Меню Рубрики

Оки энтерит история болезни

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней.

Выполнил: студент 537 группы

Клинический диагноз: Инфекционный гастроэнтерит (Не ясной этиологии), средней степени тяжести.

Дата рождения: ххххххххххххх

Место жительства: ххххххххххххххх

Дата заболевания: хххххххххххххххх.

Дата поступления: ххххххххххххххх

Дата начала курации: ххххххххххххх

На момент курации не предъявляет.

Заболела 17.01.2009 г вечером остро, с повышения температуры тела до 38,5, вялость, стул водянистый, со слизью 5 раз в сутки, плаксивость, понос, однократная рвота. Дома мать давала смекту по 1 пакету 2 раза в день. На 2 день болезни стул 4-5 раза в сутки со слизью, температура тела 37,6. От температуры мать давала парацетамол 1/3 таблетки. На 3 день болезни состояние ребенка немного улучшилась (кратность стула 5 раз, температура 37,3). На 4 день болезни сохраняется жидкий стул до 5 раз в сутки, вялость, плаксивость. Ночью 5 дня болезни ребенок спал плохо, состояние ухудшилась — стул до 6 раз вдень водянистый, со слизью, вялость, отказ от еды и питья. На следующий день, т.е. на 6 день болезни повысилась температура тела до 38,5, стул до 6 раз в день, вызвали бригаду скорой медицинской помощи и были госпитализированы в ДИО ГБ №12 для обследования и лечения.

Ребенок родился 14.08.2008 года. Родилась от первой беременности, первых родов. Беременность протекало нормально. Роды срочные в 40 недель. Масса при рождении- 3200 кг, рост- 51 см. Закричала сразу, к груди не прикладывали. Из роддома выписана на 5 сутки, домой. Ребенок на искусственном вскармливании, т.к. у мамы после родов был эндометрит. Период новорожденности протекала удовлетворительно, пуповинный остаток отпала на 3 сутки, пупочная ранка зажила хорошо. Физическое и нервно-психическое развитие по возрасту (голову держит с 2 мес.). Вскармливание искусственное, прикормы и докормы с 3-4 месяцев в виде — фруктовых и овощных пюре, молочные каши, паровые котлеты.

Перенесенные заболевания — заболела впервые. Переливания крови не было. Аллергии на пищевые продукты нет, на смекту в виде высыпаний на коже. Контакт с больными туберкулезом и венерическими заболеваниями не было.

Живут в частном доме. Влажная уборка и проветривание проводится ежедневно. Семья из 7 человек, 1 ребенок. Со слов мамы в семье все здоровы. Ребенок не организован. Вода из колонки, пьют кипяченную. Туалет на улице. За пределы города не выезжал. Контакта с инфекционными больными выявить не удалось. Питание ребенка искусственное, готовят на одно кормление, питание по требованию. Смесь НАН, приобретают в одном и том же магазине. Бутылки и соски кипятят. Накануне заболевания пила коровье молоко от соседей, пюре детское (морковь). Проф. прививки по возрасту.

Общий осмотр: общее состояние больного средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Положение тела ребенка естественное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Наличия видимых и приобретенных дефектов нет.

Кожа, подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система.

Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, эластичная, нормальной температуры, чистая. Болевая, температурная, мышечно-суставная чувствительности сохранены. Волосы нормальные, русого цвета, мягкие. Ногти розового цвета, без продольной и поперечной исчерченности. Слизистая полости рта розового цвета, без энантем. Язык густообложен, суховат. Слизистая оболочка глаз влажная, конъюнктива розового цвета, без кровоизлияний, склеры бледные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Периферические и полостные отеки не выявлены. Тургор мягких тканей сохранен. Лимфатические узлы не пальпируются. Мускулатура нормально развита, нормотония, сила мышц сохранена. Костно-суставная система развита пропорциональна, осанка прямая. Голова округлой формы. Молочные зубы 2 передние верхние.

Форма грудной клетки – нормостеническая. Рахитические реберные четки, Гариссонова борозда не выявлены. Искривления и укорочения верхних и нижних конечностей не выявлено. «Браслеты», « Нити жемчуга», барабанных палочек не выявлено. Суставы при пальпации и перкуссии безболезненны, температура над кожей суставов нормальная, цвет бледно-розовый, объем активных и пассивных движений сохранен.

Осмотр: цвет кожных покровов бледно-розового цвета, умеренной влажности, слизистая ротоглотки бледно-розового цвета, влажная, без высыпаний, небные миндалины не выступают из-под дужек, слизистая задней стенки глотки и зева естественного цвета, влажная, чистая. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций, симметричная. Дыхание ритмичное, пуэрильное. ЧД=22 ударов в мин.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках проводится одинаково.

Аускультация: Пуэрильное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

Осмотр: кожные покровы бледно-розового цвета. Деформаций в области сердца, сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимая пульсация в области больших сосудов, в яремной ямке, подложечной области не выявлены.

При пальпации: уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс симметричный, ритмичен, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Частота пульса 144 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений.

При аускультации определяется систолический шум на верхушке. ЧСС 144 ударов в мин., что соответствует пульсу.

Осмотр: кожа бледного цвета, эластичная, чистая. Слизистая полости рта розового цвета, без энантем. Язык чистый, влажный. Запах изо рта, срыгивания не было. Живот округлой формы, симметричный. Наличие видимой перистальтики, свободной жидкости не обнаружено. Участвует в акте дыхания. Пальпация безболезненная. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. При осмотре ануса трещин и гиперемии не обнаружено. Стул до 3 раз в день, желтого цвета, без примеси слизи.

Осмотр: кожные покровы бледно-розового цвета, поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

-гастрит – начало острое, на однократную рвоту, язык густообложен, суховат.

— энтерит – стул водянистый до 6 раз в сутки с примесью слизи, понос

— эпидемиологический анамнез – питание искусственное, накануне заболевания ела пюре детское (морковь), коровье молоко.

Поскольку заболевание сопровождалось подъемом температуру тела до 38.5, наличие симптомов интоксикации – вялость, плаксивость, снижение аппетита, нарушение сна, острое начало – можно предположить инфекционный генез. Оценивая состояние ребенка – умеренно выраженные симптомы интоксикации, можно говорить о средней степени тяжести.

Следовательно, можно поставить предварительный диагноз:

Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови с форменными элементами

4. Бак. посевы кала на шигеллез, сальмонеллез, эшерихиоз

5. Анализ кала на яйца глистов.

1. Постельный режим на весь период интоксикации.

2.Диета: кормление в течение 5 минут с интервалом 2 часа

4. Дезинтоксикация с регидратацией — водно-чайная пауза (кипяченая вода, слабозаваренный чай с лимоном, соки, компот, минеральная вода)

5. Литическая смесь: Анальгин 50% — 0,1; Димедрол 1% — 0,1; Папаверин 2% — 0,1

6. Инфузионная терапия: Глюкоза 10%- 150мл.

6. Антибиотикотерапия: Цефтриаксон 0,5 мг 2 раза в день

7. Ферментные препараты — Креон 1/2 3 раза в день

8. Энтеросорбенты — Неосмектин 1/3 3 раза в день

9. Биопрепараты — Линекс 1 капсула по 3 раза в день

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 25.01.2009:

Общий анализ мочи от 26.01.2009

Лейкоциты большое количество

Мышечные волокна — отр, клетчатка — отр, жирные кислоты- отр, мыла – единичные, простейшие- отр, яйца глист- отр, лейкоциты- большое количество.

На основании жалоб на повышение температуры тела до 38.5, на жидкий стул со слизью, водянистая до 6 раз в день, на однократную рвоту можно подумать, что патологический процесс вовлечена пищеварительная система, исходя из характера стула – с примесью слизи, неизмененного цвета, можно предположить гастроэнтерит. Поскольку заболевание сопровождалось подъемом температуру тела до 38,5С, наличие симптомов интоксикации – вялость, снижение аппетита, нарушение сна, можно предположить инфекционный генез. Оценивая состояние ребенка – умеренно выраженные симптомы интоксикации, можно говорить о средней степени тяжести. Можно поставить клинический диагноз:

Инфекционный гастроэнтерит (не установленной этиологии), средней степени тяжести.

Состояние средней степени тяжести, самочувствие умеренно страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок вялый, рвота 1 раз. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. ЧД – 28 в мин. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. ЧСС – 140 уд в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 2 раза жидкий, без примесей.

Состояние удовлетворительное, самочувствие умеренно страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок вялый, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. ЧСС – 140 уд в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 1 раз кашицеобразный, без примесей.

Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок активный, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 1раз кашицеобразный, без примесей

Инфекционный гастроэнтерит, прежде всего, дифференцируют у детей раннего возраста от функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсия, различные ферментопатии и др.), а также от сальмонеллеза, кишечной инфекции стафилококковой инфекции, вирусных диарей и других, сходных по клиническим проявлениям заболеваний.

Диспепсия возникает при перекармливании ребенка или при кормлении пищей, не соответствующей возрасту, и чаще всего связана с началом прикорма. После приема пищи у ребенка появляется срыгивания (или рвота), жидкие непереваренные испражнения зеленого цвета, без патологических примесей, кислого запаха до 5-7 и более раз в сутки. Состояние ребенка страдает незначительно, температура тела не повышается. Иногда бывает вздутие живота за счет усиления бродильных процессов, метеоризма. Коррекция в питании и оральная регидратация приводят к быстрому восстановлению функциональной деятельности ЖКТ- прекращаются срыгивания и диарея.

Для салмонеллезной инфекции у детей раннего возраста характерен токсикоз с эксикозом и диарейный синдром. При салмонеллезной инфекции испражнения не только жидкие, но и зловонные, темно-зеленного цвета с мутной слизью, и часто с прожилками крови. Нередко увеличиваются размеры печени и селезенки. Имеется прямая зависимость между степенью выраженности общетоксического и местного синдромов.

Вирусные диареи возникают у больных аденовирусной и энтеровирусной инфекцией, можно заподозрить при наличии у ребенка катаральных явлений и других свойственных этим заболеваниям клинических симптомов (конъюнктивит, герпетическая ангина, миалгии и др.). Сложнее дифференцировать от ротавирусного гастроэнтерита. В этом случае необходимо учитывать эпиданамнез, возраст ребенка, время года, а также то, что ротавирусная инфекция, начинается всегда остро, с рвоты, водянистой диареи и имеет менее продолжительное течение (5-7 дней)

Ребенок находится в стационаре в течение 7 дней. Поступила в стационар на пятый день болезни. В результате проведенного клинико-лабораторного исследования ребенку выставлен диагноз: Инфекционный гастроэнтерит (не ясной этиологии), средней степени тяжести. За прошедшие дни в стационаре состояние улучшилось на 4 день, аппетит восстановился на первые сутки, нормализация температуры наступила на 2 день. В стуле не определяются патологические примеси и стул стал кашицеобразным на 4 день. Рвота не повторялась.

На сегодняшний день: t- 36,6 С

Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок активный, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул кашицеобразный, без примесей.

Проведено лечение: Литическая смесь, цефтриаксон 0,5 мг 2 раза в день, креон ½ 3 раза в день, неосмектин 1/3 3 раза в день, линекс по 1 капсуле 3 раза в день, водно-чайная пауза (кипяченая вода, слабозаваренный чай с лимоном, соки, компот, минеральная вода).

1.Диспансерное наблюдение в течение 1 месяца.

2.Медотвод от проф. прививок на 2 недели.

3.Соблюдение диеты в течении 1 месяца — исключаются продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, вызывающие бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку: черный хлеб, продукты богатые пищевыми волокнами (бобовые, свеклу, огурцы), апельсины, груши, мандарины, сливы, свиная сала.

4.Бифиформ по 1 кап – 2 раза в день, 7 дней.

5. Ферменты – Зимоплекс по 1 таб. 3 раза в день, 2 недели

6.Сана – сол детский по 1 таб. 1 раз в сутки

7.Фитотерапия – отвар тысячелистника (зверобоя) по 1/3 стакана 2 раза в день 1 месяц.

источник

а) предварительный – острый гастроэнтерит тяжелой степени;

б) клинический – острый гастроэнтерит невыясненной этиологии тяжелой степени тяжести;

в) осложнения – эксикоз II степени.

г) сопутствующие – анемия легкой степени.

  1. Жалобы при поступлении в клинику.

Понос 5-6 раз в сутки через 10-20 минут после приема пищи. Стул водянистый, обильный, с непереваренными остатками пищи. Тошнота и рвота 2-3 раза в сутки. Повышение температуры тела до 37,5-38 0 С. Отсутствие аппетита, вялость, слабость, сонливость.

Заболевание развилось постепенно. Начало его со слов родителей связать ни с чем не могут. Известно, что около десяти дней до поступления у ребенка повышалась температура до 38-39 0 С, что также ни с чем не связывают. Получали дома по назначению участкового врача инъекции ампициллина в течение 3 дней и литическую смесь при повышении температуры тела. Состояние ребенка улучшилось. Три дня назад начался понос, в день поступления, с утра – рвота. В течение двух дней отсутствует аппетит даже на любимые блюда. До поступления ничем дома не лечились. Позднее обращение связывают с отсутствием денег.

Со слов матери контактов с инфекционными больными не было. Воду употребляет только кипяченую. В семье подобных больных нет. Первый ребенок подобной патологией не страдал.

Держать головку начал в 3 месяца, сидеть – в 9 месяцев, стоять – в год. Первые слова произнес в год. С восьмимесячного возраста ребенок не получает грудного молока в связи с беременностью матери. Наличие самой беременности позволяет предположить, что естественное вскармливание ребенка и до восьмимесячного возраста было неполноценным. Прикорм ввели с 6 месяцев в виде печенья, киселей, каш, пищи, употребляемой взрослыми. С восьмимесячного возраста получает ту же пищу, что и взрослые.

Читайте также:  Алиментарный энтерит у кошки

Акушерский анамнез: ребенок второй по счету от второй беременности. Беременность и ребенок желанные. Со слов матери беременность протекала без осложнений. Роды срочные, без осложнений. Первый ребенок – девочка – здорова, подобной патологии не отмечалось.

Живут в собственном доме. Семья полная. Дом кирпичный, теплый. Питание не одинаковое: периодически полноценное, периодически – нет из-за отсутствия финансовой устойчивости.

Со слов матери ранее ничем не болел. Однако отмечают нарушения стула: периодически кал становился жидким, неоформленным, а дефекация – учащенной. В последнее время нормальный стул с описанным выше чередовался через день. Стул калового характера не терял.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез – популяция А со слов матери.

Состояние больного тяжелое. Положение пассивное. Ребенок вялый, сонливый, крик негромкий, периодически – «вымученный». Вес ребенка – 8 кг.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Кожа сухая, тургор – снижен. Кожная складка легко собирается, расправление замедленно. Видимые слизистые оболочки розовые, сухие. Подкожный жировой слой почти отсутствует, сохранен лишь в щечной области, частично – на ягодицах. Питание недостаточное. Ребенок явно отстает в физическом развитии. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна. Костно-суставная система без особенностей. Большой родничок закрыт не полностью.

Дыхание носом, беззвучное, смешанного типа. Грудная клетка коническая, астеническая. При пальпации эластична, голосовое дрожание нормальное. При перкуссии над всеми легкими – обычный легочной звук. Топографическая перкуссия: правое легкое – нижний край спереди по V межреберью, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью; левое легкое – нижний край спереди по V ребру, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью. Высота стояния верхушек: спереди на 1,5 см выше ключицы, сзади по остистому отростку С7. Ширина полей Кренига 2,5 см. Подвижность нижних краев: правое легкое – 4 межреберья, левое легкое – 4 межреберья. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД 25 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре верхушечный толчок виден в IV межреберье слева. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в IV межреберье на 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии (СКЛ). Перкуссия: ОСТ – правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1,5 см кнутри от левой СКЛ, верхняя – на IV ребре; границы АСТ – правая по левому краю грудины, левая на 2 см кнутри от левой СКЛ, верхняя на V ребре. Поперечник сердца 9 см, ширина сосудистого пучка 3 см. Аускультация: тоны ясные, четкие, ритмичные. ЧСС 100 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, вялый, сниженного напряжения. Стенки артерий эластичны, без особенностей. А/Д 85/50 мм.рт.ст. справа, 90/50 мм.рт.ст. слева.

ЖКТ: осмотр – слизистая рта сухая, розовая, язык розовый, обложен густым белым налетом, миндалины не изменены, зубов 10. В области живота грыж, опухолевидных образований, шрамов не отмечается. Передняя брюшная стенка истончена, мышцы не развиты. При пальпации живот мягкий, болезненный вокруг пупка, меньше – в эпигастрии, край печени гладкий, ровный, безболезненный. При перкуссии над кишечником тимпанит. Печень: верхняя граница – VI ребро по парастернальной линии, VI ребро по правой СКЛ, VII ребро по передней подмышечной линии; нижняя граница – на 6 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на 2,5 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии, на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой СКЛ, на верхнем крае XI ребра по правой передней подмышечной линии.

Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен.

Аускультативно: перистальтика кишечника активная, ритмичная, усиленная, громкая.

Характер стула: частый, через 10-20 минут после приема пищи или воды, водянистый, желтого или желто-зеленого цвета, с комочками слизи и неперваренной пищи.

Мочеполовая система: осмотр – опухолевидных образований нет, половые органы развиты по мужскому типу. Оба яичка пальпируются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: щитовидная железа однородная, не увеличена. Гперпигментации нет, глазные симптомы отрицательны.

Нервная система: высшие мозговые функции – позднее начало разговора. На момент обследования слов не произносит. Крик вялый. Раздражителен и пуглив. Черепно-мозговые нервы без изменений. Движения в полном объеме, тонус мышц сохранен, сила мышц – 3 балла. Рефлексы без особенностей. Менингеальных знаков нет. Чувствительность сохранена, передней брюшной стенки – повышена.

  1. Обоснование предварительного диагноза.
  • жалоб: понос 5-6 раз в сутки через 10-20 минут после приема пищи, тошнота и рвота 2-3 раза в сутки. Повышение температуры тела до 37,5-38 0 С, отсутствие аппетита, вялость, слабость, сонливость;
  • анамнеза: заболевание развилось постепенно, начало его связать ни с чем не могут. Три дня назад начался понос, в день поступления, с утра – рвота. В течение двух дней отсутствует аппетит даже на любимые блюда;
  • эпидемиологического анамнеза: контактов с инфекционными больными не было, первый ребенок подобной патологией не страдал;
  • клинической картины: положение пассивное, ребенок вялый, сонливый, крик негромкий, периодически – «вымученный». Кожа бледно-розового цвета, сухая, тургор – снижен. Кожная складка легко собирается, расправление замедленно, видимые слизистые оболочки розовые, сухие. Подкожный жировой слой почти отсутствует, сохранен лишь в щечной области, частично – на ягодицах. Питание недостаточное. Пульс симметричный, регулярный, вялый, сниженного напряжения. Слизистая рта сухая, розовая, язык розовый, обложен густым белым налетом. Живот мягкий, болезненный вокруг пупка, меньше – в эпигастрии, перистальтика кишечника активная, ритмичная, усиленная, громкая;
  • характера стула: обильный, водянистый, светло-желтого цвета, содержит комочки слизи и остатки непереваренной пищи —

был выставлен предварительный диагноз: острый гастроэнтерит тяжелой степени.

  • Параклинические исследования.
  1. Общий анализ крови, 11.09.03.

Hb 106 г/л; R 3,4*10 12 /л; ЦП=0,9; L 4,8*10 9 /л; СОЭ 11 мм/ч; лейкоцитарная формула: юные – 0; палочкоядерные – 4; сегментоядерные – 62; эозинофилы – 1; лимфоциты – 32; моноциты – 1.

  1. Биохимический анализ крови, 15.09.03.

Общий белок – 62,3 г/л; K + 3,15 ммоль/л; Na + 121,8 ммоль/л; Р 1,29 ммоль/л.

Цвет – желтый; прозрачность – слегка мутная; объем – 15 мл; удельный вес – м/м; белок – 0,033 г/л; L 4-2-3 в п/з; R 0; соли – оксалаты; бактерии ++.

Цвет – зеленый. Консистенция – мазевая. L 3-4-5 в п/з. Нейтральные жиры +++. R 0. слизь ++.

  1. Кал на кишечную группу, 11.09.03.
  1. Кал на кишечную группу, 11.09.03.
  1. Кал на кишечную группу, 12.09.03.
  • Клинический диагноз и его обоснование.
  • жалоб: понос 5-6 раз в сутки через 10-20 минут после приема пищи, тошнота и рвота 2-3 раза в сутки. Повышение температуры тела до 37,5-38 0 С, отсутствие аппетита, вялость, слабость, сонливость;
  • анамнеза: заболевание развилось постепенно, начало ни с чем не могут, три дня назад начался понос, в день поступления, с утра – рвота. В течение двух дней отсутствует аппетит даже на любимые блюда;
  • эпидемиологического анамнеза: контактов с инфекционными больными не было, первый ребенок подобной патологией не страдал;
  • клинической картины: положение пассивное, ребенок вялый, сонливый, крик негромкий, периодически – «вымученный». Масса ребенка – 8 кг. Кожа бледно-розовая, сухая, тургор снижен. Кожная складка легко собирается, расправление замедленно. Видимые слизистые оболочки розовые, сухие. Подкожный жировой слой почти отсутствует, сохранен лишь в щечной области, частично – на ягодицах. Питание недостаточное. Пульс симметричный, регулярный, вялый, сниженного напряжения. Слизистая рта сухая, розовая, язык розовый, обложен густым белым налетом. Живот мягкий, болезненный вокруг пупка, меньше – в эпигастрии, перистальтика кишечника активная, ритмичная, усиленная, громкая;
  • характера стула: частый, через 10-20 минут после приема пищи или воды, водянистый, желтого или желто-зеленого цвета, с комочками слизи и неперваренной пищи;
  • параклинических методов исследования: анемия легкой степени, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, копрологического исследования (цвет зеленый, консистенция мазевая, L 3-4-5 в п/з, нейтральные жиры +++, слизь ++), троекратного отрицательного исследования кала на кишечную группу –

был выставлен клинический диагноз: острый гастроэнтерит невыясненной этиологии тяжелой степени тяжести. Осложнения: эксикоз II степени. Сопутствующие заболевания: анемия легкой степени.

  1. Лечение.
  1. Режим постельный в течение 3 дней, затем постепенное расширение до общего режима.
  2. Диета гипоаллергенная, хорошо проваренная, протертая пища (фарши, супы, некрутые бульоны, пюре) с полноценным содержанием белков и жиров и сниженным содержанием углеводов.
  3. Гентамицина сульфат по 80 мг 3 раза в сутки в/м, 10 дней.
  4. Преднизолон, 3% раствор, по 1 мл 1 раз в сутки в/м, 3 дня.
  5. Аскорбиновая кислота, 5% раствор, по 2 мл 1 раз в сутки в/в, 10 дней.
  6. Глюкоза, 40% раствор, по 5 мл 1 раз в сутки в/в вместе с витамином С, 10 дней.
  7. Мезим-форте по 1 табл. 3 раза в день, 10 дней.
  8. Бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в день.
  9. Хлосоль по 200 мл в/в капельно, через день 3 раза.
  10. Раствор Рингера по 200 мл в/в капельно, через день 3 раза.
  1. Постельный режим в течение 3 дней позволит сократить энергетические траты организма.
  2. Гипоаллргенная диета, т.к. в связи с воспалительным процессом стенка кишечника стала проницаема для молекул высокой массы, что может привести к сенсибилизации организма. Протертая, проваренная пища с целью облегчения ее обработки в кишечнике и всасывания. Сниженное содержание углеводов приведет к уменьшению бродильных процессов в кишечнике.
  3. Гентамицина сульфат в качестве антибактериального препарата в качестве этиотропного лечения и для профилактики вторичных осложнений, вызванных бактериальной флорой.
  4. Преднизолон с целью стабилизации мембран клеток и уменьшения экссудации, активности воспаления и нормализации обмена веществ.
  5. Аскорбиновая кислота с целью уменьшения проницаемости сосудистой стенки, улучшения синтеза компонентов красной крови.
  6. 40% раствор глюкозы с целью парентерального питания и усиления гемопоэза.
  7. Мезим-форте в качестве адсорбента.
  8. Бифидумбактерин с целью нормализации биоценоза кишечника.
  9. Хлосоль и раствор Рингера с целью восстановления водно-электролитного баланса (купирование дегидратации) и дезинтоксикации.

Прогноз: в данном случае больной поступил поздно, в тяжелом состоянии. Необходима длительная терапия согласно назначениям. В целом прогноз относительно полного выздоровления тяжелый, т.к. восстановление эубиоза кишечника – процесс длительный. Возможны периодические ухудшения состояния в результате рецидивирующего дисбактериоза. Прогноз для жизни благоприятный – лечение позволит восстановить обмен воды и электролитов.

Вторичная профилактика: длительное диспансерное наблюдение. В течение месяца обязательное соблюдение диеты с ограничением экстрактивных веществ, приготовление легкоусвояемой пищи с хорошей термической обработкой. Длительное применение эубиотиков. Избежание контактов с больными ОКИ, употребление только хорошо проваренной и прожаренной пищи, кипяченой воды.

А/Д 85/50 мм.рт.ст., ps’ 100, 0 t тела 37,5 0 С

Состояние больного тяжелое. Больной беспокоен, но быстро утомляется. Крик вялый, измученный. Положение пассивное. Аппетит отсутствует, пьет с жадностью, но через 10-15 минут после употреблении жидкости отходит жидкий желтый с комочками слизи стул без запаха. Кожа сухая, бледная, тургор снижен значительно. Слизистая ротовой полости сухая, розовая. Язык сухой, обложен густым белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный вокруг пупка и в эпигастрии. Мочеиспускание редкое, моча насыщенно-желтая.

А/Д 90/60 мм.рт.ст., ps’ 90, 0 t тела 36,9 0 С.

Состояние больного улучшается. Восстанавливается аппетит, стал употреблять легкую, диетическую пищу. Пьет охотно. Утомляемость пока что повышена. Крик стал более громким. Больной стал играть в постели, но долго сидеть пока не может из-за усталости. Стул стал реже – 2-3 раза в сутки, кашицеобразный, приобрел каловый характер. Запах каловый, немного резкий. Кожные покровы бледно-розовые, все еще несколько суховатые. Тургор кожи восстанавливается, ускорилось расправление складки. Язык начал очищаться от налета, влажный. Живот сохраняет болезненность в эпигастральной области и вокруг пупка. Мочеиспускание участилось, моча стала желтой. Сон спокойный, длительный.

А/Д 90/60 мм.рт.ст., ps’ 93, 0 t тела 36,7 0 С.

Состояние больного постепенно нормализуется. Аппетит почти полностью восстановился, кушает охотно. Пить стал менее жадно и реже. Положение стало активным, играет в постели, сидит, просится на руки к матери. В целом больной стал спокойнее. Стул 2-3 раза в сутки, кашицеобразный, без патологических примесей. Запах обычный. Кожные покровы розовые, несколько суховатые. Тургор кожи нормальный, складка расправляется быстро. Язык очищается от налета, последний сохраняется только на спинке. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, влажная. При пальпации живот мягкий, сохраняется болезненность вокруг пупка при глубокой пальпации. Мочеиспускание обычной частоты, моча желтая. Сон спокойный.

источник

Паспортные данные и диагноз

Фамилия, имя, отчество больного Ч. У. И.

Место работы, должность. Дворник.

Дата поступления в стационар. 11.09.2016 01:20

Диагноз направления в стационар. ОКИ неуточненной этиологии, легкой степени тяжести, вариант гастроэнтеретический.

Клинический диагноз при поступлении. ОКИ: неуточненной этиологии, легкой степени тяжести, вариант гастроэнтеретический.

Окончательный диагноз ОКИ: неуточненной этиологии, легкой степени тяжести, вариант гастроэнтеретический.

Сопустсвующие заболевания. Гипертоническая болезнь

11.09.2016. боли в эпигастральной области режущего характера, которые к вечеру были по всей области живота с более ярким выраженным болевым синдромом.

Тошнота, однократная рвота в объеме примерно 100 мл не принесло облегчения.

Стул 5 раз, характер стула жидкий, цвет прозрачный.

Ч.У.И. Заболела остро. 11.09.16г. вечером на фоне полного здоровья почувствовал озноб и слабость, появилась боль в животе. Тошнота, однократная рвота, частый жидкий стул(около 5раз, водянистого, коричневого цвета, без примеси слизи и крови),императивные позывы на дефекацию(принимал активированный уголь). Температура тела поднялась до 37,5°С. Давление оставалось низким. Позвонила в скорую и была направленна в инфекционное отделение ОГАУЗ Городская клиническая больница №3

Проживает в благоустроенной квартире с женой. Питается полноценно. Воду пьет кипяченую. Гигиенические навыки развиты нормально. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. Контакты с подобными больными отрицает. В другие населенные пункты не ездил.

Накануне выпила как показалось испорченный йогурт

Аллергологический анамнез. Не отягощён.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Гинекологический статус: менструации регулярные, без особенностей. Замужем двое детей. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание разнообразное, полноценное, регулярное. Семейный анамнез не отягощен, психические, онкологические, венерические болезни, а также туберкулез отрицает. Условия труда хорошие, работает администратором в банке. Вредных привычек нет. Перенесла описторхоз, получала терапию.

Читайте также:  Аденовирусная инфекция по типу энтерита

Настоящее состояние больного

Положение: активное. Сознание: ясное, реагирует на окружающее адекватно, идёт на контакт.

Дыхание: свободное, смешанного типа

Пульс: частота 81 в мин, ритм правильный наполнение достаточное, симметричное. Эластичность, извитость, пульсация артерий. Набуханий нет, варикозно расширенных вен не высматривается. Выпячивания и пульсации в области сердца не наблюдается. Сердечный и верхушечный толчок: определяется в 6 межреберье по среднеключичной линии, совпадает с пульсовой волной.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца (левая, правая, верхняя). Правая по правому краю грудины на 0,5-1,5 см кнаружи, левая граница совпадает с верхушечным толчком и расположена на 0,5-1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя граница проходит по III ребру.

Аускультация: тоны ритмичны, на верхушке и на основании патологических шумов не выслушивается.

Дыхание через нос, без выделений, носовых кровотечений нет. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна. Грудная клетка: конической формы, симметричная: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Без деформаций. Дыхание поверхностное, без затруднений, ЧДД 16 в одну минуту.

При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.

Над всем легочным полем слышен легочный звук с коробочным оттенком с обеих сторон.

Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка

Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого

Средняя подмышечная линия

Над всем легочным полем наблюдается везикулярное дыхание с легочным звуком. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон

Губы нормальной окраски, без трещин. Десны розовые без налетов, без патологических изменений.

Зубы ровные без кариозных изменений.

Язык влажный не отечен, подвижен, влажность, без налета, трещин нет.

Ротоглотка (энантем, гиперемий, отечности нет, миндалины без налетов, без воспалительных изменений.

Живот: живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания.

При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах, в области печени и селезенки — бедренный звук. Асцита нет.

Пальпация: Поверхностная: Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Глубокая: сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

Высота печеночной тупости

3,5 см. ниже осн. мечевидн. отр-ка

Не выступает за левую окологрудинную линию

Селезенка: Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра

Нижняя граница селезенки: ниже нижнего края XI ребра на 3 см.

Поперечник селезенки: 6 см.

Пальпация:Пальпируется нижний полюс селезенки, плотной

консистенции, с гладкой поверхностью, умеренной болезненности.

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.

Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено.

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

При пальпации нижний полюс правой почки ниже нижнего полюса левой почки. Пальпация почек безболезненна, почки легко смещаются, эластичной консистенции. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.

При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.

Нервно – психическая система.

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее

Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

Глазное яблоко без изменений, экзофтальма, нистагма, стробизма, не обнаруживается, острота зрения не снижена, жалоб на диплопии, наличие на «тумана», «сетки» перед глазами отсутствуют.

Патологических выделений из уха нет, болезненность при давлении на козелок или при поколачивании по сосцевидному отростку отсутствует.

Предварительный диагноз и его обоснование

ОКИ неуточненной этиологии, легкой степени тяжести, вариант гастроэнтеретический. Поставлен на основании данных, полученных при обследовании больного

22.12.2017. боли в подложечной области режущего характера, которые к вечеру были по всей области живота с более ярким выраженным болевым синдромом.

Тошнота, однократная рвота в объеме примерно 100 мл не принесло облегчения.

Стул 5 раз, характер стула жидкий, цвет прозрачный.

План лабораторных исследований.

1) Общий анализ крови: для выявления признаков общей воспалительной реакции, характерных для кишечных инфекций

3) Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, АЛТ, АСТ, общий билирубин, щелочная фосфатаза, альфа-амилаза, мочевина, креатинин, натрий, калий, хлориды)

4) Исследование крови на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис;

5) Кал на яйца гельминтов 3-х кратно;

6) РПГА с сальмонеллезным и дизентерийным антигенами

7) ПЦР крови на выявление ДНК возбудителя дизентерии, сальмонеллёза

Заключение: эритроцитоз и лейкоцитоз, гипергемоглобинемия

Заключение: лимфоцитоз, моноцитоз.

Заключение: показатели соответствуют норме.

Заключение: все показатели соответствуют норме

Заключение: копрограмма соответствует норме.

(12.09.2016). Кровь на сифилис, гепатиты В и С

Заключение: сифилис – отрицательно, гепатит В – отрицательно, гепатит С – отрицательно

(12.09.2016). Кал на яйца гельминтов

Заключение: обнаружены яйца Opisthorchis felineus, рекомендована терапия.

Дневник течения заболевания

С отражением динамики заболевания, указанием диеты и режима, перечнем медикаментозной терапии в виде рецептурных прописей.

Состояние больного в динамике.

Ч.Д.Д. 16 дых. дв./мин Температура 36,8º C.

Знакомство с пациенткой. Сбор жалоб, анамнеза. Объективнно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Нормальной физиологической окраски чистые, без высыпаний. Слизистые без патологических изменений.

Осмотр живота: живот мягкий безболезненный, урчание не определяется.

Нижний край печени не выступает из-под края рёберной дуги, безболезненный. Размеры по Курлову 11-8-7. Лёгкие: дыхание везикулярное, без патологических шумов (хрипы, свисты итд).

Cердце: тоны ясные, ритмичные.

Стул: стула не было с момента госпитализации стул отсутствует, характер водянистый без примесей.

Мочеиспускание физиологичная, безболезненна.

Rp:Sol. Trisolum 400ml внутривенно 2-3 раза в день

Rp:Sol. Indometacini-50ml 3 раза в сутки внутривенно.

Rp: Polyphepan по 5–10 г на прием 3 раза в день

Rp: Acipol по 1 таблетке 3 раза в сутки вместе с пищей.

Rp:Panzytrat панцитрат–10000 принимают по 2-4 капсулы во время каждого приема пищи.

АД 145/88мм.рт.ст. Температура 36,6º C.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Динамика: наблюдается улучшение самочувствия, жалоб активно не предъявляет.

Rp:Sol. Trisolum 400ml внутривенно 2-3 раза в день

Rp:Sol. Indometacini-50ml 3 раза в сутки внутривенно.

Rp: Polyphepan по 5–10 г на прием 3 раза в день

Rp: Acipol по 1 таблетке 3 раза в сутки вместе с пищей.

Rp:Panzytrat панцитрат–10000 принимают по 2-4 капсулы во время каждого приема пищи.

Ч.Д.Д. 16 дых. дв./мин Температура 36,6º C.

В связи с улучшением самочувствия и клиническим выздоровлением выписана из стационара. Даны рекомендации.

План лечения и его обоснование

Диета: Больным с острыми кишечными инфекциями назначают щадящую диету. Как правило, назначается диета 4, а по мере прекращения диареи – диета 2 (вплоть до выписки из стационара

Дезинтоксикационная и регидратациоиная терапия

Rp:Sol. Trisolum 400ml внутривенно 2-3 раза в день

Уменьшает сгущение крови, метаболический ацидоз (закисление при нарушении обмена веществ), улучшает капиллярное (по мельчайшим сосудам) кровообращение, функциональную способность сердца и почек, оказывает дезинтоксикационное действие (выводит из организма вредные вещества).

Rp:Sol. Indometacini-50ml 3 раза в сутки внутривенно.

эндотоксины сальмонелл воздействуют на аденилатциклазу, находящуюся на наружной поверхности мембран энтероцитов. В результате активации аденилатциклазы усиливается образование циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Изменения мембранных белков и биполяризация клеток мембран способствуют повышению проницаемости последних для воды и электролитов, что ведет к диарее. Определенная роль в изменении проницаемости клеточных мембран принадлежит простагландинам, функционально связанным с циклическими нуклеотидами, что приводит к повышенному образованию цАМФ и развитию диареи. Таким образом, избыток гуморального регулятора обмена может стать фактором патогенеза болезни. В связи с этим было предложено использовать индометацин при диарейном синдроме в качестве ингибитора биосинтеза простагландинов.

Rp: Polyphepan по 5–10 г на прием 3 раза в день

Он обладает высокими сорбционными свойствами. Его назначают по 5–10 г на прием 3 раза в день Полифепан имеет высокие сорбирующие средства, благодаря которым он способен связывать и обезвреживать токсические вещества различного происхождения, выводя их из организма человека. Благодаря связыванию различных веществ, отрицательно влияющих на состояние здоровья человека, Полифепан оказывает детоксикационный эффект. Детоксикационное действие приводит к улучшению самочувствия, очищению организма и нормализации различных физиологических процессов. Попадая в желудочно-кишечный тракт, Полифепан активно связывается с различными патогенными микроорганизмами или продуктами их жизнедеятельности, которые представляют собой бактериальные, вирусные или грибковые токсины. Также препарат обладает способностью связывать: лекарственные препараты; различные яды; соли тяжелых металлов; радиоактивные изотопы; аммиак; алкоголь и продукты его трансформации; билирубин; холестерин; мочевина; другие метаболиты и аллергенные частицы. Связав вышеуказанные вещества, Полифепан выводит их из организма человека. Сам порошок или таблетки Полифепана не обладают токсичными свойствами, не всасываются в кровоток или лимфоток, оставаясь только в кишечнике, откуда полностью удаляются вместе с адсорбированными на них токсическими веществами в течение суток (24 часа) после приема через рот.

Rp: Acipol по 1 таблетке 3 раза в сутки вместе с пищей.

Аципол – эубиотик III поколения, представляющий собой биомассу, состоящую из смеси живых антагонистических активных штаммов ацидофильных лактобацилл и инактивированных прогреванием кефирных грибков. Препарат оказывает многофакторное лечебное действие, отличается высокой активностью в отношении патогенной и условно–патогенной флоры, корригирует нормальную микрофлору кишечника, повышает иммунологическую резистентность организма. Аципол принимают по 1 таблетке 3 раза в сутки вместе с пищей.

Rp:Panzytrat панцитрат–10000 принимают по 2-4 капсулы во время каждого приема пищи. Активным веществом панцитрата–10000 является панкреатин. Одна капсула препарата содержит 10000 ед. липазы, 9000 ед. амилазы и 500 ед. протеазы.

Этиотропное лечение острых кишечных инфекций Антибиотики и другие антибактериальные препараты Для лечения острых кишечных инфекций используются различные антибактериальные средства: 1) b–лактамные антибиотики: пенициллины природные, пенициллины полусинтетические, ингибиторы b–лактамаз, цефалоспорины I – IV поколений, карбапенемы, монобактамы; 2) антибиотики других классов: аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, рифампицины, линкозамины, хлорамфеникол, полимиксины, гликопептиды; 3) синтетические антибактериальные средства: сульфаниламиды, хинолоны, фторхинолоны, нитрофураны, производные хиноксалина, производные 8–оксихинолина. Учитывая, что в большинстве случаев острые кишечные инфекции вызываются грамотрицательными микроорганизмами, целесообразно привести перечень антибактериальных средств, действующих на них бактерицидно или бактериостатически: аминопенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, аминогликозиды, тетрациклины, хлорамфеникол, полимиксины, хинолоны, фторхинолоны, нитрофураны, комбинированные препараты сульфамидов с триметопримом. При неосложненном течении острых кишечных инфекций нешигеллезной и нехолерной этиологии лечение должно быть только патогенетическим.

Дифференциальный диагноз острой кишечной инфекции с острым аппендицитом

Жалобы: тошнота, рвота, жидкий стул, острая боль в животе в правой подвздошной области; Объективно: субфебрильная температура, язык обложен, сухой болезненность при пальпации в правой подвздошной области; ОАК: лейкоцитоз. Отличительные критерии: Нет эпидемического анамнеза, в случае с пациентом он есть (механизм фекально-оральный; путь пищевой, фактор передачи йогурт); Есть этапность сначала боли в животе, затем постепенно нарастает лихорадка, у пациента лихорадка и боль в животе появились в одно время;

Есть симптомы раздражения брюшины, а у пациента они отрицательны,

Заключение: с учетом эпидемиологического анамнеза, отсутствие симптомов раздражения брюшины и этапность заболевания, опровергаем острый аппендицит.

Дифференциальный диагноз острой кишечной инфекции: с болезнью Крона:

Общие критерии: Жалобы: жидкий стул водянистого характера, острая боль в правой подвздошной области; Объективно: субфебрильная температура, болезненность и урчание в правой подвздошной области при пальпации;

Нет эпиданамнеза, а у пациента есть (механизм фекально-оральный; путь пищевой; фактор передачи йогурт ), Имеет семейный характер, а у пациента анамнез не отягощен. Диарея возникает после каждого приема пищи. 4-6 раз в сутки, а у пациента эпизод жидкого стула был от 8-10 раз до госпитализации и отсутствие в стационаре;

Характерны артралгии, а у пациента их нет. Заключение: С учетом эпидемического анамнеза, отсутствия семейного характера и особенностей клиники болезнь Крона исключена.

Дифференциальный диагноз с гастроэнтеритическим вариантом сальмонеллёза.

Эпиданамнез: механизм фекально-оральный путь пищевой; фактор передачи йогурт, Жалобы: тошнота, рвота 2 раза, жидкий стул водянистого характера 4-5 раз в сутки, острая боль в животе в правой подвздошной области, головная боль, головокружение; Объективно: субфебрильная температура, болезненность и урчание в правой подвздошной области и мезогастрии при пальпации; ОАК: лейкоцитоз.

Отличительные критерии: Стул водянистый, с неприятным запахом, часто с примесью зелени цвета болотной тины, может приобретать вид «рисового отвара», а у пациента стул жидкий водянистого характера без примесей и неприятного запаха.

Характерны нарушения работы сердечно-сосудистой системы (изменения частоты, наполнения, напряжения пульса, снижение АД, приглушение тонов сердца, появление систолического шума на верхушке сердца). А у пациента сердечно-сосудистая система в норме. Заключение: С учетом отсутствия результатов бактериологических, серологических и иммунологических исследований нельзя достоверно исключить сальмонеллез. Дифференциальный диагноз с гастроэнтероколитическим вариантом шигеллеза. Общие критерии: Эпидемический анамнез: механизм фекально-оральный ; путь пищевой; фактор передачи йогурт; Жалобы: тошнота, рвота 2 раза, жидкий стул водянистого характера 4-5 раз, острая боль в животе в правой подвздошной области, головокружение; Объективно: сухость во рту, язык обложен белым налетом, субфебрильная температура, болезненность в мезогастральной и правой подвздошной областях при пальпации‚ ОАК: лейкоцитоз.

Читайте также:  Активированный уголь при энтерите

Отличительные критерии: Есть бесплодные позывы к дефекации, тенезмы, боль при дефекации, а у пациентки они отсутствуют.

Тонкая кишка при пальпации болезненна, напряжена, спазмированна, а у пациента она эластичная, подвижная, безболезненная.

Характерны нарушения работы сердечно-сосудистой системы (приглушение тонов сердца, появление систолического шума на верхушке сердца), а у пациента сердечно-сосудистая система в норме; Стул теряет каловый характер, состоит из прозрачной слизи и примесей крови («ректальный плевок»), а у пациента стул водянистого характера.

Заключение: С учетом отсутствия результатов бактериологических, серологических и иммунологических исследований нельзя достоверно исключить шигеллёз.

Дифференциальный диагноз с псевдотуберкулезом.

Эпидемический анамнез: механизм фекально-оральный путь пищевой; фактор передачи йогурт; Жалобы: тошнота, рвота 2 раза, жидкий стул водянистого характера 4-5, головокружение; . Объективно: сухость во рту, язык обложен белым налетом и субфебрильная температура, болезненность в мезогастральной и правой подвздошной областях при пальпации; ОАК: лейкоцитоз.

Отличительные критерии: Есть симптомы «перчаток», «носков», «капюшона», а пациента их нет;

Слизистые оболочки ротоглотки гиперемированы и отечны, а у пациента естественной окраски;

Есть экзантема розовая, точечная сыпь на боковых поверхностях туловища, в аксиальных областях на сгибательных, поверхностях верхних и нижних конечностей, а у пациента ее нет. Положительный симптом Падалки, а у пациента отрицательный;

Характерно увеличение лимфатических узлов, а у пациента они не пальпируется. Характерен симптом «малинового языка», а у пациента обложен белым налетом. Заключение: с учетом отсутствия симптомов «перчаток» «носков», «капюшона» гиперемии слизистых оболочек, экзантемы, симптом Падалки, увеличение ЛУ «малинового языка» опровергаем псевдотуберкулез

Окончательный диагноз и его обоснование.

Основной: Острая кишечная инфекция: гастроэнтеретический вариант, неуточнённой этиологии, легкой степени тяжести. Поставлен на основании

11.09.2017. боли в подложечной области режущего характера, которые к вечеру были по всей области живота с более ярким выраженным болевым синдромом.

Тошнота, однократная рвота в объеме примерно 100 мл не принесло облегчения.

Стул 5 раз, характер стула жидкий, цвет прозрачный.

Ч.У.И. Заболела остро. 11.09.16г. вечером на фоне полного здоровья почувствовал озноб и слабость, появилась боль в животе. Тошнота, однократная рвота, частый жидкий стул(около 5раз, водянистого, коричневого цвета, без примеси слизи и крови),императивные позывы на дефекацию(принимал активированный уголь). Температура тела поднялась до 37,5°С. Давление оставалось низким. Позвонила в скорую и была направленна в инфекционное отделение ОГАУЗ Городская клиническая больница №3

Живет в благоустроенной квартире. Правила гигиены соблюдает

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Заболевание связывает с употреблением в пищу просроченного йогурта 11.09.2016. в семье рыбу больше никто не пил.

Иммунологический статус: отмечает перенесенные инфекционные заболевания весной 2016 год была госпитализирована 3 раза по поводу ОКИ. Так же отмечает проведенную терапию весной по поводу по поводу описторхоза.

ОАК: 12.09.2016 лейкоцитоз, гипергемоглобинемия,

12.09.2016 моноцтох лимфоцитоз

Биохимия: показатели в норме

Корпограмма: соответствует норме

12.09.2016. Кровь на сифилис, гепатиты В и С

Заключение: сифилис – отрицательно, гепатит В – отрицательно, гепатит С – отрицательно

12.09.2016. Кал на яйца гельминтов

Заключение: обнаружены яйца Opisthorchis felineus, рекомендована терапия.

Этиология не ясна, так как источник инфекции не исследован.

Легкая степень тяжести, так как рвота была однократно самостоятельно, температура не поднималась выше 38 градусов и недостаточно критерий для средней степени тяжести

Пациентка Ч.У.И. была госпитализирована 11.09.16 в 22.00. в инфекционное отделение городской больницы №3 по самообращению. Получала терапию в с 11.12.2016 по 18.12.16 с диагнозом: Острая кишечная инфекция: гастроэнтеретический вариант, неуточнённой этиологии, легкой степени тяжести.

Диагноз поставлен на основании

Острая кишечная инфекция: гастроэнтеретический вариант, неуточнённой этиологии, легкой степени тяжести. Поставлен на основании

источник

Острая кишечная инфекция неустановленной этиологии, средней степени тяжести, гастроэнтеритическая форма

История заболевания, с которым поступил пациент — острая кишечная инфекция неустановленной этиологии, средней степени тяжести, гастроэнтеритическая форма. Эпидемиологический, аллергологический, семейный анамнез и наследственность. Основные методы лечения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра инфекционных болезней

Диагноз: Острая кишечная инфекция неустановленной этиологии, средней степени тяжести, гастроэнтеритическая форма

1. Фамилия, имя, отчество: Вера Дмитриевна

3. Место работы и адрес: не работает, на бирже

4. Дата поступления в клинику: доставлена бригадой скорой медицинской помощи 14.11.2012 года в 22:00 с диагнозом ПТИ.

Жалобы на момент осмотра 16.11.2012 на:

История настоящего заболевания

Заболела остро. Пациентка считает себя больной с 09.11.2012г., когда впервые появились синдромы заболевания: интоксикационный и гастроинтестинальный.

В 7 часов утра 10.11.2012г после пробуждения сходила в туалет, стул был оформленный обычного цвета. Примерно через 30 минут появился жидкий стул, позывы участились (10-12 раз). Сначала стул был коричневого цвета, без патологических примесей, со слов больной «как вода». Больная выпила 6 таблеток активированного угля, легче ей не становилось. Появилась рвота, 5 раз. Рвотные массы были бесцветные. Больная объясняет это тем, что с утра ничего не ела, а пила только воду. Присоединились боли в животе, озноб и повышение температуры до 38?С. Больная сбивала температура парацемолом 3 дня. 14.10.2012 вызвала скорую помощь и была доставлена в инфекционную больницу.

Живет в изолированной квартире с централизованным водоснабжением и канализацией с дочкой и внучкой. Декретированных лиц в семье нет. Питается дома приготовленной дома пищей. Продукты для приготовления пищи были куплены в гипермаркете «Перекресток», хранились в холодильнике. На ужин 09 ноября в пищу была употреблена копченая колбаса, что и послужило, по мнению больной, причиной отравления. Заболела одна, хотя тоже самое ели и остальные члены семьи.

В питьё больная употребляет кипяченую фильтрованную водопроводную воду.

За последние 3 дня не посещала родственников и знакомых. Ранее подобных заболеваний в семье не было. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Переболела краснухой, ветрянкой, но больная не помнит когда.

В 2005 году больной была произведена аппендэктомия.

Ранений, контузий не было. Туберкулез, онкологические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Венерическими заболеваниями не страдала.

Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, непереносимости пищевых продуктов больная не отмечает.

Семейный анамнез и наследственность

Отец больной умер от рака пищевода. Мать больной умерла в возрасте 93 лет. Наследственность по данному заболеванию не отягощена.

Родилась 14 января 1961 года в городе Казани, в срок.

В 7 лет пошла в школу. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставала.

Живет в изолированной квартире со всеми удобствами, вместе с дочкой и внучкой, на 1-ом этаже. Одежда и обувь соответствуют сезону, гигиеничные. Питание в течение жизни полноценное, регулярное.

Трудовая жизнь началась в 17 лет сразу после окончания школы, работала на фармацевтической фабрике фасовщицей. Затем работала зав.складом на заводе электроконструкций. Работа не была связана с производственными вредностями. Общий трудовой стаж — 38 лет.

Период полового созревания проходил в возрасте 16 лет. Замужем. Имеет двоих детей. Всего было 4 беременности, из них: роды — 2, аборты — 2.

Вредные привычки: не курит Алкоголь не употребляет.

Наркотические средства не употребляет.

Состояние больной средней степени тяжести за счет интоксикации и диарейного синдрома. Температура тела 37,5?С.

Кожные покровы и слизистые оболочки бледной окраски, сыпи нет. Кожа умеренной влажности, тёплая наощупь, эластичность снижена.

Язык сухой, густо обложен белым налетом.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков при осмотре не обнаружено. Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы при осмотре не видны и не пальпируются.

Костно-мышечная система без видимой патологии.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Пульс 72 удара в минуту. Пульс одинакового наполнения на обеих руках, ритмичный, полный, малый, среднего напряжения.

Артериальное давление: 140/80 мм рт.ст.

Тоны сердца ритмичные, ясные.

Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного, ритмичное, средней глубины с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный легочный звук. При топографической перкуссии: границы легких в норме.

Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричен, участвует в акте дыхания. В правой подвздошной области послеоперационный рубец 8 см длиной.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируются в левой подвздошной области в виде плотноватого, подвижного, безболезненного, урчащего цилиндра толщиной примерно 3 см.

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций не обнаружено.

Стул со слов больной жидкий, за время пребывания в стационаре 5 раз, водянистый, бесцветный, без примесей.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание не нарушено.

кишечный инфекция гастроэнтеритический лечение

V. Данные лабораторных методов исследования

ь Анализ кала на яйца глист и простейшие

ь Посев кала на шигеллы и сальмонеллы

Общий анализ крови (15.11.2012):

Нейтрофилы: палочкоядерные — 3%

Заключение: ускоренное СОЭ

Общий анализ мочи (15.11.2012):

соломенно-желтый цвет, прозрачная

лейкоциты — 8-9 в поле зрения

эпителий плоский — 3-4 в поле зрения

Заключение: лейкоцитурия, бактериурия

Лейкоциты- 3-4-5 в поле зрения

Эритроциты- 0-1 в поле зрения

Анализ кала на яйца глист и простейшие (03.12.2008): отрицательный

Посев кала на шигеллы и сальмонеллы (03.12.2008): отрицательный

VIII. Клинический диагноз с обоснованием

Основное заболевание: Острая кишечная инфекция неустановленной этиологии, средней степени тяжести, гастроэнтеритическая форма

В пользу диагноза свидетельствуют:

1- данные анамнеза (острое начало, повышение температуры, озноб, боли в животе, тошнота, рвота, частый жидкий обильный водянистый стул);

2- данные эпиданамнеза (употребление в пищу копченорй колбасы, купленной в гипермаркете. Но из всех употреблявших эту пищу, заболела одна);

3- объективные данные и данные клинической картины:

— синдром токсикоза (лихорадка, головная боль, слабость),

— синдром поражения ЖКТ (болезненная пальпация эпигастральной и околопупочной области, жидкий стул до 10-12 раз, 5-кратная рвота)

— синдром гиповолемии (сухой язык, снижен тургор кожи);

4- лабораторные данные (отрицательные посевы кала на шигеллы и сальмонеллы, отрицательные анализа кала на яйца глист и простейшие).

Учитывая наличие синдрома интоксикации (выраженная слабость, субфебрильная лихорадка) и наличие у больной острого гастроэнтерита невыясненной этиологии — пациентка подлежит госпитализации в отделение острых кишечных инфекций.

Принимая во внимание общее состояние больной, ей показан постельный режим. Целесообразно назначить больной диету 4в, обильное питье.

Учитывая, что состояние больной не тяжелое, а так же то, что этиология данного заболевания пока не известна, — назначение антибактериальной терапии нецелесообразно.

План лечения больного и его обоснование.

С целью дезинтоксикации и регидратации назначается внутривенная инфузионная терапия.

Лист инфузионной терапии (03.12.2008):

Церукал 2,0 внутривенно (противорвотное средство)

Регидрон пить дробно в объеме 1,5 литра

Кальция глюконат по 1 таблетке 3 раза в день

Панкреатин по 25 ЕД 3 раза в день

Смекта по 1 пор 3 раза в день, разбавлять в кипяченной воде (для восстановления желудочно-кишечного слизистого барьера (цитопротектор)

Учитывая положительную динамику состояния (постепенное снижение интенсивности интоксикационного и гастроинтестинального синдромов) и положительный эффект от проводимой терапии, ближайший и отдаленный прогноз для данной больной благоприятный.

Анализ результатов обследования ребенка с диагнозом «Кишечная инфекция невыясненной этиологии средней степени тяжести. Эксикоз I степени». Эпидемиологический анамнез, результаты анализов и наблюдений. Обоснование диагноза, план обследования и лечения.

история болезни [29,8 K], добавлен 13.04.2012

Результаты обследования больного ребенка с диагнозом «острая респираторная вирусная инфекция средней тяжести». История заболевания, аллергологический и семейный анамнез, результаты осмотра и лабораторных анализов. Постановка диагноза, лечение и прогноз.

история болезни [37,4 K], добавлен 17.02.2011

Жалобы пациента при поступлении. Анамнез жизни и заболевания. Анализ результатов лабораторно-инструментального обследования. Обоснование диагноза — пищевая токсикоинфекция. Разработка плана лечения больного, методы профилактики и прогноз заболевания.

история болезни [29,4 K], добавлен 08.12.2015

Анамнез заболевания и жизни пациента, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Настоящее состояние больного, осмотр по системам, план и результаты дополнительных методов исследования. Обоснование клинического диагноза, лист и расчет питания.

история болезни [37,8 K], добавлен 11.03.2009

Острая респираторно вирусная инфекция. Ринофарингит, острый бронхит. Частый, грубый, сухой кашель, насморк, заложенность носа, повышение температуры тела. Очаговая нижнедолевая пневмония справа. Гиперемия зева. Рентгенограмма органов грудной клетки.

история болезни [38,1 K], добавлен 17.03.2009

Жалобы при поступлении больного на стационарное лечение. Обследование органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Обоснование клинического диагноза: аденовирусная инфекция, средняя форма. План терапевтического лечения.

история болезни [18,8 K], добавлен 30.12.2012

Гастрит как острое инфекционное заболевание желудочно-кишечного тракта, его общая характеристика и распространенные жалобы, особенности протекания в детском возрасте. Исследование основных систем больного, данные лабораторных анализов. Методы лечения.

история болезни [23,8 K], добавлен 08.03.2011

Жалобы пациента на момент курации и анамнез его жизни. Проведение осмотра и назначение планов обследования и лечения. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Обоснование клинического диагноза: лакунарная ангина средней степени тяжести.

история болезни [22,5 K], добавлен 19.10.2015

Жалобы на вялость, капризность, першение в горле, насморк, сыпь на коже (щеках, шеи, животе, спине, естественных складках). Клинический диагноз: псевдотуберкулез, скарлатинозная форма, средней степени тяжести. Результаты осмотра по системам организма.

история болезни [18,7 K], добавлен 23.03.2009

Обследование, объективный статус и лечение ребенка, поступившего в стационар; клинический диагноз: инфекционный гастроэнтероколит, ротавирусная инфекция и назофарингит средней степени тяжести, эксикоз с токсикозом. Выписной эпикриз, основные рекомендации.

история болезни [51,8 K], добавлен 05.07.2013

источник