Меню Рубрики

Энтерит при болезни крона

БОЛЕЗНЬ КРОНА (Регионарный энтерит)

Болезнь Крона — неспецифическое воспалительное заболевание слизистой оболочки пищеварительного тракта неустановленной этиологии с преимущественным поражением дистального отдела тонкой кишки, рецидивирующим течением и часто возникающими осложнениями в виде внутренних и наружных свищей, стриктур, а также внекишечными патологическими проявлениями со стороны кожи, суставов, глаз.

Эпидемиология.
В США насчитывалось свыше 500 000 больных язвенным колитом и БК.
За истекшие годы эта величина выросла.
Изолированное поражение подвздошной кишки наблюдается приблизительно в 35% случаев, в подвздошной и толстой кишках — в 45%; БК толстой кишки — приблизительно в 20%. Изолированное поражение аноректальной области отмечается только у 3% больных.
Могут одновременно поражаться несколько участков ЖКТ.
Среди женщин БК встречается несколько чаще.
Пик заболеваемости приходится на 20—30 лет.
В этот период частота БК среди женщин достигает 11 на 100 000, а среди мужчин — 7 на 100 000.

Этиология болезни неизвестна, предполагается большая роль генетических факторов. Б К часто сочетается с такими генетически детерминированными заболеваниями, как анкилозирующий спондилит, синдром Тернера.
Однако четкой взаимосвязи с определенным HLA-генотипами не доказано. Установлено, что распространенность БК среди членов семей I степени родства больных этой болезнью в 21 раз выше, чем среди людей, не состоящих с ними в родстве.
Семейный характер выявлен у 35% больных.
Возможно, что причиной этой болезни могут быть нарушения барьерной функции тонкой кишки.

Патогенез. Считается, что в патогенезе участвуют иммунологические, микробные и нейрогуморальные механизмы. БК сочетается с различными внекишечными проявлениями в 25—35% случаев.
Нарушение функции вегетативной нервной системы является характерной чертой этой болезни. При БК нередко развивается гранулематозное воспаление с поражением всей толстой кишки, всех ее слоев, включая серозную оболочку.
Гистологически выявляются туберкулезные узелки с эпителиоидными и гигантскими клетками, не содержащие, однако, бактерий и не подвергающиеся творожистому распаду. Процесс часто приводит к стенозированию участков кишки, образованию язв и межкишечных свищей. При БК в процесс могут вовлекаться задний проход и перианальные ткани.
Патоморфология. Самый ранний макроскопический признак повреждения при БК — крошечное изъязвление слизистой оболочки.
Воспалительный процесс постепенно распространяется на все слои стенки кишки и особенно выражен в подслизистой основе.
Характерные признаки — утолщение стенки и сужение просвета пораженного органа или его сегмента; часто в брюшной полости образуется инфильтрат, доступный пальпации.
Рельеф слизистой оболочки нередко приобретает своеобразный вид булыжной мостовой за счет инфильтрации стенки кишки лимфоидными клетками и пересечения ее глубокими.

Главная особенность гистологической картины БК — типичное трансмуральное поражение стенки кишечника и наличие неказеозных саркоидоподобных эпителиоидных гранулем с клетками Пирогова—Лангханса. Однако отсутствие гранулем не дает оснований для исключения болезни Крона, так как их находят приблизительно в 30—40% случаев при гистологическом исследовании биопси иного материала.

Гистологическое исследование позволяет видеть выраженную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы лимфоидными клетками, толстостенные сосуды с явлениями васкулита. В процесс может вовлекаться брыжейка, которая становится отечной и утолщенной. Трансмуральное воспаление, глубокие язвы, отек и фиброзные изменения стенки кишки создают условия для нарушения проходимости, свищей и абсцессов.
Пораженные сегменты тонкой кишки резко отграничены от смежных нормальных кишечных петель, соответствуя понятию «регионарный энтерит».

Классификация.
Общепризнанной классификации БК нет.
Отмечается анатомическая локализация и распространенность изменений, констатируются осложнения (чаще всего свищи), общее состояние больного, фаза течения (обострение, ремиссия).
Процесс может быть острым (острый илеит) и хроническим, рецидивирующим.

Рабочая группа в Вене в 1999 г. предложила клиническую, или фенотипическую, классификацию БК.
Целью ее является стандартизация клинического описания пациентов, необходимая для клинических и научных исследований.

В венскую классификацию включены три основных различия БК:
A. Возраст до 40 лет, 40 лет и старше.
L. Локализация: терминальный отдел тонкой кишки, толстая кишка, илеоцекальная область, верхние отделы желудочно-кишечного тракта.
B. Течение: без сужений, без пенетраций, с сужением, с пенетрацией. Указываются также внекишечные проявления.

Клинические проявления. Главными симптомами БК являются лихорадка, боли в животе и поносы, часто без примеси крови; резкая общая утомляемость, слабость или недомогание, потеря веса (иногда значительная). Клиническая симптоматика может меняться в зависимости от локализации патологического процесса.
При БК толстой кишки заболевание длительное время может протекать бессимптомно или начинаться с диареи.
При этом патологических примесей в кале может не быть, иногда имеется незначительное количество слизи.
Общее состояние страдает мало.
При прогрессировании в кале могут появляться кровь, гной. Ухудшается общее состояние больного — имеют место лихорадка, снижение веса, слабость. Ректальные кровотечения бывают редко. Могут встретиться тяжелые аноректальные осложнения, такие как свищи, трещины й периректальные абсцессы.
Стенки кишки при БК обычно утолщаются.
Могут встречаться артриты — чаще, чем другие внекишечные симптомы.
При поражении тонкой кишки развиваются поносы в сочетании с недомоганием, прогрессирующей слабостью, похуданием, правосторонними болями в животе.
Субфебрилитет, анорексия. тошнота, а иногда рвота также могут иметь место. Боли в животе могут быть постоянными, ноющими или схваткообразными, что отражает чаще степень сужения просвета кишки — стеноз.
Диарея нередко умеренная, обычно без примеси крови, если нет поражения прямой кишки.
При развитии спаек петель кишок при пальпации живота может определяться болезненный конгломерат.
Встречаются легкая анемия, лейкоцитоз и некоторое повышение СОЭ.
При остром илеите диагноз практически ставится только на операционном столе при подозрении на острый аппендицит.
При этом хирург видит своеобразно измененный терминальный отдел подвздошной кишки и мезоаденит, совершенно не типичный для острого аппендицита.

При хронических формах БК заболевание может протекать своеобразно и проявляться необъяснимой лихорадкой и похуданием, заставлявшими не без оснований предполагать злокачественную опухоль.
У некоторых больных БК может сразу проявляться симптомом кишечной непроходимости, а иногда неожиданным появлением свищей.
В то же время при поражении тонкой кишки могут иметь место симптомы нарушенного всасывания на фоне похудания и умеренной лихорадки.
Клинические формы, БК с локализацией в кишечнике имеет следующие клинические формы:
I) острый илеит (илеотифлит);
2) еюноилеит с синдромом тонкокишечной непроходимости;
3) хронический еюноилеит с синдромом нарушенного всасывания;
4) гранулематозный колит;
5) гранулематозный проктит;
6) гранулематозный аппендицит.
Осложнения заболевания часто могут быть местными, связанными с кишечным воспалением и вовлечением в процесс близкорасположенных структур.

Это кишечная непроходимость (20—30%), которая вначале может быть обусловлена отеком слизистой оболочки, а в более поздних стадиях — фиброзом и сужением просвета кишки; свищи разной локализации, а также перфорация кишечной стенки, чаще прикрытая.
Крайне редко встречается БК желудка и ДПК. При БК развивается ЖКБ (до 30%), что связано с изменением литогенных свойств желчи, вызванных стойкими нарушениями абсорбции желчных кислот в подвздошной кишке. Из осложнений общего характера наиболее часто анемия, особенно — ЖДА, связанная с кровопотерей.

Диагностика. Диагноз остро текущей БК часто устанавливают во время лапаротомии, проводимой по поводу предполагаемого острого аппендицита. На операции обнаруживают плотный гиперемированный участок кишки, увеличенные лимфатические узлы корня брыжейки и наличие осложнений (перфорация, абсцесс, стеноз).
В этих случаях необходимо провести серологические исследования для дифференциального диагноза с иерсиниозом, который может проявляться развитием острого терминального илеита.

При стенозирующей и первично хронической форме БК диагностика очень трудна, болезнь устанавливают обычно спустя 3-5 лет после появления клинической симптоматики.
Основным методом диагностики БК до сих пор остается рентгенологический.
С его помощью можно установить три морфологические стадии БК.
I стадия (ранние изменения). Характерные признаки: утолщение и выпрямление складок из-за подслизистого отека, наличие множественных мелких поверхностных язв диаметром 0,1-0,2 см, окруженных воспалительным валом. Стенка кишки сохраняет эластичность.
II стадия (промежуточные изменения). Характерные признаки: наличие нодулярного рельефа, изъязвлений, ригидность брыжеечного края и выбухание противоположного края в виде псевдодивертикулов. Кишечная стенка значительно утолщена, ширина просвета кишки в пределах нормы. Нодулярные дефекты диаметром менее 1 см обычно одинаковых размеров являются результатом комбинации подслизистого отека с атрофией и рубцеванием слизистой оболочки.
IIIстадия (выраженные изменения).Типичные признаки: язвенно-нодулярный рельеф слизистой оболочки (симптом булыжной мостовой), наличие глубоких щелевидных изъязвлений со спазмом и сформировавшимся сужением просвета в виде шнура. Расстояние между петлями увеличено, стенки утолщены, ригидны.
Применение эндоскопического метода с гистологическим исследованием слизистой оболочки тонкой кишки ограничивается из-за недоступности большей ее части визуализации с помощью современной эндоскопической техники.
Однако распознавание ранних проявлений БК возможно только эндоскопически. Для осмотра слепой кишки и терминального участка подвздошной кишки протяженностью от 10 до 30 см применяют колоноскопию.
Для осмотра верхних отделов тонкой кишки используют интестиноскопию с помощью специального фиброскопа.
В типичных случаях слизистая оболочка кишки резко отечна, утолщена, с грубыми складками, изъязвлена («линейные язвы»), легко ранима, с многочисленными геморрагиями.

При локализации гранулематозного процесса в желудке или двенадцатиперстной кишке наблюдаются деформация и сужение желудка, характерное изменение рельефа слизистой оболочки за счет подслизистых узлов, появление псевдодивертикулов и др.

Гистологическое исследование биоптатов в большинстве случаев не позволяет получить патогномоничные признаки БК, поэтому решающее значение в диагностике принадлежит макроскопическим изменениям стенки кишки.

Степень активности БК может быть определена в баллах с помощью специального индекса (разработан Бестом).
Учитываются число дефекаций, интенсивность боли, самочувствие, температура тела, дефицит массы тела, гематокрит, внекишечные проявления.
Считается, что число баллов от 80 до 149 соответствует легкой степени обострения процесса, от 150 до 249 — умеренной, свыше 250 — выраженному обострению.
По изменению количества баллов можно оценивать и изменение состояния больного.

Диагностически значимым является изменение состояния не менее чем на 60 баллов: при увеличении индекса на 60 баллов и более говорят об ухудшении состояния, при уменьшении на 60 баллов и более — об улучшении.

Дифференциальный диагноз. Клинические симптомы БК чрезвычайно многообразны, и правильный диагноз в большинстве случаев устанавливают через несколько лет после начала болезни.
Молодой возраст больного, постоянные боли в правой подвздошной области, диарея, лихорадка и потеря массы тела, особенно пальпируемая в этой зоне инфильтрация и перианальные изменения делают диагноз БК весьма вероятным.
У больных с острой формой болезни следует исключить иерсиниоз и другие острые кишечные и паразитарные заболевания.

Дифференциальный диагноз с БК следует проводить у всех больных с перианальными свищами и трещинами, а также с лихорадкой, узловатой эритемой и артритами неустановленной этиологии.
При острой форме с тяжелым течением дифференциальный диагноз следует проводить с некротическим энтеритом, вызванным CI. perfringens, и эозинофильным гастроэнтеритом.
Приходится также проводить дифференциальный диагноз с аппендикулярным инфильтратом, дивертикулитом слепой кишки, туберкулезом, грибковыми поражениями илеоцекальной зоны, амебиазом и бактериальными инфекциями (сальмонеллез, шигеллез, кампилобактероз, иерсиниоз).

Если болезни предшествовало лечение антибиотиками, то следует исключить псевдомембранозный колит.
Для этого требуется провести посев кала на CI. difficile.
Сходные с БК рентгенологические признаки могут быть при раке слепой кишки, карциноиде и лимфосаркоме, радиационном энтерите и туберкулезном илеотифлите.

Обязательно следует исключить иерсиниозный илеит, клинические проявления которого очень схожи с таковыми при БК тонкой кишки, для этого проводят соответствующие серологические и бактериологические исследования, в сомнительных случаях — повторные рентгенологические исследования терминального отдела подвздошной кишки.

При иерсиниозном илеите в отличие от БК изменения кишки обратимы.
Если болезнь ограничена толстой кишкой, дифференциальный диагноз с язвенным колитом может быть очень трудным.

Гранулематозный колит более вероятен в тех случаях, когда ободочная кишка поражается сегментарно, а прямая кишка не поражается, отсутствуют ректальные кровотечения. Параректальные свиши и трещины прямой кишки также более характерны для БК.

Лечение.
Консервативная терапия. В период обострения должен быть обеспечен полный физический и психический покой.
Для обеспечения последнего назначают умеренную седативную терапию. Диета предусматривает механическое и химическое щажение пищеварительного тракта.
Рекомендуется ограничение углеводов и жиров с одновременным увеличением доли белков (до 130-150 г).

Медикаментозная лечебная тактика при БК должна определяться степенью активности патологического процесса.
При небольшой активности хороший эффект может быть достигнут с помощью базисной терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты — 5-АСК (месалазин).

У больных с более выраженными обострениями ремиссия достигается назначением гормонов и переводом на частичное или полное парентеральное питание.

Применяют растворы аминокислот (аминоплазмаль Е 10% и др.) по 500 мл ежедневно, 40% раствор глюкозы в количестве 500 мл, жировые эмульсии (липофундин 10%) по 500 мл ежедневно или через день.

Особенности клинического течения болезни делают оценку лечения очень сложной.
При этой болезни могут быть длительные спонтанные ремиссии.

Читайте также:  Алиментарный энтерит у кошки

Как показывают наблюдения, у каждого третьего больного ремиссия на срок от 4 мес до 2 лет наступала даже при лечении плацебо.

Для лечения БК применяют противовоспалительные препараты, антибиотики и симптоматические средства.

Противовоспалительные средства. Основу медикаментозной терапии составляют месалазин и кортикостероиды.
Таблетки месалазина покрыты рН-чувствительной смолой, благодаря которой 15—30% 5-АСК, находящейся в таблетке, начинает растворяться в подвздошной кишке.
Основная часть активного вещества (60-75%) высвобождается из таблетки в толстой кишке.
Месалазин постепенно высвобождается из микрогранул и достигает всех отделов кишечника от двенадцатиперстной до прямой кишки.
Поэтому данный препарат можно применять при любой локализации БК в кишечнике.
Препараты, содержащие 5-АСК, успешно применяют для лечения больных с БК умеренной активности (менее 150 баллов по Бесту).

При выраженной активности (свыше 150 баллов), а также при отсутствии эффекта от лечения препаратами 5-АСК показано применение преднизолона. Его следует назначать сразу же больным со среднетяжелым и тяжелым течением болезни.
Ежедневная доза должна корректироваться с учетом степени тяжести болезни, максимальная — 1,0 мг на 1 кг массы тела.

ГКС могут быть назначены в/в в высокой дозе в случае тяжелого течения болезни.
Если БК локализуется в прямой кишке, то ГКС назначают в клизмах дважды в день ежедневно.
Долговременное применение ГКС ограничивается системными осложнениями и побочными эффектами — СД, АГ, остеопорозом и кровотечениями.
Спустя 3-4 нед дозу препарата снижают на 5 мг в неделю.
Возникновение рецидива предупреждают введением 100 мг гидрокортизона в/в капельно в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия ежедневно в первые 3—5 дней очередного снижения дозы преднизолона.

В настоящее время успешно решается задача создания нового поколения ГКС с преимущественно местным действием.
Особенно хорошо себя зарекомендовал будесонид.
Препарат легко проникает через клеточные мембраны, распределяется в воспаленных тканях, быстро подвергается печеночному метаболизму и становится биологически неактивным.
Капсула с будесонидом покрыта составом, устойчивым к кислому желудочному соку.
Защитный слой растворяется при рН>6,4,т. е. в терминальном отделе подвздошной кишки.
Поэтому препарат особенно активен в этом отделе кишечника, где его концентрация достигает наиболее высоких значений.
Очень высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам обеспечивает будесониду ударное локальное действие в месте воспаления.
По мере всасывания 90% будесонида в печени связывается с альбумином и становится биологически неактивным.
Лишь 10% вещества оказывает системное влияние.
Стандартная доза будесонида для лечения БК в острой стадии 9 мг в день.
Она соответствует примерно 40 мг преднизолона.
Доза распределяется в течение суток на 3 приема.
Постепенного уменьшения дозы не требуется, так как синдрома отмены при лечении будесонидом не возникает.

Показанием для применения препарата служит острая стадия БК легкой и средней степени тяжести с вовлечением подвздошной кишки и/или части ободочной (восходящей) кишки.
Будесонид не показан больным с локализацией БК в желудке и верхних отделах тонкой кишки, а также при наличии внекишечных поражений, т. е. поражений кожи, глаз, суставов, так как препарат действует локально.
Таким образом, ГКС местного действия являются основными препаратами в лечении БК легкой и средней степени тяжести.

Единого мнения о целесообразности использования иммунодепрессантов (азатиоприн) пока нет.

Иммунодепрессанты лучше применять при длительной терапии кортикостероидами с целью достижения стойкого клинического эффекта с помощью минимальных доз (2,5—5 мг для преднизолона).
Азатиоприн назначают в дозе 2,5—4 мг/кг в сут в течение 2—4 мес.
Антицитокины. Воспаление кишечника характеризуется избыточной продукцией многочисленных противовоспалительных цитокинов: интерлейкинов, фактора некроза опухоли-а (TNFa) и др.
Перспективы создания новых противовоспалительных препаратов связывают с синтезом фармакологических средств, оказывающих антицитокиновое действие.
Уже первые попытки создания таких препаратов показали, что они позволяют достигнуть ремиссии в более короткие сроки по сравнению с традиционными противовоспалительными препаратами. Поскольку TNFa играет центральную роль в патогенезе воспаления, предложены препараты, вырабатывающие моноклональные антитела к TNFa.

К ним относится инфликсимаб, назначаемый из расчета 5 мг/кг, длительность курса — около 6 мес.
Инфликсимаб обеспечивает быстрое стихание обострения и устойчивую ремиссию БК.

Антибиотики. При появлении высокой лихорадки на фоне противовоспалительной терапии, наличии гнойных осложнений, в том числе инфильтрата в брюшной полости, больному необходимо назначать антибиотики.

Применяют полусинтетические пенициллины (ампициллин) в дозах 0,5—1 г в/в или в/м через каждые 4—6 ч.
Курс лечения обычно не должен превышать 2 нед из-за опасности развития тяжелого дисбактериоза.

Одновременно можно применять также метронидазол в дозе 1—1,5 г вдень. Метронидазол является, кроме того, и эффективным альтернативным лекарством при БК: особенно он показан больным с локализацией процесса в илеоцекальной области, толстой кишке и перианальной зоне.

Доза метронидазола составляет 10—20 мг/кг в сут, но положительный эффект наступает не ранее чем через 4—6 нед.
Симптоматические средства. В качестве симптоматических средств можно использовать смекту или альмагель, чтобы уменьшить диарею.
Больным с обширным поражением подвздошной кишки или после ее резекции назначают холестирамин, который связывает желчные кислоты, вызывающие секрецию воды и электролитов в толстой кишке.
Препарат принимают по 1 чайной ложке 3 раза в день за 40 мин до еды, запивая водой. Курс лечения 7—14 дней.

Больным с локализацией процесса в подвздошной кишке в связи с возможным развитием b2-дефицитной анемии систематически проводят курсы заместительной терапии из расчета 600 мкг цианокобаламина в/м каждые 6—8 нед.
При поражении тонкой кишки и симптомах нарушенного всасывания назначают жирорастворимые витамины, фолиевую кислоту и витамин В12. Необходимо добавлять препараты кальция, железа, магния и цинка.

При плохом аппетите можно применить частичное энтеральное питание, если всасывание в тонкой кишке не нарушено.

Поддерживающее лечение. Когда наступает ремиссия БК, ГКС следует постепенно отменять. Отмену лекарства надо осуществлять очень медленно (не больше чем 2,5-5 мг каждые 14 дней) и оставлять больного на поддерживающей терапии (5-15 мг преднизолона ежедневно) в течение месяцев и даже лет.

Хирургическое лечение. Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению БК.
К абсолютным показаниям относятся перфорация и перитонит, токсическая дилатация кишки, тяжелые кровотечения и острая кишечная непроходимость.
Относительные показания: отсутствие эффекта от комплексной медикаментозной терапии, наличие хронической частичной кишечной непроходимости, а также поражений кожи, глаз и суставов, не поддающихся консервативному лечению.
Приблизительно 70% больных требуется хирургическое лечение, и до 40% из них с локализацией процесса в тонкой кишке подвергаются повторной ее резекции. Результаты хирургического лечения при локализации БК в толстой кишке несколько лучше, чем при локализации в тонкой, так как повторные резекции последней ведут к ухудшению всасывания.
После резекции пораженного участка кишки больной должен находиться под наблюдением гастроэнтеролога и при необходимости ему вновь назначают медикаментозное лечение. Профилактика рецидивов.
После полной отмены медикаментозного лечения, как правило, неизбежны рецидивы в течение 6—12 мес.
В связи с этим появляется необходимость в назначении постоянного поддерживающего лечения небольшими дозами месалазина, преднизолона или комбинацией данных препаратов.
В этих случаях наступление рецидива, возможно, бывает связано с тем, что больной самостоятельно прекращает назначенное ему лечение.
Профилактика обострений достигается также подбором симптоматических средств. Так, для устранения хронической диареи можно длительно применять холестирамин.

Терапию холестирамином следует сочетать с парентеральным введением жирорастворимых витаминов A, D, Е и К. Больным назначают раствор ацетата ретинола в масле по 50 000 ME в/м; 0,5% спиртовой раствор эрпжальциферола внутрь по 10-15 капель; 5% масляный раствор ацетата токоферола по 1 мл в/м; 1% раствор викасола по 1 мл в/м ежедневно в течение 2—3 нед не реже 2 раз в год.

источник

Автор: Doctor_N · Опубликовано 16.10.2019 · Обновлено 30.10.2019

Кишечник при болезни Крона

Болезнь Крона может иметь различные причины возникновения. При данном заболевании происходит воспаление пищеварительной стенки кишечника. Препараты при воспалении кишечника подбираются в зависимости от симптоматики и фазы заболевания. В 70% случаев патология затрагивает тонкий отдел кишечника, в четверти случаев воспалительный процесс наблюдается в толстой кишке, и гораздо реже – в желудке, пищеводе и анальной зоне. Заболеванию подвержены в равной степени, как мужчины, так и женщины, вне зависимости от возраста.

В зависимости от локализации, болезнь Крона имеет и другие названия: регионарный энтерит, гранулематозный энтерит (толстая кишка), трансмуральный илеит (подвздошная кишка), илиеколит (одновременное поражение толстой и подвздошной кишки).

На сегодняшний день не доказано существования какой-либо одной причины, однозначно приводящей к развитию болезни Крона. Вместе с тем, благодаря многолетним наблюдениям, удалось установить несколько факторов, наличие которых предшествовало возникновению патологии.

  1. Инфекции.
  2. Аутоиммунный процесс.
  3. Наследственность.

Оба заболевания имеют одну общую черту – наличие воспалительного процесса в кишечнике. В обоих случаях патология носит хронический характер и проявляется практически общей симптоматикой. Однако между этими двумя заболеваниями имеются существенные различия.

  1. Язвенный колит локализуется в толстом кишечнике, в то время как болезнь Крона может наблюдаться в любой части пищеварительной системы.
  2. К язвенному колиту приводит только ошибочный ответ иммунитета, а причиной болезни Крона может быть один или несколько предрасполагающих факторов, среди которых значится и аутоиммунный процесс.

Симптомы воспаления толстого или тонкого кишечника таковы:

  • ноющие боли в животе, иногда усиливающиеся;
  • вздутие и урчание в животе;
  • диарея с примесями слизи и крови;
  • воспаление анального отверстия;
  • анорексия;
  • лихорадка;
  • быстрая утомляемость.

Часто у больных отмечаются боли в костях и суставах (ревматоидный спондилит, артралгия). Даже мелкие ранки долго заживают. Последний признак характерен также и для сахарного диабета, поэтому полагаться только на него не стоит. Белки глаз у страдающих болезнью Крона, как правило, имеют желтоватый цвет, а зрение ухудшается. Со стороны кожного покрова возможна узловая эритема, а органы дыхания могут ответить бронхопульмональными расстройствами.

Степень активности воспалительного процесса по симптоматике представлена в таблице.

Симптомы I степень II степень III степень
Приступы диареи в день До 4 Более 6 Более 10
Примеси крови в кале Редко Постоянно Большое количество
Температура До 37,5 Около 38 Выше 38
Пульс 70-80 Около 90 Более 90
Осложнения Отсутствуют Возможны Присутствуют

Симптомы болезни Крона у детей могут не иметь яркой желудочно-кишечной симптоматики, а проявляться, в основном, анемией, задержкой роста и периодическим повышением температуры.

Болезнь Крона нуждается в лечении, при отсутствии которого недуг может перейти в следующие осложнения:

  • токсический мегаколон (значительное расширение толстого кишечника);
  • сепсис;
  • массивное кровотечение;
  • стеноз мочеточника;
  • перфорация;
  • кишечная непроходимость;
  • перитонит
  • забрюшинный абсцесс;
  • сепсис (заражение крови);
  • перерождение в злокачественную опухоль.

Внешние проявления заболевания дают общую информацию, которая нуждается в более детальном подтверждении. Прием пациента начинается с учета его жалоб и внешнего осмотра. Живот при болезни крона болезнен при пальпации, иногда ощущаются объемные образования.

Проводится общий, биохимический и иммунологический анализ крови. Изменения в составе крови сигнализируют о присутствии воспалительных процессов и анемии, а также выявляется наличие антител, характерных для определенного заболевания. Далее проводятся аппаратные исследования.

  1. Рентген с использованием бария.
  2. КТ брюшной полости.
  3. Мангитно-резонансная энтерография.

Компьютерная томография при болезни Крона

В зависимости от локализации заболевания, может назначаться эндоскопия верхних отделов ЖКТ, видеокапсульная эндоскопия или колоноскопия. Болезнь Крона диагностируется при одновременной непроходимости кишечника или сильных затруднениях при дефекации с признаками воспаления и наличием таких дополнительных признаков, как лихорадка, анемия, или артрит неясного происхождения.

Протекая по хроническому сценарию, болезнь Крона, как правило, характерна сменой обострений и ремиссий. При обострении назначаются лекарственные препараты, а в период ремиссии основной задачей является соблюдение правил гигиены. Препараты, назначаемые при воспалении кишечника или других отделов ЖКТ, приведены в таблице.

Виды препаратов Действие Примеры препаратов
Глюкокортикостероиды Противовоспалительные Будесонид, преднизолон, метилпреднизолон
Симптоматические средства Уменьшение диареи, связка желчных кислот Алмагель, смекта, холестирамин
Иммуносупрессоры Подавление чрезмерной активности иммунитета Метотрексат, 6-меркаптопурин, азатиопин
Антибиотики Уничтожение инфекции при возникновении вторичной инфекции Ампициллин, пентрексил

Снижение иммунитета необходимо в том случае, когда причиной заболевания является аутоиммунный процесс.

Хирургическое вмешательство при данном заболевании проводятся достаточно редко. Как правило, оно необходимо при некоторых осложнениях, к примеру, при кишечной непроходимости, перитоните или перфорации кишки.

Из того, что можно есть при воспалении кишечника, необходимо удалить все продукты, способные вызвать химическое, термическое или механическое раздражение кишечника. К таковым относятся:

  • острые приправы и специи;
  • жареные и копченые блюда;
  • грибы и бобовые культуры;
  • жирные виды мяса и рыбы;
  • газированные и алкогольные напитки, кофе и крепкий чай;
  • консервы и другие полуфабрикаты;
  • свежая выпечка.
  • манная и овсяная каша;
  • макароны, вермишель;
  • нежирное мясо и рыба;
  • обезжиренные кисломолочные продукты;
  • не кислые (разведенные водой) соки;
  • хлеб слегка подсушенный;
  • неострые овощные блюда;
  • яйца.
Читайте также:  Аденовирусный энтерит у человека

Если заболевание осложнено анемией, то пациенту следует выбирать из приведенного списка больше калорийных продуктов (мясо, творог, макароны). Соблюдение диеты при болезни Крона является одним из важнейших условий профилактики обострений.

Болезнь Крона является заболеванием, достаточно сложно поддающимся лечению, поэтому справиться с ним посредством народной медицины не получится. Однако для усиления эффекта от лечебных препаратов, а также как профилактическое средство болезни Крона, травы могут оказать ощутимую помощь.

Измельченные и высушенные стебли ромашки лекарственной в количестве 3 ст. ложки заварить 500 граммами кипятка. Дать настояться, охладить. Принимать по стакану, 3 раза в день, можно вместо чая.

Взять 100 г сухой, измельченной травы шалфея, залить 500 граммами холодной воды и поставить на огонь. Довести до кипения и кипятить на медленном огне в течение 10 мин. Принимать по 1 стакану 3 раза в день.

Патология не носит постоянного характера, период ремиссий может продолжаться годами, а затем могут наступить частые обострения, которые значительно снижают качество жизни. Летальные случаи от болезни Крона и его осложнений не являются частым исходом, но получение инвалидности вполне вероятно, особенно при отсутствии комплексного лечения. Большему риску подвержены те, у кого заболевание развилось в детском или подростковом возрасте.

Тем не менее, скрупулезное соблюдение рекомендаций лечащего врача, прием препаратов при воспалении кишечника, отказ от вредных привычек и отсутствие стрессовых жизненных ситуаций позволяет достичь продолжительных (до 20 лет) ремиссий. В это время можно вести обычный образ жизни (заниматься спортом, путешествовать), но при этом помнить о необходимых ограничениях и вероятности обострения.

источник

Болезнь Крона (Регионарный энтерит) — это заболевание, при котором во всех отделах пищеварительного тракта может развиваться воспалительный процесс.

В половине случаев болезнь поражает подвздошную кишку и начальные отделы толстого кишечника. При этом воспаление затрагивает всю толщу стенки и сопровождается появлением язв.

Частота. Встречается с частотой 30-35 на 100 000 населения.

Болезнь получила название по имени Бэррила Бернарда Крона — врача, работавшего в Нью-Йорке, который совместно с Ginsberg и Oppenheimer в 1932 г. опубликовал статью о «региональном илеите».

Многие считают, что впервые патологию описал Dalziel в 1912 г.

Болезнь Крона — хронический воспалительный процесс, способный поражать пищеварительный тракт на любом уровне, от рта до заднего прохода, но чаще всего он локализуется в дистальных отделах тонкой кишки и проксимальной части ободочной кишки.

Истинные цифры, отражающие распространенность болезни, назвать сложно в связи с отсутствием стандартных диагностических критериев и по причине очень большого разброса в точности диагностики в разных странах.

Болезнь встречают повсеместно, но частота ее неодинакова. Так, на территориях, где заболеваемость высока (Великобритания, США, Северная Европа), частота составляет приблизительно 4-8 на 100 тыс. населения. В Австралии с прилегающими островами и среди белых южноафриканцев болезнь Крона распространена с частотой 2:100 000. Низкими показателями заболеваемости характеризуются Азия, Япония и Южная Америка, в соответствующих странах заболевают 0,05-0,8 на 100 тыс. населения в год. Согласно тщательно проведенным исследованиям, в стабильных популяциях с высокой заболеваемостью (США, Дания) частота выявления болезни Крона в период с 50-х по 80-е годы XX в. возросла в 6 раз, и, судя по всему, с тех пор показатель не меняется.

Точных причин заболевания пока не знает никто. Предполагается, что определенную роль в его возникновении играет наследственность, так как болезнь может встречаться у близнецов и среди членов одной семьи. Не исключается роль инфекции, а также аутоиммунная природа патологии.

В последние годы высказывается предположение, что риск развития болезни Крона повышается при частом употреблении кофе, хотя прямых доказательств этому еще не получено. Наряду с этим, было доказано, что кофе снижает вероятность болезни Паркинсона.

Не известны. Предрасполагающие факторы: инфекция (вирусы, атипичные микобактерии), тканевые цитокины, слизистые секреты, пищевые аллергены, нарушенный клеточный иммунитет, диета с высоким содержанием сахара, курение.

Экспериментальные данные позволили определить клеточные и гуморальные иммунные процессы, лежащие в основе развития воспаления в слизистой оболочке. Факты указывают на чрезмерную реактивность Т-лимфоцитов по отношению к кишечной флоре при воспалительных заболеваниях кишечника в виде усиления синтеза Тh1-цитокинов. Считают, что центральную роль в патогенезе болезни Крона играет взаимодействие Т-лимфоцитов и макрофагов. Курение усугубляет патологию вследствие возможного влияния на микроциркуляцию. Установлен генетический аспект предрасположенности к развитию болезни Крона. Доказана высокая конкордантность признака у однояйцовых близецов и более высокая заболеваемость у евреев ашкенази.

Спустя почти 100 лет со времени первого описания патологии не решен вопрос о том, является ли болезнь Крона ответом на воздействие нераспознанного агента или она — неадекватно выраженная реакция на безобидную стимуляцию.

Схожесть болезни Крона с некоторыми болезнями животных, бактериальный возбудитель которых известен (например, болезнь Джона у коз), а также установленная роль возбудителей, присутствующих в кишечнике, в индукции воспаления у генетически подверженных воспалительным заболеваниям животных, четко указывают на центральную роль бактериальных антигенов, играющих роль пускового механизма патологии.

Отмечаемый в настоящее время подъем заболеваемости указывает, кроме прочего, на немаловажное значение факторов внешней среды.

Особое значение отводят рациону человека и курению. Существуют данные, свидетельствующие о нарушении при болезни Крона обмена насыщенных жирных кислот. Курение усугубляет патологию за счет возможного влияния на микроциркуляцию.

В образовании гранулем участвует ФНО. В связи с этим была разработана тактика применения анти-ФНО антител для лечения болезни Крона.

Воспаление носит характер трансмурального. Этим обусловлено появление при далеко зашедшем процессе больших язв, ходов в тканях, в том числе анальных трещин и аноректальных свищей. Одновременно текущие процессы заживления приводят к распространенному фиброзу. Они становятся важным компонентом патогенеза болезни Крона. Трансформирующий фактор роста — ключевой в данном случае.

Патоморфология. Основная характеристика болезни Крона — фокальное воспаление в кишечнике: болезнь представляет собой классический пример поражения, когда измененные участки кишечной трубки перемежаются со здоровыми. Это отличает ее от язвенного колита — сплошного процесса. На ранних этапах развития патологии отмечают образование изъязвлений по типу афт, под ними обнаруживают скопления лимфоидных клеток. Это поддерживает предположение о том, что иммунный процесс запускается антигенами, присутствующими в просвете кишки. При болезни Крона стенка кишки отечная, утолщенная. Брыжейка утолщена.

Классификация.

Болезнь Крона классифицируется:

  • по локализации воспалительного процесса — илеоцекальный отдел (примерно 40 %); терминальный илеит — только подвздошная кишка (30-35 %); толстая кишка, в том числе и прямая (около 20 %); тощая кишка (примерно 5 %); редко встречается поражение полости рта, пищевода, желудка и ДПК (менее 5 %);
  • клиническому течению — острое; хроническое рецидивирующее; хроническое непрерывное;
  • степени тяжести — ремиссия; легкая форма; средне-тяжелая форма; тяжелая форма.

Для болезни Крона характерны следующие симптомы: лихорадка, похудание, недомогание, анорексия, диарея. Внекишечные проявления: узловатая эритема, пиодермия, эписклерит, увеит, анкилозирующий спондилит. Лабораторные исследования выявляют анемию, обусловленную дефицитом железа и иногда дефицитом витамина В12, увеличение СОЭ и содержания тромбоцитов, наличие С-реактивного протеина, снижение уровня альбуминов сыворотки крови.

Симптомы заболевания зависят от того, какой именно отдел пищеварительного тракта поврежден. При образовании язв в полости рта возможны болезненность при жевании, повышенное слюноотделение.

Локализация их в пищеводе вызывает симптомы эзофагита, в желудке — гастрита, в тонком кишечнике — энтерита и в толстом — колита. При воспалении сразу в нескольких отделах признаки сочетаются между собой. Наиболее часто больные жалуются на проявления энтероколита.

Помимо этого, у пациентов могут быть и общие симптомы, такие, как слабость, небольшая лихорадка.

Если заболевание протекает с частыми обострениями или в тяжелой форме, у больных может быть значительная потеря в весе, анемия и признаки дефицита питательных веществ: бледность кожи, расслоение ногтей, выпадение волос и т. д.

Из симптомов со стороны пищеварительного тракта чаще всего встречается боль в животе, которая может быть настолько сильной, что иногда болезнь Крона неоправданно принимают за аппендицит или другую острую хирургическую патологию. Более чем в половине случаев бывает диарея. Примерно 35 % больных жалуются на рвоту.

При болезни Крона возможны так называемые вне-кишечные проявления. Описанные симптомы могут сочетаться с конъюнктивитом, артритом, узловой эритемой, циррозом печени, образованием камней в почках и т. д.

Течение и прогноз. Частота обострений болезни Крона в первые 1-2 года коррелирует с риском рецидивов в последующие 5 лет. Примерно у 25 % пациентов отмечают длительную ремиссию, у 25 % активный процесс протекает хронически, у 50 % течению свойственна волнообразность, когда активная стадия сменяется ремиссией.

У 40% больных воспаление ограничивается терминальными отделами подвздошной кишки и проксимальной частью ободочной кишки, у 30% — только тонкой кишкой, У 20% — только толстой кишкой. Из оставшихся 10% поражение развивается в других отделах ЖКТ, чаще в перианальной зоне, хотя могут страдать также рот, пищевод и желудок.

К классическим симптомам относят боли в животе и диарею. Возможны снижение массы тела, анорексия и лихорадка. Частый симптом у детей — задержка развития. Происходят массивные ректальные кровотечения. Острые кровотечения очень характерны для болезни Крона.

Анемию регистрируют у 30% больных. В основном она бывает результатом недостатка железа, но иногда обусловлена дефицитом витамина В12 (при поражении подвздошной кишки) или фолата (когда вовлечены проксимальные отделы тонкой кишки).

У части больных данную патологию обнаруживают только при появлении симптомов тонкокишечной непроходимости или признаков сужения тонкой кишки.

При локализации болезни Крона в толстой кишке больных начинает беспокоить диарея с кровью, но тенезмы возникают реже, чем при НЯК, так как прямая кишка страдает редко (хотя около 30% больных с локализацией в подвздошной кишке одновременно страдают в некоторой степени выраженным проктитом).

Болезнь Крона с вовлечением желудка может давать картину пептической язвы в отсутствие HP.

Артропатия с поражением отдельных суставов возникает у 6% боллых. Как правило, она сопутствует активному процессу в кишечнике. Возможен сакроилеит. Отмечено сочетание с анкилозирующим спондилитом: почти все больные, страдающие анкилозирующим спондилитом и болезнью Крона, HLA В27-позитивны. Вовлечение многих суставов при болезни Крона отмечают приблизительно в 4% случаев.

Не редкость метаболические нарушения в костях: остеопению [величина Т при двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA-сканировании) от -1 до -2,49] демонстрируют до 50% больных. Главным фактором риска остеопении выступает применение глюкокортикоидов, однако снижение рентгенологической плотности следует рассматривать также и в качестве независимого признака болезни.

Выявлена взаимосвязь болезни Крона с венозными и артериальными тромбоэм-болическими осложнениями. Объяснить это можно частым пребыванием больных в стационарах, прикованностью к постели, обусловленной течением болезни; дефицитом питания. Наряду с этим у больных часто выявляют тромбоцитоз и возрастание концентрации многих факторов свертывания. Никакой связи при этом с лейденовс-ким фактором не обнаружено. С профилактической целью безопасно и эффективно назначение антикоагулянтов.

Из проявлений, относящихся к слизистым оболочкам и коже, выявляют афты, гангренозную пиодермию (pyoderma gangrenosum) и узловатую эритему.

Поражение глаз (склерит, эписклерит и увеит) диагностируют приблизительно у 5% больных.

При болезни Крона в 2 раза чаще, чем в общей популяции, обнаруживают желчнокаменную болезнь. Отмечено сочетание с жировой дистрофией печени, аутоиммунным гепатитом и первичным склерозирующим холангитом.

Терминальному илеиту часто сопутствует наличие оксалатных камней в мочевы водящих путях.

Болезнь может протекать с преобладанием процессов образования стриктур, пенетрации или в отсутствие того и другого. Это нашло отражение в недавно предложенной классификации болезни Крона, известной как «Венская классификация».

Появление свищей свидетельствует о трансмуральном поражении. Перианальные свищи возникают у 15-30% больных, но наряду с этим могут сформироваться кишеч но-кишечные, кишечно-влагалищные и кишечно-кожные свищи.

Диагноз основывается на клинических данных и результатах обязательных исследований, включающих: ректосигмоскопию с биопсией; рентгенологическое исследование тонкой кишки с введением бария через зонд за связку Трейтца — выявление стриктур, свищей, псевдодивертикулов, дилатаций, язв различных размеров, между которыми сохранились участки слизистой оболочки, сужения (симптом «шнура»).

За «золотой стандарт» в диагностике поражений на уровне ободочной кишки и терминального отдела подвздошной кишки принята эндоскопия. Это единственный метод, позволяющий одновременно осуществлять биопсию слизистой оболочки и баллонную дилатацию любых сужений.

Читайте также:  Альфа нормикс при энтерите

Дифференциальную диагностику проводят с язвенным колитом, желудочно-кишечным туберкулезом, ишемическим колитом, дивертикулезом, иерсиниозом, острым аппендицитом.

В разговоре с больным следует выяснить, не путешествовал ли он, не принимал ли антибиотики, каковы особенности рациона, семейного анамнеза, нет ли нарушений в половой сфере, спросить о курении. При физикальном обследовании обращают внимание на признаки кишечной обструкции, болезненные зоны, пальпируемые образования. Обязательно осматривают перианальную область.

Большое значение имеет посев кала, а также определение в кале паразитов и токсина Clostridium difficile. Проводят общий анализ крови (важно выявить анемию, увеличение количества тромбоцитов, лейкоцитоз). В биохимическом анализе определяют факторы, влияющие на кроветворение (содержание сывороточного железа, ЖСС, концентрация витамина В12 и фолата), показатели функций печени (среди наиболее информативных тестов — определение содержания альбумина в крови и MHO; так, печень часто переключается с синтеза альбумина на синтез медиаторов воспаления, таких как СРБ и др.). Кроме упомянутых аспектов, необходимо выявить возможные состояния, связанные с недостатком витаминов и микронутриентов. Могут быть снижены концентрации кальция и магния. Содержание цинка снижается при обширном поражении тонкой кишки, и этот фактор играет решающую роль в протекании репаративных процессов.
Инструментальные методы исследования.

Для установления правильного диагноза используют УЗИ, эндоскопические и рентгенологические методы (КТ и исследования с барием), гистологию.

Изучение пассажа бария по кишечнику остается стандартным диагностическим подходом для оценки состояния тонкой кишки, хотя на смену ему в тех случаях, когда исключены стриктуры, идет капсульная энтероскопия.

КТ не способна отобразить детали слизистой оболочки, но метод помогает распознать внепросветные изменения. Интерес представляет применение КТ или МРТ для оценки регионального кровотока с позиции выделения двух вариантов болезни Крона — с преобладание фиброотенотического или воспалительного процесса (последнему свойственно формирование стриктур). Лечебные подходы при них сильно различаются. МРТ рассматривают как метод выбора для исследования перианальных и тазовых свищей.

На многие вопросы в опытных руках отвечает УЗИ. Согласно отзывам, Оно обладает высокой чувствительностью и специфичностью, когда поставлена задача оценить степень утолщения кишечной стенки, выявить абсцессы и свищи.

Проблема дифференциальной диагностики болезни Крона и НЯК возникает, когда воспалительное заболевание кишечника локализуется в толстой кишке. К важным признакам болезни Крона относят следующие: поражение захватывает тонкую кишку, ободочную кишку (преимущественно проксимальные отделы), не затрагивает прямую кишку, образует свищи, когда в процесс вовлечена перианальная область, характеризуется образованием гранулем. Определенную помощь в диагностике могут оказать иммунологические маркеры, например pANCA обнаруживают при НЯК в 70% случаев, а при болезни Крона — только в 15%; антитела к Saccharomyces cervisiae при болезни Крона выявляют в 50% случаев, а при НЯК реже. Специфичность перечисленных признаков повышается, если их оценивать в комплексе.
Определение активности болезни

Обычно достаточно проследить результаты лечения больного и простые маркеры воспалительной активности, например СРБ. Разработаны многочисленные балльные системы оценки, которые важны при проведении научных исследований.

В общем анализе крови нередко определяется снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, возрастание количества лейкоцитов, рост СОЭ. Биохимический анализ выявляет увеличение уровня С-реактивного белка, дефицит железа, альбуминов и общего белка.

Из инструментальных методов используют колоноскопию с биопсией. Это исследование является «золотым стандартом» в диагностике болезни Крона.

Заподозрить патологию можно также после проведения рентгенологического исследования органов пищеварения с контрастом — пассажа бария по кишечнику и ирригоскопии.

Во время обострений возможно такое осложнение, как перфорация стенки кишечника в месте расположения язв. Это может привести к перитониту или, если процесс ограничился, внутрибрюшному абсцессу.

В результате болезни в брюшной полости нередко происходит образование спаек — плотных тяжей, состоящих из соединительной ткани и образовавшихся вследствие долго текущего воспаления.

Может страдать и сам кишечник: при заживлении язв в стенке остаются рубцы, которые стягивают кишку и сужают ее просвет. Это грозит увеличением риска формирования кишечной непроходимости. Кроме того, постепенное углубление язв способно повредить сосуды и привести к кровотечению.

Наконец, последним характерным осложнением болезни Крона является образование внутренних (между органами — например, кишечником и мочевым пузырем) и наружных свищей. В последнем случае кишечное содержимое выделяется через свищевой ход на поверхность кожи. В тяжелых случаях количество наружных свищей может достигнуть нескольких десятков.

Схему лечения назначают индивидуально, в зависимости от масштабов поражения пищеварительного тракта, состояния болезни на данный момент (обострение или ремиссия), тяжести течения, сопутствующих заболеваний и других особенностей. Могут назначать препараты из группы салицилатов (сульфасалазин, месалазин), гормональные средства (преднизолон, мети-пред). В ряде случаев требуется назначение лекарств, подавляющих иммунитет (метотрексат). В последние годы стали использоваться препараты последнего поколения, действующие на процесс на клеточном уровне — мабтера, инфликсимаб и др.

В дополнение к базисной терапии, иногда используют антибиотики (метронидазол и др.), средства для восстановления кишечной микрофлоры (бификол, лактобактерин), витамины, белки, препараты железа.

При осложнениях, если больные операбельны, прибегают к хирургическому лечению.

Показана высококалорийная, бедная шлаками диета. Из препаратов применяют преднизолон — 30 мг/сут, аминосалицилаты, метронидазол (клион, тинидазол) или ципрофлоксацин (в такой же дозе).

Глюкокортикоиды продолжают играть ведущую роль при реализации большинства схем терапии болезни Крона, хотя они не излечивают болезнь и не лишены побочных эффектов, о которых все знают. Глюкокортикоиды не подходят для долговременного применения, эффект их теряется, хотя многим больным с трудом удается постепенно снизить дозу без возобновления симптоматики. Убедительные данные указывают на эффективность азатиоприна, меркаптопурина и метотрексата. Эти препараты назначают все чаще больным с острыми проявлениями болезни Крона, у которых не удается достичь ремисси и терапией первой линии и снизить дозу глюкокортикостероидов.

В последние годы заявлено о ряде новых «биологических» способов лечения болезни Крона. Нашел применение инфликсимаб — препарат на основе антител к ФНОα.

Для удержания достигнутой ремиссии необходимо в течение длительного времени принимать аминосалицилаты в половинной дозе.

Показания к хирургическому лечению: развитие непроходимости; формирование абсцессов, как перианальных, так и внутри-брюшных; наличие свищей, как наружных, так и внутренних, не поддающихся консервативному лечению; массивное кровотечение; перфорация кишки.

Цель терапии состоит в достижении и поддержании ремиссии, поскольку полного излечения достичь невозможно.

В лечении используют аминосалицилаты, антибиотики, глюкокортикоиды и иммуносупрессоры, в том числе азатиоприн или меркаптопурин, метотрексат:

  • Аминосалицилаты демонстрируют преимущество по сравнению с плацебо, если лечить поражения на уровне толстой кишки. Пентазар в дозе 4г/сут эффективна при локализации процесса в подвздошной кишке. Данные в отношении эффективности аминосалициловой кислоты как средства для поддержания ремиссии противоречивы: согласно одному метаанализу препарат помогает после резекции подвздошной кишки, но результаты рандомизированного испытания этот вывод не подтверждают (преимущество в этой группе больных, если и есть, то оно буквально пограничное).
  • Определенную роль в лечении болезни Крона играют антибиотики. Их назначают для борьбы с инфекционными осложнениями.
  • Метронидазол доказал свою эффективность, проявляющуюся в уменьшении вероятности эндоскопического выявления реиидивов после резекции подвздошной кишки. Кроме того, препарат, по-видимому, способствует протеканию процессов заживления, когда им лечат больных с перианальными свищами. Данный эффект, возможно, обусловлен не только его антибактериальными свойствами. Так, in vitro он ослабляет тенденцию нейтрофилов скапливаться на эндотелии в местах, где развивается воспаление. В терапии осложнений болез ни Крона с успехом применяют также ципрофлоксацин.
  • Большие надежды раньше возлагали на использование антибиотиков, способных воздействовать на микобактерии, но полученные в результате испытаний данные заставили ученых разочароваться.
  • Было показано, что новые глюкокортикоиды (среди них будесонид») практически столь же эффективны, как и преднизолон, но характеризуются меньшим количеством побочных эффектов. Тем не менее, будесонид» оказался неприемлем для проведения поддерживающей терапии.

Диетологическое лечение направлено как на восполнение недостатка в конкретных нутриентах, так и непосредственно на лечение болезни. Элементные диеты в индукции ремиссии, особенно у детей, настолько же эффективны, как и глюкокортикоиды.

Показаниями к операции становятся осложнения: образование больших инфильтратов в брюшной полости, неподдающиеся консервативному лечению свищи, фиброзные стриктуры с картиной кишечной непроходимости, токсический мегаколон, кровотечения и злокачественные опухоли.

Особенности операций зависят от локализации процесса и в определенной мере оттого, какие из них принято проводить в данной стране. Хирургические вмешательства можно классифицировать следующим образом:

  • резекции с наложением или без наложения анастомозов;
  • операции, формирующие условия для внутреннего или наружного шунтирования;
  • операции, направленные на закрытие свищевых ходов или иссечение свищей.

После хирургического лечения часто развиваются рецидивы болезни.

Эндоскопически рецидивы обнаруживают в 80% случаев. Приблизительно половина больных, перенесших операцию, в течение последующих 10 лет вновь попадают в руки хирургов.

Выраженность симптомов при болезни Крона не всегда коррелирует с тяжестью воспаления. Главные проявления — боль в животе и диарея — могут быть обусловлены СРК, последствиями ранее перенесенной резекции или осложнениями в виде стриктур и свищей.

Чаще всего пользуются индексом активности болезни Крона (ИАБК), разработанным Best. Слабой стороной этого индекса считают тот факт, что в нем приходится учитывать избыточную массу тела во взаимосвязи с количеством дефекаций в течение дня (что, по понятным причинам, подвержено влиянию множества факторов), а также включение гематокрита в качестве маркера активности. Во многих научных исследованиях снижение ИАБК взято в качестве конечной точки, отражающей эффективность терапии; раньше считали необходимым снижение на 70 пунктов, но в последнее время это положение пересмотрели, за критерий эффективности теперь принимают снижение на 100 пунктов.

Индекс Harvey-Bradshaw был предложен в 1980 г. как упрощенная форма подсчета ИАБК. Сейчас им широко пользуются в исследованиях, когда возникает необходимость в оценке лечебного воздействия.

Находят применение также и системы балльной оценки эндоскопической кар тины, например индекс эндоскопической выраженности воспаления при болезни Крона. Ее применил Rutgeerts, указавший на ранние эндоскопические признаки, предопределяющие рецидив в клинической картине после резекции кишки по поводу болезни Крона.

Сообщения о частоте вариабельны — от 4 до 60%. Чаще развивается при дистальной форме, у больных с поражением прямой кишки в 90% случаев развивается перианальная болезнь Крона. Обычно перианальная форма существует совместно или развивается после поражения кишечника, однако в 25% случаев она за несколько лет предшествует манифестации кишечных проявлений.

Поражение кожи включает гипертрофированные анальные сосочки (возможно, обусловленные вторичным лимфостазом вследствие стеноза лимфатических сосудов) и абсцессы, обычно связанные со свищами.

Поражение анального канала включает трещины, язвы и стриктуры. Трещины чаще локализованы эксцентрично, а не по средней линии. Стриктуры развиваются в связи со спазмом гладкой мускулатуры или фиброзом.

Перианальные свищи. Обычно связаны с перианальными абсцессами. Классифицированы Паркесом в 1976 г. В 5-10% случаев перианальной формы болезни Крона встречают ректовагинальные свищи.

Традиционная шкала, например ИАБК, плохо коррелирует с тяжестью заболевания. Поэтому канадской группой был разработан и валидизирован индекс активности перианальной формы болезни Крона.

Если обследование крайне болезненно, необходимо его проведение под анестезией.

К визуальным методам исследования относят трансректальную эхографию и МРТ. УЗИ позволяет уточнить дефекты сфинктера, а МРТ — оценить целостность сфинктера и установить анатомию свищей.

Консервативное лечение. Глюкокортикоиды препятствуют заживлению свищей и могут провоцировать образование абсцессов.

Для лечения трещин все чаще применяют фармакологические средства, включающие нитраты (нитроглицерин), токсин ботулизма и дилтиазем.

При ректальной форме эффективно применение местных аминосалицилатов. Положительный эффект оказывают антибиотики. Метронидазол не следует применять дольше 3 мес в связи с риском развития невропатии. Ципрофлоксацин оказывает минимальное действие на анаэробную флору, однако его применение одобрено для лечения перианальной формы болезни Крона.

Иммуномодуляторы. Азатиоприн/меркаптопурин способствуют заживлению до 30% трещин. Такой же эффект оказывает метотрексат.
Проведено исследование эффективности применения моноклональных антител к ФНО в лечении перианальной формы болезни Крона. Инфликсимаб показал высокую эффективность в лечении трещин анального канала. Комбинация инфликсимаба и азатиоприна/меркаптопурина дает пролонгированный эффект.

Объем оперативного вмешательства варьирует от дренирования свищей до колопроктэктомии с выведением колостомы:

  • Неотложное лечение септических осложнений включает удаление абсцессов и применение антибиотиков. После дренирования свищ ушивают сетоном с целью профилактики образования абсцесса. Альтернативная процедура, применяемая до радикального лечения, — наложение разгрузочной колостомы. Отведение кала оказывает выраженный положительный эффект при болезни Крона.
  • Оперативные вмешательства по поводу свищей весьма сложны, их описание выходит за пределы возможностей данного раздела. Основная цель всех хирургических методов лечения — сохранить функционирование сфинктера.

источник