединения вторичной бактериальной инфекции и имеют характер воспалительно-гнойных и некротических процессов — пиодермия (см.), бронхопневмония (см. Пневмония), катаральная и фолликулярная ангина (см.), может быть также флегмона миндалины и некротическая ангина, отит (см.), изредка синдром агранулоцитарной ангины, а также энтерит и энтероколит (см. Энтерит, энтероколит), нефропатия.

Диагноз основывается на характерной клин, картине и эпидемиол, анамнезе. Решающее значение имеет обнаружение возбудителя; в селезенке лейшмании выявляют в 100% случаев. При пункции лифм. узлов находят лейшмании у 40—75% больных. Наиболее предпочтительно исследование костного мозга, дающее положительные результаты в 95 — 100% случаев. В мазках костного мозга, фиксированных спиртом и окрашенных по методу Романовского— Гимзы, лейшмании (амастиготы) обнаруживаются в макрофагах и вне клеток (цвет. рис. 3), иногда, особенно на ранней стадии болезни, в очень небольшом количестве. В редких случаях лейшмании можно обнаружить в крови (при индийском висцеральном Л.— часто). Применяют и серол, методы диагностики, наиболее часто — реакцию связывания комплемента (см.) как с гомологичным, так и с гетерологичным антигеном (палочка Кедровского либо BCG) и реакцию иммуно-флюоресценции (РИФ) с антигеном из промастигот или амастигот L. dono vani. Эти тесты выявляют антитела уже на ранней стадии болезни (в течение первого месяца), когда обнаружение паразита не всегда возможно. РИФ применяют и для выявления Л. у собак; диагностическим является титр 1 : 100 у людей и 1 : 320 — у собак. Для диагноза имеют значение повторные исследования крови и костного мозга.

Дифференциальный диагноз. На ранней стадии болезни ее дифференцируют с бронхопневмонией, брюшным тифом (см.), паратифами (см.), малярией (см.), бруцеллезом (см.), сепсисом (см.).

Обычно к 3—4-й нед. выявляются характерные для висцерального Л. увеличение селезенки, изменения крови, серол, тесты, подтверждаемые результатами исследования костного мозга. Спленомегалии) при системных заболеваниях крови, ретикулезах, гепатолиенальном синдроме дифференцируют со спленомегалией при Л. на основании результатов стернального пунктата, данных РИФ. В странах Латинской Америки висцеральный Л. дифференцируют с помощью серол, методов также с глубокими микозами, напр, с гистоплазмозом (см.). В неэндемичных р-нах следует помнить о возможности завоза болезни и в неясных случаях изучать эпидемиол, анамнез.

Основное специфическое средство лечения — органические соединения пятивалентной сурьмы: отечественный препарат солюсурьмин (натриевая соль комплексного соединения сурьмы и глюконовой к-ты) — аналог солюстибозана (ФРГ), глюкантим, пентостам, уреастибамин. Препараты вводят внутривенно в виде 10—20% р-ра ежедневно, детям суточную дозу в один прием, взрослым по 0,5 суточной дозы утром и вечером. На курс лечения при дозе 0,1—0,15 г на 1 кг веса больного требуется 10—12 инъекций. В 1-й и 2-й день лечения вводят соответственно 1/3 и 2/3 полной леч. дозы. Сильно ослабленным детям при тяжелом течении болезни и осложнениях лечение начинают с дозы 0,01—0,02 г на 1 кг веса тела, ежедневно увеличивая ее на 0,01 г (0,02 г) на 1 кг, доводят до 0,06—0,1 г на 1 кг на 6—10-й день лечения. После улучшения состояния больного дозу повышают до 0,12—0,15 г на 1 кг. Детям до 5 лет 10% р-р вводят под кожу, старшим детям и взрослым — 20% р-р внутривенно. Длительность курса лечения зависит от эффективности и, как правило, составляет 10—20 дней.

Эффективность лечения контролируют повторными исследованиями крови. Снижение числа нейтрофилов и ухудшение общего состояния указывают на необходимость повторного курса. Редко требуется третий курс. При недостаточном лечении рецидивы могут быть в течение 0,5 — 1 года, поэтому больные должны находиться под диспансерным наблюдением 12 мес. Сокращение селезенки и печени происходит постепенно в течение 2—4 мес. Большое значение имеет лечение осложнений и сопутствующих заболеваний антибиотиками, сульфаниламидами, а также патогенетическая и симптоматическая терапия (витамины, антианемические препараты, гемотрансфузии, сердечные средства, хлористый кальций). Общеукрепляющие средства и полноценное питание необходимы в период лечения и до полного выздоровления. Критерии выздоровления: значительное нарастание веса, хорошее самочувствие, нормализация цвета кожи и слизистых оболочек, сокращение до нормы размеров селезенки и печени, нормализация показателей крови. Для лечения висцерального Л., особенно в случае устойчивости к препаратам сурьмы, применяют также ароматические диамидины: пентамидин-изотионат (ломидин), стильбамидин и др. Однако эти препараты обладают значительной токсичностью, а после лечения ими часты рецидивы.

Заболевание висцеральным Л. с выраженной клиникой без специфического лечения обычно заканчивается смертью больного. При своевременном лечении, как правило, наступает полное выздоровление.

Профилактика включает меры, направленные на обезвреживание источника возбудителей, на уничтожение переносчика и на защиту людей от заражения. Мероприятия и тактика их применения зависят от эпидемиол. особенностей очагов.

Раннее выявление и лечение больных в очагах антропонозного типа имеет важное эпидемиол, значение. В эндемичных р-нах среди лиц, обращающихся в леч. учреждения, больных выявляют активно и при профилактических осмотрах (во время подворных обходов). В неэндемичных р-нах обследование проводят особенно тщательно в педиатрических и гематол, учреждениях.

В очагах, где основным источником возбудителей являются собаки, проводят отлов бродячих собак, учет и систематический ветеринарный осмотр домашних и дворовых собак, уничтожение или лечение больных животных. В стойких очагах, где ежегодно регистрируются заболевания людей, необходима диспансеризация всего поголовья собак с организацией паразитол, и серол, их обследования 1—2 раза в год, независимо от того, имеются или отсутствуют клин, проявления болезни. У 5 — 7% больных собак Л. может протекать бессимптомно или с незначительными кожными поражениями.

Борьба с москитами ведется как против преимагинальных фаз (яйцо, личинка, куколка), так и против окрыленных москитов: благоустройство и очистка территории усадеб, ликвидация мест выплода москитов, применение пологов, а также занавесей на окнах, двери из широкоячеистой сетчатой ткани, импрегнированной репеллентами (ДЭТА) для защиты от залета москитов, уничтожение москитов в жилых и нежилых помещениях хлорорганическими и фосфорорганическими инсектицидами. При обработках следует учитывать экологические особенности основных переносчиков. При эндофильных переносчиках более эффективна внутренняя обработка жилых помещений, при экзофильных — обработка наружных стен жилых и надворных построек. Меры в отношении переносчика, в т. ч. применение механических и химических средств защиты от укусов москитов, должны в полном объеме проводиться и в природных очагах.

Имеется множество местных названий болезни, происходящих большей частью от географических наименований (ашхабадская, кокандская, багдадская, восточная язва, алеппский прыщ, пендинская язва, годовик, солек и др.), в прошлом эта болезнь нередко называлась болезнью Боровского.

В восточном полушарии имеются два основных клинико-эпидемиол. варианта кожного Л.: антропонозный (городской, поздноизъязвляющийся, сухая форма) и зоонозный (сельский, остронекротизирующийся, мокнущая форма). Их возбудителей большинство исследователей рассматривают как самостоятельные виды. Зоонозный кожный Л. в свою очередь имеет географические типы со своими клин, особенностями, позвоночными хозяевами, переносчиками возбудителя и возбудителями, напр, кожный Л. в Эфиопии.

Болезнь впервые стала известна в середине 18 в. В России первое описание болезни, сделанное Н. А. Арендтом, появилось в 1862 г. В 80-х гг. 19 в. в русских войсках в Туркестане наблюдались вспышки кожного Л., которые поражали до 85 % личного состава. При их изучении Л. Л. Гейденрейх в 1888 г. и И. Рапчевский в 1889 г. впервые отметили отличие пендинской язвы в Мургабском оазисе от заболеваний в других местах Средней Азии.

Иммунитет при кожном Л. экспериментально изучали в 1924 г. Е. И. Марциновский и А. И. Щуренкова. В 1929—1933 гг. И. И. Гительзон описал туберкулоидный Л. и впервые широко применил метод профилактических прививок живым возбудителем, в последующем детально разработанный Туркменским ин-том кожных болезней. Крупным открытием в области эпидемиологии болезни явилось обнаружение в 1939—1940 гг. Н. И. Латышевым природной очаговости кожного Л. сельского типа. В 1941 г. П. В. Кожевников и Н. И. Латышев обосновали нозол, самостоятельность двух типов кожного Л. Роль москитов в передаче кожного Л. заподозрил в 1911 г. Ч. Веньон, а Э. Сержан и Сержан (E. Sergent), Парро (L. Parrot), Донатьен (F. Donatien) в 1921 г. экспериментально подтвердили эту роль москитов. Передачу возбудителя через укус москита у песчанок впервые наблюдали в эксперименте Н. И. Латышев и А. П. Крюкова в 1940 г.

Читайте также:  Болезни переносимые насекомыми лейшманиоз

Антропонозный кожный Л. распространен в основном в городах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, в зап. части Индостанского п-ова. Наиболее активные и мощные очаги известны в азиатской части нозоареала — в городах Алеппо, Багдад, Дели, Герат, где ежегодно насчитывались сотни тысяч больных. Во время массовых противомалярийных обработок ДДТ резко снизилась численность москитов, и к началу 60-х гг. 20 в. снизилась заболеваемость кожным Л.; после отмены обработок она вновь стала нарастать.

В СССР в прошлом существовали очаги антропонозного кожного Л. в Закавказье (Кировабад, Агдам и др.) и в Средней Азии (Ашхабад, Мары, Андижан, Коканд, Ленинабад и др.). Описаны изолированные очаги в старых сельских населенных пунктах горных р-нов Памира и Армении. В результате борьбы, проводившейся в 60-х гг. в наиболее стойких очагах, а также общего снижения численности москитов в городах свежие случаи антропонозного кожного Л. в СССР пе регистрируются с 1964—1966 гг.

Зоонозный кожный Л. широко распространен среди сельских жителей оазисов в пустынных и полупустынных р-нах Ближнего Востока, Средней Азии, Индии, Северной Африки, в саваннах Западной Африки и в горных р-нах Восточной Африки. В Эфиопии, напр., пораженность населения в некоторых пунктах достигала 20%. В СССР отдельные заболевания зоонозным кожным Л. наблюдаются в долинах некоторых рек Марыйской, Ашхабадской, Чарджоуской и Ташаузской областей Туркменской ССР и в Сурхандарьинской, Кашкадарьинской, Бухарской, Сырдарьинской и Джизакской областях Узбекской ССР.

Кожный Л. — трансмиссивная болезнь, эндемичная в странах с теплым и жарким климатом. Сезон заражения связан с периодом лёта москитов (в СССР май — октябрь). Среди местного населения болеют гл. обр. дети, среди приезжих — люди всех возрастов.

Источником возбудителей антропонозного кожного Л. являются больные люди. В некоторых очагах Ирана, Ирака, Афганистана болеют также собаки, но эпидемиол, роль их не выяснена. Возбудитель — L. tropica. Переносчики в большинстве очагов —Ph. sergenti. Заболеваемость не имеет выраженной сезонности из-за большой вариабельности инкубационного периода и обычно не дает больших вспышек. Резкое увеличение численности переносчика обычно ведет к росту заболеваемости.

Источником возбудителей зоонозного (сельского) кожного Л. с природной очаговостью в разных частях ареала являются многие виды мелких млекопитающих, гл. обр. грызунов. В большинстве очагов в республиках Средней Азии, в Северном Афганистане, Иране основным источником возбудителей является большая песчанка (Bhombomys opimus), зараженность к-рой лейшманиями (L. major) достигает 30—100% на всем протяжении ее ареала вплоть до Монголии. В некоторых очагах основное значение может иметь краснохвостая песчанка (Meriones libycus), а в Малой Азии, Индии, Северной Африке и другие виды родов Meriones и Psammomys. Среди животных возбудителя переносят москиты разных видов рода Phlebotomus, для которых норы грызунов могут служить местом обитания и выплода. Основной эпидемиологически опасный переносчик в азиатских очагах — Phlebotomus papatasii, численность к-рого высока в оазисах, низка в засушливых пустынных р-нах и резко возрастает при обводнении и освоении пустынь.

Заболеваемость зоонозным кожным Л. имеет сезонный характер: начинается в мае — июне, достигает максимума в августе — сентябре и заканчивается в ноябре — декабре. Характерна неравномерность распределения заболеваемости на территории природных очагов, а также большие колебания ее уровня по времени, связанные с природными и социальными факторами. Холодная зима может повести к резкому снижению численности грызунов и москитов, а следовательно, и к снижению заболеваемости. В период обводнения и освоения пустынь происходит резкое усиление эпид, опасности природных очагов зоонозного кожного Л. Миграция неиммунного населения на территорию природных очагов может приводить к вспышкам Л. среди приезжих. Эпидемиол, характеристика очагов зоонозного кожного Л. проводится по величине и динамике заболеваемости (возрастной структуре иммунного населения), к-рую определяют обследованием местного населения на наличие рубцов, а в некоторых странах и с помощью реакции Монтенегро — кожной пробы с лейшманином (взвесь убитых промастигот лейшманий в изотоническом р-ре хлорида натрия с 0,25% формалином).

Патол, процесс начинается первично в коже на месте внедрения возбудителя, в результате чего развивается гранулема, названная по П. В. Кожевникову лейшманиомой. Лейшманиома развивается циклически и заканчивается самопроизвольным заживлением: стадия инкубации, пролиферации (папула, бугорок, инфильтрат), деструкции (язва) и репарации (рубцевание). Множественные очаги поражения объясняются как суперинфекцией, в результате к-рой вслед за первичной возникают так наз. последовательные лейшманиомы, так и многочисленностью одновременных уколов при кровососании самок москитов.

Из первичных очагов поражения лейшмании могут распространяться по лимфатическим путям (до регионарного лимф, узла), приводя к образованию бугорков обсеменения, лимфангиитам, лимфаденитам. При кожном Л. Старого Света поражение слизистых оболочек наблюдается редко и только при распространении процесса per continuitatem. При кожном Л. заболевание может приобретать хроническое рецидивирующее течение в виде высыпания мелких сливающихся бугорков в области рубца (туберкулоидный Л.). В Эфиопии, а также Венесуэле встречается диффузный (лепроматоидный) кожный Л., при к-ром процесс из первичного очага поражения распространяется на другие участки кожи, образуя распространенные неизъязвляющиеся и трудно поддающиеся лечению узловатые кожные поражения (рис. 4).

Пато-морфология двух вариантов кожного Л. наряду с общими чертами имеет и особенности. Мощный инфильтрат, развивающийся в толще дермы, имеет характер гранулемы с полиморфным клеточным составом, изменяющимся по ходу процесса.

При антропонозном кожном Л. основой процесса является продуктивное воспаление. В первые 6—8 мес. инфильтрат состоит из эпителиоидных и гистиоцитарных элементов, имеются гигантские клетки и много лейшманий. Эпителиальный покров постепенно разрушается у верхушки гранулемы, над ней формируется корка. Некроза не наблюдается. При изъязвлении в инфильтрате появляются нейтрофильные лейкоциты, в поздней стадии преобладают лимфоидные и плазматические клетки, лейшманий становится мало, однако в поздних последовательных лейшманиомах с самого начала преобладают лимфоидные и плазматические клетки, лейшмании редки.

При зоонозном кожном Л. инфильтрат обширный, диффузный в центре и мелкоузелковый по периферии, захватывает придатки кожи и крупные сосуды, распространяясь вглубь до подкожной клетчатки. Развивается некроз (см.), вокруг к-рого образуется лейкоцитарный вал и узелковые инфильтраты, эпителиоидные или гистиоцитарные с микроабсцессами; паразиты обнаруживаются преимущественно по периферии инфильтрата под сохранившимся эпителием. Наблюдаются акантоз эпителия, роговые жемчужины и кисты. Некротические массы верхних слоев инфильтрата отторгаются, образуя язву (см.). Заживление идет из глубоких слоев, формируется грануляционная ткань (см.). На 2—3-м мес. появляется множество пиронинофильных плазматических клеток, фибробластов. Инфильтрат прорастает пучками волокнистой ткани. Количество лейшманий уменьшается. Очаговые лимфогистиоцитарные периваскулярные инфильтраты в дерме сохраняются и после полной эпителизации язвы. Лейшмании в рубце обнаруживались и через 2 года после заживления язвы. Диффузно-инфильтративная форма отличается наличием диффузного инфильтрата в дерме с резкой перифокальной экссудацией сосочкового слоя и более глубоких слоев соединительной ткани. При туберкулоидном лейшманиозе инфильтрат имеет узелковую структуру с эпителиоидными, лимфоидными и плазматическими клетками, отличающимися слабой пиронинофилией. В соединительной ткани обнаруживаются признаки дезорганизации коллагена, что указывает на значение аутоаллергии в патогенезе этой формы Л. Для диффузного кожного Л. характерна гистиоцитарная инфильтрация кожи с массой паразитов и отсутствием лимфоидно-плазмоклеточной реакции.

Естественная невосприимчивость к кожному Л. у человека неизвестна. Заболевание ведет к развитию стойкого, практически пожизненного иммунитета. Повторные заболевания наблюдаются редко (в среднем в 1,7% случаев), но при антропонозном кожном Л. почти в 6 раз чаще, чем при зоонозном. Недостаточно напряженным иммунитет может быть в случаях, когда процесс купируется под влиянием лечения на ранних стадиях. Повторные заболевания кожным Л. наблюдались также после длительного применения кортикостероидов. Иммунол, перестройка при антропонозном кожном Л. происходит значительно медленнее, чем при зоонозном. Гиперчувствительность замедленного типа при антропонозном кожном Л. обнаруживается с 6-го мес. заболевания; внутрикожная проба с лейшманином становится положительной (гиперемия, отек и инфильтрат на месте инъекции становятся максимально выраженными через 48 час.). Невосприимчивость к супер- и реинфекции становится полной лишь ко времени рубцевания язвы — к 10—12-му мес. болезни, т. е. после завершения первичного процесса. Суперинфекция, наступившая раньше, вызывает образование последовательных лейшманиом, тем менее выраженных, чем ближе к завершению основного процесса они возникли. Поздние последовательные лейшманиомы могут развиваться абортивно, без изъязвления. Точные сроки исчезновения лейшманий из организма после рубцевания неизвестны. В 2,5—20% случаев антропонозного кожного Л., чаще у детей в возрасте до 12 лет, иммунитет оказывается все же недостаточным; после рубцевания очага первичных поражений в области рубца развивается хрон, вяло текущий процесс (туберкулоидный Л.).

При зоонозном кожном Л., протекающем более остро, иммунитет вырабатывается быстрее. Кожная проба становится положительной примерно с 10—15-го дня, а полную невосприимчивость к суперинфекции можно наблюдать уже на стадии язвы, на 3—4-м мес. заболевания. Циркулирующие антитела при кожном Л. обнаруживались нерегулярно и, как правило, в низких титрах в РСК, РИФ, реакции преципитации в агаре и лишь в случаях с поражением лимф, узлов. Перекрестный иммунитет между антропонозным и зоонозным кожным Л. Старого Света существует. В то же время клинические и экспериментальные данные свидетельствуют об отсутствии перекрестного иммунитета между болезнями, вызываемыми L. mexicana и L. braziliensis.

Для большинства форм кожного Л. характерно клин. выздоровление при практическом отсутствии антител в крови и раннее появление гиперчувствительности замедленного типа в то время, когда невосприимчивость к повторному заражению еще не развилась. При экспериментальном изучении на моделях in vivo и in vitro в культурах тканей установлено, что экскретируемые факторы (EF) лейшманий подавляют переваривающую активность макрофагов, благодаря чему паразит имеет возможность размножаться, приводя клетку хозяина к гибели. Иммунные макрофаги способны угнетать размножение лейшманий и даже убивать их. Клеточный иммунитет играет важную роль в защите от паразита.

Кожный Л. протекает циклично. Н. Ф. Родякин указывает на общие для обоих вариантов кожного Л. клин, проявления: первичная лейшманиома (стадия бугорка, изъязвления и рубцевания) , последовательная лейшманиома (ранняя, поздняя), диффузно-инфильтрирующая лейшманиома и туберкулоид.

При антропонозном кожном Л. инкубация составляет 2—8 мес., редко дольше (до 3—5 лет), поражение появляется в виде папулы-бугорка, увеличивающегося медленно (к 5 — 6-му месяцу до 1—2 см). Бугорок гладкий, буровато-красный, через 3—5 мес. появляются чешуйки, через 5 —10 мес. поверхностное изъязвление (рис. 5). Язва чаще круглая с неровными краями, окружена мощным приподнятым инфильтратом, увеличивающимся до 10—13-го мес. Отделяемое скудное, серозно-гнойное, ссыхается в бурую корку. Вокруг язв иногда появляются воспалительные узелки — бугорки обсеменения, изредка лимфангииты. Постепенно инфильтрат уплощается, эпителизация язвы обычно начинается с краев, рубец красноватый, впоследствии бледнеет. Длительность болезни чаще ок. 1 года, иногда до 2 лет и более. Число язв 1—3, редко больше.

Клин, картина последовательных лейшманиом зависит от времени их появления: ранние развиваются параллельно с первичной, поздние — абортивно, без изъязвления. При локализации поражений на лице, стопах и кистях, чаще у пожилых, развиваются диффузно-инфильтрирующие лейшманиомы с небольшим поверхностным изъязвлением, которые, рассасываясь, как правило, не оставляют заметных рубцов.

Туберкулоидная форма клинически напоминает туберкулезную волчанку, процесс локализуется в основном на лице, в области постлейшманиозного рубца. Основным элементом является желтовато-бурый бугорок (1—3 мм), изолированный или сливающийся в бугорковые инфильтраты; одновременно существуют и изъязвляющиеся бугорки, покрытые коркой, и свежие. Начинается процесс чаще в детском возрасте и, периодически обостряясь, может тянуться десятилетиями.

Общее состояние больного при кожном Л., как правило, удовлетворительное, болевые ощущения непостоянны. Нераспавшаяся или покрытая коркой лейшманиома обычно мало беспокоит больного.

При зоонозном кожном Л. инкубация не превышает 2 мес. (чаще 1—4 нед.), бугорок быстро растет и превращается в фурункулоподобный инфильтрат, красный с нечеткими границами и воспалительной отечностью кожи вокруг. Рано развивается некроз, распад центральной части бугорка ведет к образованию кратерообразной язвы, к-рая быстро увеличивается. В окружающем мощном инфильтрате возникают новые очаги некроза, сливающиеся с основной язвой. Форма и размеры язв разнообразны, края подрытые, отделяемое — серозно-гнойное обильное (цвет. рис. 4). На 2—3-м мес. дно язвы очищается и начинают активно расти грануляции, эпителизация идет обычно с середины, одновременно в нескольких местах. Рассасывание инфильтрата продолжается после полной эпителизации язвы. Бугорки обсеменения, лимфангииты (см.) и лимфадениты (см.) наблюдаются очень часто. Весь процесс заканчивается к 3—6-му мес. Поражения обычно множественные (2—5, иногда более десятка), размеры язв варьируют, на туловище язвы обычно крупнее. Локализуются поражения при кожном Л. чаще на открытых частях тела — лице, верхних конечностях. Некротизирующиеся язвы при зоонозном кожном Л. бывают очень болезненны.

При локализации поражений на нижних конечностях наличие лимфангиитов способствует развитию значительных отеков стопы, голени из-за нарушения лимфооттока. Бывают рожеподобные явления в области язв и лимфангиитов. Присоединение вторичной инфекции усиливает воспалительные явления, болезненность и может задерживать рубцевание язв.

В эндемичных р-нах диагноз обычно не представляет затруднений, вне эндемичных зон диагностические ошибки часты. Диагноз основывается на анамнезе (пребывание в эндемических очагах с мая по октябрь), характерной клин, картине с циклическим развитием поражений и обнаружении возбудителя. Материал для паразитол, исследования берут из нераспавшегося бугорка или инфильтрата вокруг язвы. Сдавив участок инфильтрата двумя пальцами для обескровливания, тонким скальпелем поверхностно надрезают эпидермис, берут со дна и краев надреза соскоб ткани и делают из него мазок на предметном стекле. Мазок высушивают на воздухе, фиксируют спиртом и окрашивают по методу Романовского—Гимзы. Лейшмании обнаруживаются в макрофагах и внеклеточно, при антропонозном кожном Л.— в большем количестве, при зоонозном кожном Л.— в меньшем. К концу заболевания количество паразитов уменьшается. При туберкулоидном Л. они обнаруживаются с большим трудом, В этом случае метод выделения культуры лейшманий и биопроба (внутрикожное заражение белых мышей или хомяков) более эффективны.

Дифференциальный диагноз. Кожный Л. может имитировать многие дерматозы: фурункулез (см.), хрон, пиодермию (см.), паронихию (см.), туберкулезную волчанку (см. Туберкулез кожи) и красную волчанку (см.), бугорковый сифилис (см.), сосочковый рак (см. Кожа, опухоли) и др.

Выбор способа лечения зависит от формы и стадии болезни. При антропонозном кожном Л. на стадии бугорка (до 3 мес.) хорошие результаты дает метод, предложенный Н. В. Добротворской (1941): обкалывание бугорка 3—5% р-ром акрихина в 0,5—1% р-ре новокаина 2—3 раза с интервалом в 3 нед. Инъекции делают строго внутрикожно, при неполном пропитывании инфильтрата возможны рецидивы. Обкалывание изъязвляющихся лейшманиом неэффективно. В ряде зарубежных стран применяют обкалывание одиночных поражений берберинсульфатом.

Для лечения зоонозного кожного Л. широко применяют мономицин, который вводят внутримышечно, взрослым по 250 ООО ЕД, детям из расчета 4000—5000 ЕД на 1 кг веса больного в 4—5 мл 0,5% р-ра новокаина, 3 раза в сутки с интервалом между введениями 8 час. Длительность лечения 10—12 дней, курсовая доза 7 — 9 млн. ЕД для взрослых. Обязательны анализ мочи и контроль состояния слуха. В редких случаях рецидивов лечение можно повторить через 2 нед. Внутримышечное лечение можно сочетать с местным применением мономицина в виде 2—3% мази на ланолиново-вазелиновой основе. Туркменский ин-т кожных болезней получал выраженный леч. эффект при пероральном введении аминохинола увеличенными дозами. Ин-т также рекомендует Метациклин, оказывающий, помимо специфического, бактерицидное действие на сопутствующую микробную флору лейшманиозных язв. Наружное лечение с частой сменой сначала влажно-высыхающих дезинфицирующих повязок, а затем повязок с различными дезинфицирующими мазями способствует более быстрому очищению язв и их эпителизации. При кожном Л. и особенно при туберкулоидной форме применяют также лечение солюсурьмином, к-рое проводят в условиях стационара. Солюсурьмин вводят ежедневно внутривенно в виде 20% р-ра, доза зависит от возраста. Полная суточная доза 0,35—0,5 мл на 1 кг веса, в 1-й и 2-й день вводят соответственно 1/3 и 2/3 леч. дозы. Курсовая доза в зависимости от возраста 7—9 мл на 1 кг веса, длительность курса в среднем 3—4 нед.

Кожный Л. не представляет опасности для жизни. При антропонозном кожном Л. может развиться туберкулоидный Л., длительно протекающий и трудноподдающийся лечению. При локализации процесса на лице, особенно на носу, долго протекающие большие уродующие инфильтраты, язвы и деформирующие рубцы оставляют значительный косметический дефект. При зоонозном кожном Л. самопроизвольное полное выздоровление наступает через 3—6 мес. На стадии язвы, особенно при множественных поражениях и локализации на нижних конечностях, в области суставов и на пальцах рук, заболевание может вызвать длительную потерю трудоспособности (2—2,5 мес.).

При выборе мероприятий учитывают характер очага, условия контакта людей с природными очагами, эффективность и экономические возможности их проведения. В СССР в очагах антропонозного кожного Л. полное выявление и лечение больных, противомоскитные обработки инсектицидами в течение нескольких лет, благоустройство территории для ликвидации мест выплода москитов привели практически к полной ликвидации свежей заболеваемости антропонозным кожным Л. С целью предупреждения возможной активизации ликвидированных очагов необходимы выявление, диспансеризация и повторное лечение небольшого числа оставшихся больных туберкулоидным кожным Л., а при наличии москитов — очаговая дезинсекционная обработка (дома, усадьбы больного).

В сельской местности при борьбе с зоонозным кожным Л. противомоскитные мероприятия мало эффективны. Основной мерой борьбы в этих случаях является истребление большой песчанки. Впервые такой опыт был поставлен Н. И. Латышевым в 1939—1940 гг. в Туркмении. Уничтожение большой песчанки на территории радиусом 1,5 км вокруг поселка Ташкепри при обработке нор хлорпикрином снизило заболеваемость в ближайшем эпидемиологическом сезоне с 70 до 0,4%. В 60-е гг. 20 в. в Узбекистане проводили многократные затравки нор (пшеница с 10— 15% фосфида цинка) в 2—3-километровой зоне вокруг поселков. Прекращение мероприятий обычно вело к быстрому заселению территории грызунами и возобновлению заболеваемости. Эффективность профилактики достигается полной ликвидацией природных очагов болезни на достаточно больших территориях в пределах старых оазисов и на осваиваемых участках пустынь. Это стало возможным при широком мелиоративном благоустройстве территории в процессе ее хозяйственного освоения; истребление же песчанок ведется лишь на тех ограниченных неосваиваемых участках, которые изолированы от пустыни естественными или искусственными преградами (каналы, пашни), препятствующими миграции грызунов.

Индивидуальная профилактика включает механическую и химическую защиту от нападения москитов (пологи, занавеси и сетки из крупноячеистой ткани, обработанные репеллентами). Иммунопрофилактика разработана в СССР на основе исследований Е. И. Марциновского и А. И. Щуренковой, А. П. Лаврова и П. А. Дубовского, А. Н. Соколовой, Н. Ф. Родякина. Для прививок применяют живую вирулентную культуру возбудителя зоонозного кожного Л. Прививают обычно лиц, подвергающихся высокому риску заражения. Прививки проводят в осенне-зимний период, но не позднее чем за 3 мес. до выезда в очаги. Прививочный материал вводят внутрикожно, на закрытом участке тела (плечо, бедро), после чего развивается местное поражение (цвет. рис. 5), протекающее обычно легче и несколько быстрее, чем естественное заболевание. В результате к 3-му мес. после начала прививочного процесса вырабатывается прочный, практически пожизненный иммунитет.

Кожный Л. Нового Света включает следующие клинико-эпидемиол. варианты: ута, язва чиклеров, кожный Л. в бассейне р. Амазонки, эспундия, «лесная фрамбезия» и др. Эспундию, «лесную фрамбезию» и некоторые другие варианты, при которых могут возникать поражения слизистых оболочек, часто называют кожно-слизистым Л.

Кожные варианты Л. распространены в засушливых долинах на зап. склонах Анд в Перу (ута); во влажных низменных лесах Центральной Америки: Мексика, Гватемала, Гондурас и др. (язва чиклеров); в Северной Бразилии; единичные случаи описаны на юге США (в штате Техас). Кожно-слизистые варианты Л. встречаются к востоку от Анд, в лесистых р-нах Бразилии, Перу, Эквадора, Венесуэлы, Боливии, Парагвая (эспундия), в Гайане, Суринаме («лесная фрамбезия»). В Панаме известны оба варианта. Заболеваемость обычно спорадическая, при освоении лесных массивов, строительстве дорог перерастает в эпидемии. По данным ВОЗ, за 1950—1965 гг. зарегистрировано более 10 тыс. случаев кожного Л. в Бразилии, более 3,5 тыс.— в Колумбии, 7 тыс.— в Парагвае.

Эпидемиология изучена лишь для некоторых вариантов кожного Л. западного полушария.

Ута — синантропный зооноз; источник возбудителя собаки, заболеваемость резко снижена в результате обработки усадеб инсектицидами.

Все остальные варианты кожного Л. западного полушария — природно-очаговые зоонозы. Хранителями возбудителей являются мелкие лесные млекопитающие (гл. обр. грызуны, а также опоссумы, ленивцы, древесные дикобразы). Люди заражаются через антропофильных москитов. Источником возбудителей кожного Л. в Бразилии и Тринидаде являются лесные грызуны рода Oryzomys, возбудитель — L. m. amazonensis, переносчик — москиты Lutzomyia flaviscutellata. В Панаме имеется два варианта кожного Л.: на востоке перешейка — кожный Л., возбудителем к-рого является L. mexicana, позвоночными хозяевами — мелкие лесные грызуны, переносчиком Lutzomyia olmeca; в лесах остальной части страны распространен кожный Л., при к-ром иногда вторично поражаются слизистые оболочки, возбудитель — L. braziliensis panamensis, а позвоночные хозяева — разные виды древесных млекопитающих, в т. ч. хищники, приматы, неполнозубые, переносчики — 4 вида москитов.

Эпидемиология эспундии мало изучена. Источниками возбудителей, возможно, являются ленивцы, агути, пака и др. Поражаются люди всех возрастов, обычно заболевание связано с работой в лесу (сборщики каучука, заготовители леса), охотой и освоением новых земель.

Заболевание протекает циклически, подобно кожному Л. Старого Света, с образованием язвы и самопроизвольным рубцеванием за 6 —12 мес. и развитием невосприимчивости к повторным заражениям; при поражении хрящевой ткани (локализация процесса на ушах) течение становится хроническим. При эспундии, «лесной фрамбезии» и др. вариантах первичные кожные поражения также рубцуются, а затем возбудитель метастатически поражает слизистые оболочки, вызывая прогрессирующий трудноизлечивающийся процесс.

Патологическая анатомия. Патологоанатомическая картина — как при кожных Л. Старого Света.

Шо и Лейнсон (J. Shaw, R. Lainson) в 1975 г. показали, что экзоантиген (антиген, выделяемый паразитом в окружающую среду) вызывает как немедленную, так и замедленную реакцию, причем первая наблюдается чаще на ранней фазе болезни (до 6 мес.), поэтому кожная проба с экзоантигеном может применяться для диагностики ранних стадий кожного Л. Нового Света.

Ута — единичные язвы, рубцующиеся в течение года. Язва чиклеров — единичные поражения, быстро заживающие; в 50% случаев локализуются на ушах, при этом процесс развивается длительно, приводя к разрушению ушной раковины. Амазонский кожный Л.— самоизлечивающиеся кожные язвы на нижних конечностях.

При «лесной фрамбезии», эспундии появляются одиночные или множественные поражения (узлы, язвы) чаще на конечностях, заживающие рубцом, после чего в разные сроки обнаруживаются поражения слизистых оболочек с изъязвлением, образованием полипов («нос тапира») или с глубокими разрушениями мягких тканей и хрящей носоглотки, гортани, трахеи. До 50% случаев поражения слизистых оболочек наблюдается при «лесной фрамбезии», до 80% — при эспундии. Диффузный кожный Л. — хронический процесс, развивающийся на фоне иммунодефицита, начинается с одиночного поражения и медленно распространяется по лицу и конечностям в виде лепроматоидных неизъязвляющихся узлов, при этом кожная проба с лейшманином отрицательная.

Диагноз ставят на основании обнаружения возбудителя в пораженных коже и слизистых оболочках и положительной кожной пробы с лейшманином (реакция Монтенегро). Результаты серол, реакций разноречивы.

Дифференциальный диагноз проводят с сифилисом (см.), лепрой (см.), фрамбезией (см.), туберкулезом кожи (см.), фузоспириллезом слизистых оболочек, споротрихозом (см.), южноамериканским бластомикозом (см.), эпителиомой (см.).

Лечение. Эспундия трудно поддается лечению; применяют препараты пятивалентной сурьмы (глюкантим), а также амфотерицин В. При диффузном процессе назначают пентамидин изотионат и амфотерицин В.

Прогноз. При кожных формах — спонтанное выздоровление, при эспундии прогноз неблагоприятный, течение тяжелое длительное с обезображиванием лица и, как правило, с летальным исходом.

Профилактика. При работе в лесу необходима индивидуальная защита от нападения москитов (защитные сетки, репелленты). Специфическая профилактика не разработана.

Библиография: Авакян А. А., Сафьянова В. М. и Кошелев Б. А. О диагностической ценности метода обработки лептомонадной стадии лейшманий меченными ферритином антителами при их сравнительном электронномикроскопическом изучении, Мед. паразитол., т. 41, № 1, с. 66, 1972;

источник