Меню Рубрики

Брюшной тиф обоснование диагноза

Острое инфкционное заболевание, типичный антропоноз с энтеральным механизмом заражния. Заболевание характеризуется преимущественным поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника и клинически проявляется высокой и длительной лихорадкой, выраженной интоксикацией и бактериемией («тифозный статус»), гепатоспленомегалией, розеолезной сыпью. Нередко имеет волнообразное течении и сопровождается развитием специфических (пневмония, кишечное кровотечение, перфорация кишечника) и неспецифических (ИТШ, развитие коллапса, присоединение вторичной инфекции) осложнений.

ПАРАТИФЫ — острые кишечные инфекционные заболевания, вызываемые паратифозными бактериями А, В и С, по эпидемиологичской характеристике, патоморфологии и клиническим проявлениям сходные с брюшным тифом.

Классификация брюшного тифа

По типу: типичные, атипичные формы (стертая, субклиническая, а также редкие локализации: пневмотиф, менинготиф, нефротиф и др.)

По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Критерии оценки тяжести заболевания: выраженность симптомов интоксикации, степень поражения ЖКТ, органов дыхания, сердечнососудистой и нервной систем.

По длительности течения: абортивное, острое, затяжное, волнообразное, рецидивирующее

По характеру теччения:гладкое, негладкое (с осложнениями, рецидивами, наслоением вторичной инфекции, обострением хронических заболеваний)

Паратифы подразделяются по этиологии (А, В, С), типу (типичные, атипичные). Типичные формы кроме подразделения по тяжести патологического процесса, делятся на гастроинтестинальную, тифоподобную и септическую формы.

Опорно-диагностические признаки брюшного тифа в начальном периоде:

  • · характерный эпиданамнез
  • · прогрессирующая лихорадка
  • · нарастающая интоксикация (головная боль, бессонница, слабость, вялость, снижение аппетита, бледность кожи)
  • · симптом Падалки
  • · увеличние размеров печени, иногда селезенки.

Опорно-диагностические признаки брюшного тифа в периоде разгара:

  • · характерный эпиданамнез
  • · стойкая лихорадка
  • · усиление симптомов интоксикации
  • · развитие тифозного статуса
  • · розеолезная сыпь на бледном фоне кожи
  • · стул, как правило, задержан (возможна диарея)
  • · гепатоспленомегалия
  • · симптом Филипповича
  • · симптом Падалки

Клинико-диагностические особенности брюшного тифа в зависимости от возраста больных.

У детей старшего возраста: длительная лихорадка и выраженная интоксикация с тенденцией к нарастанию в динамике заболевания (вялость, адинамия, анорексия, головная боль и др.), нарушении сознания (сонливость, заторможенность, оглушенность вплоть до потери сознания, бреда и галлюцинаций — «тифозный статус»), бледность и отечность лица на фоне гипертермического синдрома, появление на коже живота и боковых отделах грудной клетки розеолезной сыпи с тенденцией к «подсыпанию», «тифозный язык», гепатоспленомегалия, симптом Филипповича (желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв за счет эндогенной киперкератинемии), тенденция к запорам и метеоризму, брадикардия, гипотония и дикротия пульса.

У детей раннего возраста: может иметь место острое, бурное начало заболевания с гипертермического и судорожного синдромов, повторной рвоты и диарейного синдрома, «тифозный статус» с первых дней болезни, выраженная гепатоспленомегалия, отсутствие или скудный характер розеолезной сыпи, тахикардия, клиничские проявления бронхита или пневмонии, пареза кишечника, характерны беспокойство, сонливость, инверсия сна, симптомы эксикоза — при наличии частой рвоты и жидкого (энтеритного или энтероколитного) стула.

Дифференциально-диагностические критерии паратифов:

5-10 сут. (min 2 сут — max 21сут.)

5-7 сут (min несколько час. — max 21сут.)

Выраженность катаральных явлений (першение в горле, насморк, кашель, гиперемия слизистой ротоглотки, инъекция склер, конъюнктивит)

умеренные катаральные явления

Характер и длительность лихорадки

Неправильный или волнообразный характер, длительностью 4-30 сут.

Стойкая, длительность 10-14 дней

Время появления и выраженность местных симптомов (со стороны ЖКТ)

С начального периода имеет место учащение стула, боли в животе, метеоризм

При гастроинтестинальной форме выражены симптомы гастроэнтерита или гастроэнтероколита

При гастроинтестинальной форме выражены симптомы гастроэнтерита или гастроэнтероко-

Время появления высыпаний

Полиморфная, нередко обильная

Время появления гепатоспленомега-лии

В конце начального периода

Так же, как при брюшном тифе

Нормоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ

Лейкоцитоз, пя сдвиг, повышенная СОЭ

Лейкопения, нейтропения, повышенная СОЭ

Бактериологический метод. Материалом являются кровь, фекалии, моча, желчь, соскобы с розеол, ликвор, пунктат костного мозга.

Наибольшая частота выделения гемокультуры (селективная среда — 10% желчный бульон, среда Раппопорта) наблюдается на 1-2 неделе заболевания. Предварительный ответ получают на 3-4, окончательный — на 10 день исследования.

Выделение копрокультуры с использованием висмут-сульфитного агара, сред Плоскирева, Эндо, ЭМС, а также сред обогащения (Мюллера, Кауфмана и др.), а также урино- и биликультуры — с 5 суток болезни.

Выделение миелокультуры — на любой стадии заболевания.

Серологические методы диагностики (реакция Видаля, РА, РНГА) применяют с 5-7 дня заболевания. Диагностический титр 1:200 и выше.

Наиболее высокоинформативными и чувствительными являются иммунологические методы выявления антител и антигенов возбудителя: ИФА, РИА, РКА, ВИЭФ.

Изменения в гемограмме (при брюшном тифе): в первые 2-3 сут. болезни характерен нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз, в периоде разгара — лейкопения, нейтропения, со сдвигом формулы вплоть до миелоцитов, анэозинофилия, лимфоцитоз, повышенная СОЭ.

Схема написания истории болезни

Жалобы. При выяснении жалоб обратить внимание на стойкое повышение температуры до высоких цифр, слабость, адинамию, бессонницу, снижение аппетита, боли в животе, задержку стула или диарейный синдром, сыпь.

Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания, сроки появления и последовательность развития симптомов, их интенсивность по дням болезни (острое начало болезни, повышение температуры тела, слабость, головная боль, нарушение сна, аппетита, боли в животе, метеоризм, задержка стула или диарея, сыпь). Необходимо указать дату обращения за медицинской помощью, предполагаемый диагноз, результаты проведенного обследования, эффект от амбулаторного лечения.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакт с больным брюшным тифом и паратифом, бактериовыделителями, а также с длительно температурящими больными в семье, детском коллективе; отметить наличие кишечной дисфункции у контактных. В истории болезни указать дату контакта с больным, его паспортные данные. Выяснить, не купался ли ребенок в загрязненном водоеме, не употреблял ли инфицированные молочные продукты, не мытые овощи и фрукты, не посещал ли эндемичные районы (страны Средней Азии, Чечня, Ингушетия и др.).

Анамнез жизни. При заполнении анамнеза жизни обратить внимание на преморбидный фон ребенка, частоту, давность, длительность перенесенных соматических и инфекционных заболеваний. Отметить аллергологический, прививочный анамнез, материально-бытовые условия, уровень культуры семьи.

Объективный статус. При осмотре необходимо оценить общее состояние (удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое) и самочувствие больного. Указать выраженность симптомов интоксикации — гипертермия, общая слабость, апатия, адинамия, головная боль, бессонница, анорексия; наличие тифозного статуса — оглушенность, сонливость, заторможенность, галлюцинации, бред, потеря сознания.

При описании кожного покрова отметить его бледность, сухость, желтушное окрашивание стоп и ладоней (симптом Филипповича), наличие и локализацию сыпи (скудная розеолезная сыпь, которая имеет вид отдельных круглых пятнышек розового цвета диаметром около 3 мм, располагается на бледном фоне кожи и локализуется обычно на животе, реже на груди и плечах).

При осмотре слизистых оболочек обратить внимание на гиперемию, сухость слизистой полости рта, сухие потрескавшиеся губы, герпетические высыпания на губах.

Состояние подкожно-жирового слоя, костно-мышечной и лимфатической систем описывается по общепринятой схеме.

Описывая органы дыхания, отметить частоту дыхания, характер одышки, перкуторные и аускультативные данные (учитывая возможность развития пневмонии, главным образом, за счет присоединения вторичной бактериальной инфекции).

При осмотре сердечно-сосудистой системы отметить частоту и характер пульса, его соответствие температуре, артериальное давление, границы относительной сердечной тупости, звучность сердечных тонов и наличие аускультативных шумов (изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются приглушением или глухостью сердечных тонов, снижением артериального давления и брадикардией, в отдельных случаях возможно развитие миокардита).

При описании желудочно-кишечного тракта необходимо определить степень нарушения аппетита, сухость слизистой оболочки полости рта, обложенность, отечность языка и отпечатки зубов на нем. Отметить явления метеоризма, болезненности живота, симптом Падалки (укорочение перкуторного звука и болезненность в правой подвздошной области), размеры, консистенцию, болезненность печени и селезенки. Указать имеющиеся диспептические явления (задержка стула или, наоборот, диарейный синдром).

Необходимо выяснить, имеют ли место дизурические явления.

Описывая нервную систему, обратить внимание на степень нарушения сознания (заторможенность, оглушенность или полное отсутствие сознания, сонливость, бред, галлюцинации), оценить менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского), выявить очаговую симптоматику, описать характер судорог (тонические, клонические, тонико-клонические).

Предварительный диагноз и его обоснование. Диагноз брюшного тифа выставляется на основании данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больным, бактериовыделителем, купание в загрязненных водоемах, употребление инфицированных молочных продуктов, случаи заболевания брюшным тифом в данном населенном пункте), характерных жалоб (лихорадка, слабость, вялость, отсутствие аппетита, нарушение сна, экзантема, боли в животе, диспепсические расстройства), постепенного развития заболевания и нарастания клинических симптомов, данных объективного обследования (выраженность симптомов интоксикации, нарушение сознания, бледность, сухость кожи, наличие розеолезной сыпи, сухости слизистой полости рта, губ, изменения языка, положительные симптомы Филипповича и Падалки, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: приглушенность или глухость сердечных тонов, снижение артериального давления, брадикардия на фоне высокой температуры; увеличение паренхиматозных органов).

Пример предварительного диагноза: «Тифопаратифозное заболевание».

План обследования больного.

1. Бактериологическая диагностика: исследуется гемокультура в первые дни болезни и весь период лихорадки; копро — урино — и биликультура — со второй недели болезни.

Бактериологическое исследование содержимого розеол, мокроты, гноя, ликвора проводится по показаниям.

  • 2. Серологическая диагностика: реакция Видаля, РПГА с использованием эритроцитарных О- Н -и Vi антигенов, паратифозных диагностикумов с 8 — 9 дня болезни (в динамике с интервалом 4-6 дней). Кроме того, для серологической диагностики применяется ИФА (иммуноферментный анализ для определения специфических IgM и IgG), РИФ (реакция иммунофлюоресценции для обнаружения антигенов в фекалиях, моче и других субстратах), РНА (реакция нейтрализации антител).
  • 3. Контрольное бактериологическое обследование копро — урино — биликультуры проводится трехкратно: на 5, 10, 15 день нормальной температуры.
  • 4. Общий анализ крови.
  • 5. Общий анализ мочи.
  • 6. Анализ кала на скрытую кровь при подозрении на кишечное кровотечение.
  • 7. ЭКГ
  • 8. Рентгенография органов грудной клетки по показаниям.
  • 9. СМЖ (по показаниям).
  • 10. Для дифференциальной диагностики с малярией — толстая капля крови и тонкий мазок на наличие малярийных плазмодиев 2-кратно (по показаниям).

Клинический диагноз и его обоснование.

Обоснование клинического диагноза проводится по тем же принципам, что и предварительного, с учетом динамики клинических симптомов, результатов гемограммы, бактериологического (положительная гемокультура, высев сальмонеллы тифи из испражнений) и серологического (наличие диагностического титра антител в РПГА — 1:200 и его нарастание в динамике, обнаружение IgM в ИФА) исследований. В клиническом диагнозе указывается тип, тяжесть, течение брюшного тифа; фоновые заболевания, наслоение сопутствующих инфекций.

Пример постановки клинического диагноза: «Брюшной тиф (Salm. typhi), типичный, среднетяжелая форма».

Характер течения (гладкое, с обострениями, рецидивами, осложнениями) определяется при выписке больного из стационара.

Дневник. Указывается день болезни и день госпитализации, на полях отмечается температура, пульс, артериальное давление, частота дыхания. Оценивается выраженность и динамика симптомов интоксикации, изменения со стороны кожных покровов и слизистых оболочек, органов дыхания, сердечнососудистой системы, динамика размеров печени и селезенки, выраженность диспепсических расстройств, изменения со стороны неврологического статуса.

В конце дневника оцениваются полученные лабораторные анализы, обосновываются изменения в лечении, отражается развитие осложнений, присоединение интеркуррентных заболеваний.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.

источник

Клиническая задача 1.
35 лет, заболевание началось с повышения температуры до 37,5°С, головной болью, снижения аппетита. В последующие дни температура по утрам — субфебрильная, вечером — выше 38°С, сохранялась головная боль, ухудшился сон, появилась вялость. Принимал аспирин без эффекта. На 8-й день болезни, вызванный врач заметил на коже сыпь и с DS: «ОРЗ, аллергическая сыпь» больного направили в стационар.

В приемном покое: состояние средней тяжести, температура — 38,7°С. Больной вялый и адинамичный. Лицо бледное. Язык влажный, гус­то обложен белым налетом, края и кончик — чистые. Зев спокойный. На коже живота — 4 розеолы. Пульс ритмичный, 84 удара в минуту. Тоны сердца приглушены, АД 115/65 мм. рт. ст. В легких единичные сухие хрипы с обеих сторон, при перкуссии притуплений нет. Живот несколь­ко вздут, безболезненный, в илеоцекальной области небольшая чувствительность и урчание при пальпации, симптом Падалки (+). Печень и селезенка незначительно увеличены.

На 17-й день болезни больной предъявил жалобы на умеренные боли в животе, резкую слабость, сердцебиение. Вызван на консуль­тацию хирург.

При осмотре — состояние больного тяжелое, заторможен, бледный, температура 39,8°С. АД 90/60 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Язык сухой, густо обложен коричневым налетом. Живот вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной облас­ти, здесь же — локальный мышечный дефанс. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. Стула не было в течение 3 дней. Больной оставлен в отделении. К вечеру состояние резко ухудшилось, температура 40°С, боли в животе усилились, появились отчетливые положительные симптомы Щёткина — Блюмберга, Воскресенского, Менделя, выраженная мышечная защита. Переведен в хирургическое отделение.

Читайте также:  Алгоритм при брюшном тифе

Клинический диагноз:
Брюшной тиф, средней степени тяжести

(После 17 дня — развилось осложнение перфорация брюшнотифозной язвы)

Диагноз брюшного тифа выставлен на основании постепенного начала заболевания; длительной лихорадки, сопровождающейся головной болью, сухостью слизистых, относительной брадикардией и умеренной гипотонией. Характерная необильная, розеолезная сыпь, которая появилась на 8-ой день болезни на коже груди, живота. Также у больного выявлялась гепато — спленомегалия. На 17-ой день болезни — развилось осложнение перфорация брюшнотифозной язвы. Развитие осложнения свидетельствует о тяжести состояния.
Диагностика:

1. ОАК, ОАМ, рентгенография легких в двух проекциях (для исключения пневмонии), ЭКГ.

2. Для подтверждения диагноза необходимо провести серологическое обследование на 5-7 день болезни, реакция Видаля с брюшнотифозным диагностикумом.

3. Необходимо исключить заболевания, протекающие с высокой и длительной лихорадкой. Для этого проводится реакций Видаля с брюшнотифозным диагностикумом, микроскопия толстой капли крови (для исключения малярии), бак. посев крови.
Лечение:

1. Строгий постельный режим (Весь лихорадочный период + 10 дней нормальной температуры, с постепенным его расширением.)

2. Стол №4 (щадящая молочно-растительная диета).

3. Этиотропная терапия: фторхинолоны, левомицетин по 0,5 г — 4 р/с (2г), или ампициллин 1 г — 4 р/с. Весь лихорадочный период + 10 дней нормальной температуры.

4. Патогенетическая терапия:
Дезинтоксикация ( раствор глюкозы 5% — 200 — 400 мл, раствор хлорида натрия 0,89% 200-400 мл.).
Антиоксиданты: токоферол, аевит, витамин U.

54 года, домохозяйка. В течение нескольких дней ощушала недомогание, головную боль, повышение температуры в течение 6 дней до 39,50. Принимала сама тетрациклин, пенициллин, но без эффекта. На 10-й день болезни доставлена в инфекционную больницу. При поступлении Т-38,90С, кожа бледная, сухая, горячая. На коже живота – 5 розеол. Пульс – 78 в мин., ритмичный, АД=100/60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Язык густо обложен белым налетом, влажный с отпечатками зубов. Живот мягкий, безболезненный, вздут. Печень по Курлову 13/3х10х9 см. и селезенка 12х6 см. Стул задержан.

Дать клиническое обоснование диагноза. План обследования. Назначить этиотропное и патогенетическое лечение. Указать длительность этиотропной терапии и условия выписки переболевших.

16 лет, студентка медучилища, заболела 28.09.2008 г. Заболевание развивалось постепенно: появились головная боль, общая слабость, повысилась температура до 37,6°, плохо спала. В последние дни ощущала повышенную температуру тела с познабливанием, головную боль, слабость. 2.10.08 г. поступила в приемное отделение многопрофильное больницы. Госпитализирована в пульмонологическое отделение с диагнозом: Внебольничная двусторонняя пневмония.

Лечилась цефалоспоринами, макролидами. Состояние не улучшалось, продолжалась лихорадка до 38,5-39,5°С, головная боль, бессонница, слабость, раздражительность. В виду отсутствия положительной динамики вызван инфекционист, который нашел больную в тяжелом состоянии.

Больная вялая, адинамичная, кожные покровы бледные, на груди, животе единичные розеолы, слизистая зева и полости рта ярко-красная. Язык сухой, обложен серовато-бурым налетом, боковые поверхности и кончик языка свободные от налета. В легких выслушиваются сухие рассеянные хрипы, частый кашель. Температура тела 39,8°С, пульс 78/мин. Тоны сердца приглушены, живот незначительно вздут, при пальпации мягкий, чувствительный в правой подвздошной области. Стул кашицеобразный, 2-3 раза в сутки. Печень на 2,5 см ниже края реберной дуги, пальпируется селезенка.

В периферической крови: Ь-4,0*109/л, ю-1%, п-18%, с-45%, лимф.-32%, м-4%, СОЭ-20 мм/час.

Ваш диагноз и его обоснование? Как подтвердить диагноз? Назначьте этиотропную терапию.

Брюшной тиф, тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании длительности течения, лихорадки, интоксикации, характерной картины языка, подвздутого живота, чувствительного в илеоцекальном углу, умеренных диспепсических явлений, относительной брадикардии, гепатоспленомегалии, характерной картины периферической крови (лейкопения с палочкоядерным сдвигом). Серологическое исследование крови (реакция Видаля, РНГА с брюшнотифозным, паратифозными диагностикумами), бактериологическое исследование кала, крови, мочи с целью выявления Salmonella thyfi. Пероральный прием фторхинолоиов, или левомицетина по схеме:

Tab. Cyprofloxacini 0,5 2 раза в день

Tab. Laevomycetini 0,5 6 раз в день с последующим снижением дозы.

37 лет, находился на стационарном лечении в инфекционном отделении с диагнозом: Брюшной тиф с 26.02. по 26.03.09 г. Через 5 дней после выписки появились головная боль, общая слабость, познабливание, боли в животе, температура тела утром 37,1°С, вечером 38°С. В последующие дни температура тела сохранялась в пределах 37,5-38°С. 2.04 больной повторно госпитализирован в инфекционное отделение.

При поступлении состояние средней тяжести, вялый, адинамичный. Кожные покровы бледные, чистые. Пульс 80/мин., ритмичный. Тоны сердца ясные, в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык суховат, утолщен, обложен серо-грязным налетом. Живот вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области. Печень выступает на 1 см ниже реберной дуги; селезенка не увеличена. Положительный симптом Падалки справа. Стула нет.

В периферической крови: L-4,l*109/ л, э-0%, п-10%, с — 36%, лимф.-45%, п-9%, СОЭ-22 мм/час.

Ваш диагноз и его обоснование. Укажите возможные причины данного состояния больного. Укажите критерии отмены антибактериатыюй терапии при брюшном тифе.

Брюшной тиф, рецидив, средне-тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании сведений о ранее перенесенном брюшном тифе, сохраняющейся после выписки лихорадки, интоксикации, гепатомегалии, вздутия живота, его болезненности в правой подвздошной области, положительного симптома Падалки, лейкопении с анэозинофилией в периферической крови. Причинами рецидива могут быть неадекватная по длительности и выбору антибактериальная терапия, назначение при первой волне заболевания ГКС, несоблюдение диеты и режима в раннем периоде реконвалесценции. Антибактериальная терапия при брюшном тифе отменяется не ранее 12 дня нормализации температуры тела.

32 лет, рабочий, считает себя больным в течение 2-х недель. Беспокоили головная боль, общая слабость, плохой аппетит; температуру тела не измерял. К врачу не обращался, продолжал работать. 11а работе при подъеме тяжести почувствовал сильную давящую боль в правой половине живота, в связи с чем машиной скорой помощи доставлен в хирургическое отделение, где был оперирован по поводу перфорации тонкого кишечника. Послеоперационный период прошел без осложнений. Однако продолжали беспокоить головная боль, слабость, плохой сон, повышенная температура тела в пределах 37,8-38,9°С.

В связи с длительно сохраняющейся лихорадкой на консультацию приглашен инфекционист.

При осмотре: живот при папьпации мягкий, чувствительный в области операционного рубца, признаков воспаления послеоперационной раны нет. На коже живота определяются единичные розеолы, имеет место умеренная гепатоспленомегалия. В легких на фоне несколько ослабленного дыхания выслушиваются единичные сухие хрипы. Менингеалыюй, очаговой симптоматики нет. Диурез достаточный. Стул жидкий, 1-2 раза в сутки.

При детальном расспросе выяснено, что в течение 2-х месяцев до заболевания проживал за городом, употреблял воду из родника.

Ваш диагноз и его обоснование? Какова врачебная тактика в отношении данного пациента? Назначьте патогенетическую терапию.

Брюшной тиф, тяжелое течение, осложненное перфорацией брюшнотифозной язвы. Диагноз выставлен на основании длительности течения, лихорадки, сохраняющейся в послеоперационном периоде, бессонницы, болевого синдрома, диспепсических явлений, гепатоспленомегалии, сселений эпиданамнеза; причиной перфорации брюшнотифозной язвы явилась физическая нагрузка. Оперативное вмешательство в данном случае обосновано. Необходим перевод больного в инфекционное отделение для дальнейшего лечения брюшной тифа, т. к. со стороны хирургического осложнения отсутствуют показания дтя дальнейшего пребывания пациента в условиях хирургического стационара. Дезинтоксикация коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 1:2, ежедневное опорожнение кишечника при отсутствии стула (очистительные клизмы), адсорбенты (неосмектин, фильтрум, смекта, энтеросгель), ферменты (панкреатин, фестал, энзистап, панзинорм).

40 лет, доставлен машиной скорой помощи в инфекционное отделение с диагнозом «ОРЗ, тяжелое течение».

Из анамнеза: заболевание началось с повышения температуры тела 3 педели назад. Больной обратился в поликлинику па 4-ый день болезни с жалобами на общее недомогание и лихорадку. Выставлен диагноз «ОРЗ», назначено лечение (аспирин, димедрол). Состояние не улучшалось, температура тела постоянно держалась в пределах 38-39°С, присоединилась слабость, головокружение, отсутствие аппетита, нарушение сна. В последний день перед госпитализацией у больного был однократный жидкий стул черного цвета.

При поступлении жалобы на головную боль, резкую слабость, головокружение, тошноту. Состояние тяжелое, больной вялый, адинамичный, заторможенный. Кожные покровы бледные, на брюшной стенке единичные элементы сыпи бледно-розового цвета, округлой формы, исчезающие при надавливании, с четкими краями, 3-5 мм в диаметре. Зев спокоен, слизистые бледно-розовые. Тоны сердца приглушены. Пульс 82/мин., ритмичен, АД-90/60 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное.

Язык влажный, обложен у корня серовато-коричневатым налетом, края и кончик чистые, отпечатки зубов по краям. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный и урчащий в илеоцекалыюй области. Печень пальпируется до 2 см ниже реберной дуги, мягкоэластической консистенции. Селезенка по краю реберной дуги. Диурез в норме.

Ваш диагноз и его обоснование. Какое дополнительное обследование необходимо в данном случае? Назначьте лечение пациенту исходя из особенностей течения заболевания в данном конкретном случае.

Брюшной тиф, тяжелое течение, осложненное кишечным кровотечением. Диагноз выставлен на основании длительной лихорадки типе Febris continius, тифозного статуса, характерного языка, гепатоспленомегалии, болевого синдрома, розеол, стула по типу melena. Бактериологическое и серологическое исследование для подтверждения диагноза, OAK с определением Er, Тг, Hg, биохимический анализ крови с определением протромбинового комплекса и время свертывания крови, кал на скрытую кровь, определение группы крови и резус-фактора. Режим строго постельный, голод, пузырь со льдом на живот, гемостатическая консервативная терапия (Ac. Aminocapronici 4,0 внутривенно капельно на физ. растворе в течение 1 часа, затем Etamsylati 0,125 3 раза в день внутримышечно; или Dicinoni 2,0 ml внутримышечно 3 раза в день), после купирования кровотечения Sol. Vicasoli 1% 1,0 ml внутримышечно 2 раза в день. Плазмозамещаюшие растворы (волювен, инфукол), при необходимости — переливание эритромассы, тромбомассы. При отсутствии эффекта — консультация хирурга для решения вопроса об оперативном лечении.

39 лет, доставлен машиной скорой помощи в инфекционный стационар с диагнозом «Лихорадка неясного генеза»».

Из анамнеза: заболел 3 недели назад. Обратился в поликлинику на 4-ый день болезни с жалобами на общее недомогание и лихорадку. Выставлен диагноз «ОРЗ», назначены жаропонижающие, антигистаминные препараты. Состояние не улучшалось, сохранялась высокая лихорадка до 39,6°С, присоединилась слабость, головокружение, отсутствие аппетита, нарушение сна, боли в правой половине живота. Госпитализирован.

При поступлении: жалобы на головную боль, резкую слабость, головокружение, тошноту. Состояние тяжелое, больной вялый, адинамичный, заторможенный. Кожные покровы бледные. Тоны сердца приглушены, ЧСС-82/мин., ритмичен, АД-90/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня серовато-коричневатым налетом. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный и урчащий в илеоцекальной области. Печень пальпируется до 2 см ниже реберной дуги, мягкоэластической консистенции. Селезенка по краю реберной дуги. Диурез в норме.

На следующий день после госпитализации состояние больного ухудшилось, появились тошнота, многократная рвота, икота, жидкий стул, усилились боли в животе давящего характера. При осмотре больной бледен, капли пота на лице и груди. Тахикардия, гипотония, язык суховат. При пальпации живота боли в правой половине, перкугорно — отсутствует «печеночная тупость». Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского намечены.

Ваш диагноз и его обоснование. Какова врачебная тактика в данном конкретном случае? Назначьте обследование, подтверждающее диагноз. Укажите критерии соблюдения режима при данном заболевании и назначьте этиотропное лечение.

Брюшной тиф, тяжелое течение, осложненное перфорацией брюшнотифозной язвы. Диагноз выставлен на основании длительного течения, лихорадки, интоксикации, характерного языка, нарастания болевого синдрома, наличии перитонеальных знаков, икоты, рвоты, исчезновения «печеночной тупости». Немедленная консультация хирурга для решения вопроса об оперативном вмешательстве — верхне­срединная лапаротомия, ушивание единичной язвы или резекция тонкой кишки при множественных язвах с последующим наложением кишечного анастомоза по типу «бок в бок». Серологическое исследование крови (реакция Видаля, РНГА с брюшнотифозным, паратифозными диагностикумами), бактериологическое исследование кала, крови, мочи с целью выявления Salmonella thyfi. Диета — диета № 4, сухари до 8-го дня нормальной температуры, хлеб с 10-12 дня нормальной температуры; Уход — строго постельный режим с последующим переводом на постельный на 5 неделе заболевания, профилактика пролежней, очистительные клизмы при запорах; этиотропная терапия — пероральный прием фторхинолоиов, или левомицетина по схеме:

Tab. Cyprofloxacini 0,5 2 раза в день, или

Tab. Laevomycetini 0,5 6 раз в день с последующим снижением дозы.

16 лет, студентка медучилища, заболела постепенно 28 сентября, когда появились головная боль, общая слабость, повысилась температура тела до 37,6°С, плохо спала. В последние дни ощущала повышенную температуру тела с познабливанием, головную боль, слабость. 2 октября поступила в приемное отделение многопрофильное больницы. Госпитализирована в пульмонологическое отделение с диагнозом: Внебольничная двусторонняя пневмония. Лечилась цефалоспоринами, макролидами. Состояние не улучшалось, продолжалась лихорадка до 38,5-39,5°С, головная * боль, бессонница, слабость, раздражительность.

5 октября в виду отсутствия положительной динамики вызван инфекционист, который нашел больную в тяжелом состоянии. Больная вялая, адинамичная, кожные покровы бледные, на груди, животе единичные розеолы, слизистая зева и полости рта ярко — красная. Язык сухой, обложен серовато-бурым налетом, боковые поверхности и кончик языка свободные от налета. В легких выслушиваются сухие рассеянные хрипы, частый кашель. Температура тела 39,8°С, пульс — 78/мин. Тоны сердца приглушены, живот незначительно вздут, при пальпации мягкий, чувствительный в правой подвздошной области. Стул кашицеобразный, 2-3 раза в сутки. Печень на 2,5 см ниже края реберной дуги, пальпируется селезенка

Читайте также:  Актуальность при брюшном тифе

В периферической крови: L — 4,0*109/л, ю — 1 %, п — 18 %, с — 45 %, лф — 32 %, мн — 4 %, СОЭ — 20 мм/час. *

1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. Как подтвердить диагноз?

3. Назначьте этиотропную терапию.

4. Укажите возбудитель данного заболевания.

5. Определите сроки диспансеризации реконвалесцентов данного заболевания.

1. Брюшной тиф, тяжелое течение. На основании длительности течения, лихорадки, интоксикации, характерной картины языка, подвздутого живота, чувствительного в илеоцекальном углу, умеренных диспепсических явлений, относительной брадикардии, гепатоспленомегалии, изменений в гемограмме (лейкопения с палочкоядерным сдвигом).

2. Серологическое исследование крови (реакция Видаля, РНГ А с брюшнотифозным, паратифозными диагностикумами), бактериологическое исследование кала, крови, мочи с целью выявления Salmonella typhi.

3. Пероральный прием фторхинолонов, или левомицетина по схеме: Tab. Cyprofloxacini 0,5 2 раза в день; Tab. Laevomycetini 0,5 6 раз в день с последующим снижением дозы.

37 лет, находился на стационарном лечении в инфекционном отделении с диагнозом: Брюшной тиф с 26.02. по 26.03.09 г. Через 5 дней после выписки появились головная боль, общая слабость, познабливание, боли в животе, температура тела утром 37,1°С, вечером 38°С. В последующие дни температура тела сохранялась в пределах 37,5-38,0°С. 2.04 больной повторно госпитализирован в инфекционное отделение.

При поступлении: состояние средней тяжести, вялый, адинамичный. Кожные покровы бледные, чистые. Пульс 80/мин., ритмичный. Тоны сердца ясные, в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык суховат, утолщен, обложен грязно-серым налетом. Живот вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области. Печень выступает на 1,0 см ниже реберной дуги; селезенка не увеличена Положительный симптом Падалки справа. Стула нет.

В периферической крови: L — 4,1*109/ л, э — 0 %, п — 10 %, с — 36 %, лф — 45 %, мн — 9 %, СОЭ — 22 мм/час.

1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. Укажите возможные причины данного состояния больного.

3. Укажите критерии отмены антибиотиков при брюшном тифе.

4. Назначьте этиотропную терапию.

5. Укажите возбудитель заболевания.

1. Брюшной тиф, рецидив, средне-тяжелое течение. На основании сведений о ранее перенесенном брюшном тифе, сохраняющейся после выписки лихорадки, интоксикации, гепатомегалии, вздутия живота, его болезненности в правой подвздошной области, положительного симптома Падалки, лейкопении с анэозинофилией в периферической крови.

2. Неадекватная по длительности и выбору антибактериальная терапия, назначение при первой волне заболевания ГКС, несоблюдение диеты и режима в раннем периоде реконвалесценции.

3. Антибактериальная терапия при брюшном тифе отменяется не ранее 12 дня нормализации температуры тела.

4. Пероральный прием фторхинолонов, или левомицетина по схеме: Tab. Cyprofloxacini 0,5 2 раза в день; Tab. Laevomycetini 0,5 6 раз в день с последующим снижением дозы.

32 лет, рабочий, считает себя больным в течение 2х недель. Беспокоили головная боль, общая слабость, плохой аппетит; температуру тела не измерял. К врачу не обращался, продолжал работать. На работе при подъеме тяжести почувствовал сильную давящую боль в правой половине живота, в связи с чем машиной «скорой помощи» доставлен в хирургическое отделение, где был оперирован по поводу перфорации язвы тонкого кишечника.’ Послеоперационный период прошел без осложнений. Однако продолжали беспокоить головная боль, слабость, плохой сон, повышенная температура тела в пределах 37,8-38,9°С.

В связи с длительно сохраняющейся лихорадкой на консультацию приглашен инфекционист.

При осмотре инфекционистом: живот при пальпации мягкий, чувствительный в области операционного рубца, признаков воспаления послеоперационной раны нет. На коже живота определяются единичные розеолы, умеренная гепатоспленомегалия. В легких на фоне несколько ослабленного дыхания выслушиваются единичные сухие хрипы. Менингеальной, очаговой симптоматики нет. Диурез достаточный. Стул жидкий, 1-2 раза в сутки.

При детальном расспросе выяснено, что в течение 2х месяцев до заболевания проживал за городом, употреблял воду из родника.

1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. Какова врачебная тактика в отношении данного пациента?

3. Назначьте патогенетическую терапию.

4. Укажите сроки инкубационного периода при данном заболевании.

5. Укажите поздние специфические осложнения данного заболевания.

1. Брюшной тиф, тяжелое течение, осложненное перфорацией брюшнотифозной язвы. На основании длительности течения, лихорадки, сохраняющейся в послеоперационном периоде, бессонницы, болевого синдрома, диспепсических явлений, гепатоспленомегалии, сведений эпиданамнеза; причиной перфорации брюшнотифозной язвы явилась физическая нагрузка

2. Оперативное вмешательство в данном случае обосновано. Необходим перевод больного в инфекционное отделение для дальнейшего лечения брюшной тифа, т. к. со стороны хирургического осложнения отсутствуют показания для дальнейшего пребывания пациента в условиях хирургического стационара.

3. Дезинтоксикация коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 1:2, ежедневное опорожнение кишечника при отсутствии стула (очистительные клизмы), адсорбенты (неосмектин, фильтрум, смекта, энтеросгель), ферменты (панкреатин, фестал, энзистал, панзинорм).

5. Кишечное кровотечение, перфорация брюшнотифозной язвы, ИТШ.

40 лет, доставлен машиной скорой помощи в инфекционное отделение с i диагнозом: ОРЗ, тяжелое течение.

Из анамнеза: заболевание началось с повышения температуры тела 3 недели назад. Больной обратился в поликлинику на 4-ый день болезни с жалобами на общее недомогание и лихорадку. Выставлен диагноз «ОРЗ», назначено лечение аспирином, димедролом. Состояние не улучшалось, температура тела постоянно держалась в пределах 38,0-39,0°С, беспокоили слабость, головокружение, отсутствие аппетита, нарушение сна. В последний день перед госпитализацией был однократный жидкий стул черного цвета.

При поступлении: жаловался на головную боль, резкую слабость, головокружение, тошноту. Состояние тяжелое, больной вялый, адинамичный, заторможенный. Кожные | покровы бледные, на брюшной стенке единичные элементы сыпи бледно-розового цвета, округлой формы, исчезающие при надавливании, с четкими краями, 3-5 мм в диаметре. Зев спокоен, слизистые бледно-розовые. Тоны сердца приглушены. Пульс — 82/мин., ритмичен, АД — 90/60 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен у корня серовато-коричневатым налетом, края и кончик чистые, отпечатки зубов по краям. Живот I мягкий, умеренно вздут, болезненный и урчащий в илеоцекальной области. Печень

пальпируется до 2,0 см ниже реберной дуги, мягкоэластической консистенции. Селезенка по краю реберной дуги. Диурез в норме.

1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. Какое дополнительное обследование необходимо в данном случае?

3. Назначьте лечение пациенту исходя из особенностей течения заболевания в данном конкретном случае.

4. Назначьте этиотропную терапию.

5. Укажите периоды патоморфологической картины кишечника при данном заболевании.

39 лет, доставлен машиной «скорой помощи» в инфекционный стационар с диагнозом: Лихорадка неясного генеза.

Из анамнеза: заболел 3 недели назад. Обратился в поликлинику на 4-ый день болезни с жалобами на общее недомогание и лихорадку. Выставлен диагноз «ОРЗ», назначены жаропонижающие, антигистаминные препараты. Состояние не улучшалось, сохранялась высокая лихорадка до 39,6°С, присоединилась слабость, головокружение, отсутствие аппетита, нарушение сна, боли в правой половине живота. Госпитализирован.

При поступлении: жалобы на головную боль, резкую слабость, головокружение, тошноту. Состояние тяжелое, больной вялый, адинамичный, заторможенный. Кожные покровы бледные. Тоны сердца приглушены, ЧСС — 72/мин., ритмичен, АД — 90/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня серовато-коричневатым налетом. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный и урчащий в илеоцекальной области. Печень пальпируется до 2,0 см ниже реберной дуги, мягкоэластической консистенции. Селезенка по краю реберной дуги. Диурез в норме.

На следующий день после госпитализации состояние больного ухудшилось, появились тошнота, многократная рвота, икота, жидкий стул, усилились боли в животе давящего характера.

При осмотре: бледность кожных покровов, капли пота на лице и груди. Тахикардия, гипотония, язык суховат. При пальпации живота боли в правой половине, перкуторно — отсутствует «печеночная тупость». Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского намечены.

1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. Какова врачебная тактика в данном случае?

3. Назначьте обследование, подтверждающее диагноз.

4. Укажите критерии соблюдения режима при данном заболевании и назначьте этиотропное лечение.

5. Укажите сроки и порядок диспансеризации реконвалесцентов данного заболевания.

источник

741. Брюшной тиф, тяжелое течение. На основании длительности течения, лихорадки, интоксикации, характерной картины языка, подвздутого живота, чувствительного в илеоцекальном углу, умеренных диспепсических явлений, относительной брадикардии, гепатоспленомегалии, изменений в гемограмме (лейкопения с палочкоядерным сдвигом).

742. Серологическое исследование крови (реакция Видаля, РНГ А с брюшнотифозным, паратифозными диагностикумами), бактериологическое исследование кала, крови, мочи с целью выявления Salmonella typhi.

743. Пероральный прием фторхинолонов, или левомицетина по схеме: Tab. Cyprofloxacini 0,5 2 раза в день; Tab. Laevomycetini 0,5 6 раз в день с последующим снижением дозы.

Больной Г., 37 лет, находился на стационарном лечении в инфекционном отделении с диагнозом: Брюшной тиф с 26.02. по 26.03.09 г. Через 5 дней после выписки появились головная боль, общая слабость, познабливание, боли в животе, температура тела утром 37,1°С, вечером 38°С. В последующие дни температура тела сохранялась в пределах 37,5-38,0°С. 2.04 больной повторно госпитализирован в инфекционное отделение.

При поступлении: состояние средней тяжести, вялый, адинамичный. Кожные покровы бледные, чистые. Пульс 80/мин., ритмичный. Тоны сердца ясные, в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык суховат, утолщен, обложен грязно-серым налетом. Живот вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области. Печень выступает на 1,0 см ниже реберной дуги; селезенка не увеличена Положительный симптом Падалки справа. Стула нет.

В периферической крови: L — 4,1*10 9 / л, э — 0 %, п — 10 %, с- 36 %, лф — 45 %, мн — 9 %, СОЭ — 22 мм/час.

212. Ваш диагноз и его обоснование.

213. Укажите возможные причины данного состояния больного.

214. Укажите критерии отмены антибиотиков при брюшном тифе.

215. Назначьте этиотропную терапию.

746. Укажите возбудитель заболевания.

Эталон ответа к задаче № 2

747. Брюшной тиф, рецидив, средне-тяжелое течение. На основании сведений о ранее перенесенном брюшном тифе, сохраняющейся после выписки лихорадки, интоксикации, гепатомегалии, вздутия живота, его болезненности в правой подвздошной области, положительного симптома Падалки, лейкопении с анэозинофилией в периферической крови.

748. Неадекватная по длительности и выбору антибактериальная терапия, назначение при первой волне заболевания ГКС, несоблюдение диеты и режима в раннем периоде реконвалесценции.

749. Антибактериальная терапия при брюшном тифе отменяется не ранее 12 дня нормализации температуры тела.

750. Пероральный прием фторхинолонов, или левомицетина по схеме: Tab. Cyprofloxacini 0,5 2 раза в день; Tab. Laevomycetini 0,5 6 раз в день с последующим снижением дозы.

Больной И., 32 лет, рабочий, считает себя больным в течение 2 х недель. Беспокоили головная боль, общая слабость, плохой аппетит; температуру тела не измерял. К врачу не обращался, продолжал работать. На работе при подъеме тяжести почувствовал сильную давящую боль в правой половине живота, в связи с чем машиной «скорой помощи» доставлен в хирургическое отделение, где был оперирован по поводу перфорации язвы тонкого кишечника.’ Послеоперационный период прошел без осложнений. Однако продолжали беспокоить головная боль, слабость, плохой сон, повышенная температура тела в пределах 37,8-38,9°С.

В связи с длительно сохраняющейся лихорадкой на консультацию приглашен инфекционист.

При осмотре инфекционистом: живот при пальпации мягкий, чувствительный в области операционного рубца, признаков воспаления послеоперационной раны нет. На коже живота определяются единичные розеолы, умеренная гепатоспленомегалия. В легких на фоне несколько ослабленного дыхания выслушиваются единичные сухие хрипы. Менингеальной, очаговой симптоматики нет. Диурез достаточный. Стул жидкий, 1-2 раза в сутки.

При детальном расспросе выяснено, что в течение 2 х месяцев до заболевания проживал за городом, употреблял воду из родника.

1. Ваш диагноз и его обоснование.

216. Какова врачебная тактика в отношении данного пациента?

217. Назначьте патогенетическую терапию.

; 4. Укажите сроки инкубационного периода при данном заболевании.

91. Укажите поздние специфические осложнения данного заболевания.

Эталон ответа к задаче № 3 ‘ . *

752. Брюшной тиф, тяжелое течение, осложненное перфорацией брюшнотифозной язвы. На основании длительности течения, лихорадки, сохраняющейся в послеоперационном периоде, бессонницы, болевого синдрома, диспепсических явлений, гепатоспленомегалии, сведений эпиданамнеза; причиной перфорации брюшнотифозной язвы явилась физическая нагрузка

753. Оперативное вмешательство в данном случае обосновано. Необходим перевод больного в инфекционное отделение для дальнейшего лечения брюшной тифа, т.к. со стороны хирургического осложнения отсутствуют показания для дальнейшего пребывания пациента в условиях хирургического стационара.

754. Дезинтоксикация коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 1:2, ежедневное опорожнение кишечника при отсутствии стула (очистительные клизмы), адсорбенты (неосмектин, фильтрум, смекта, энтеросгель), ферменты (панкреатин, фестал, энзистал, панзинорм).

755. 3-21 день, чаще 9-14 дней.

Читайте также:  Алкоголь после прививки от брюшного тифа

756. Кишечное кровотечение, перфорация брюшнотифозной язвы, ИТШ.

Больной Б., 40 лет, доставлен машиной скорой помощи в инфекционное отделение с i диагнозом: ОРЗ, тяжелое течение.

Из анамнеза: заболевание началось с повышения температуры тела 3 недели назад. Больной обратился в поликлинику на 4-ый день болезни с жалобами на общее недомогание и лихорадку. Выставлен диагноз «ОРЗ», назначено лечение аспирином, димедролом. Состояние не улучшалось, температура тела постоянно держалась в пределах 38,0-39,0°С, беспокоили слабость, головокружение, отсутствие аппетита, нарушение сна. В последний день перед госпитализацией был однократный жидкий стул черного цвета.

При поступлении: жаловался на головную боль, резкую слабость, головокружение, тошноту. Состояние тяжелое, больной вялый, адинамичный, заторможенный. Кожные | покровы бледные, на брюшной стенке единичные элементы сыпи бледно-розового цвета, округлой формы, исчезающие при надавливании, с четкими краями, 3-5 мм в диаметре. Зев спокоен, слизистые бледно-розовые. Тоны сердца приглушены. Пульс — 82/мин., ритмичен, АД — 90/60 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен у корня серовато-коричневатым налетом, края и кончик чистые, отпечатки зубов по краям. Живот I мягкий, умеренно вздут, болезненный и урчащий в илеоцекальной области. Печень

пальпируется до 2,0 см ниже реберной дуги, мягкоэластической консистенции. Селезенка по краю реберной дуги. Диурез в норме.

757. Ваш диагноз и его обоснование.

758. Какое дополнительное обследование необходимо в данном случае?

759. Назначьте лечение пациенту исходя из особенностей течения заболевания в данном конкретном случае.

760. Назначьте этиотропную терапию.

761. Укажите периоды патоморфологической картины кишечника при данном заболевании.

Дата добавления: 2017-01-28 ; просмотров: 1872 | Нарушение авторских прав

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Брюшной тиф –острое инфекционное заболевание человека, вызванное Salmonellatyphi, характеризующееся длительной лихорадкой, интоксикацией, розеолезной сыпью, поражением лимфоидного аппарата кишечника и образованием язв в тонкой кишке.
Паратифы – инфекции тифо-паратифозной группы, протекающие с температурной реакцией, интоксикационным синдромом, кожными высыпаниями, диспепсическими расстройствами различной степени выраженности.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

МКБ-10
Код Название
А01.0. Брюшной тиф
A01.1 Паратиф А
A01.2 Паратиф В
A01.3 Паратиф С
A01.4 Паратиф неуточненный

Дата разработки: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
АД артериальное давление
ВОП врач общей практики
ВЭБ вирус Эпштейна Барр
ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ИФА иммуноферментный анализ
ИТШ инфекционно-токсический шок
МКБ международная классификация болезней
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ПЦР полимеразная цепная реакция
РНГА реакция непрямой гемагглютинации
СМЖ спинномозговая жидкость
ССС сердечно-сосудистая система.
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УЗИ ультразвуковое исследование
в/в внутривенно
IgG иммуноглобулины класса G
IgM иммуноглобулины класса М

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи, хирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Брюшной тиф
По типу:
· типичные;
· атипичные: стертая и субклиническая формы; протекающие с преимущественным поражением отдельных органов –пневмотиф, нефротиф, колотиф, менинготиф, холанготиф.

По форме тяжести:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

По характеру течения:
· гладкое;
· негладкое (обострения, рецидивы, формирование хронического носительства, осложнения: специфические -кишечное кровотечение, перфорация кишечника и неспецифические–пневмония, ИТШ, паротит, холецистит, тромбофлебит и др.).

Паратифы:
· по этиологии – А,В,С;

по типу:
· типичные;
· атипичные.

типичные формы:
· гастроинтестинальная;
· тифоподобная;
· септическая.

по тяжести:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1,2,3,6]

Жалобы:
· повышение температуры тела;
· вялость, адинамия, анорексия;
· упорная головная боль, бессонница;
· бред, галлюцинации, потеря сознания;
· запоры;
· вздутие живота;
· судороги;
· рвота.

Анамнез:
У детей раннего возраста и новорожденных:
· острое начало заболевания;
· более короткий лихорадочный период;
· возможны катаральные явления;
· возможны менингеальный и энцефалитический
· синдромы при нормальном составе ликвора;
· реже наблюдается экзантема;
· не наблюдается относительная брадикардия, дикротия пульса;
· чем моложе ребенок, тем чаще регистрируется диарейный синдром;
· ангина Дюге не встречается;
· реже регистрируется лейкопения;
· редко наблюдаются кишечные кровотечения и перфорации;
· часто развиваются неспецифические осложнения;
· более тяжелое течение;
· возможен летальный исход.

NB! У детей старшего возраста:
· заболевание начинается с упорной головной боли, бессонницы, нарастающего повышения температуры тела, усиливающейся интоксикации;
· после возникает угнетение психической деятельности, а при тяжелых формах –тифозный статус. Последний проявляется оглушенностью больных, бредом, галлюцинациями, потерей сознания;
· периоды заболевания: нарастания клинических симптомов (5–7 дней), разгара (7–14 дней), угасания (14–21 день) и реконвалесценции (после 21 дня болезни);
· средняя продолжительность лихорадочного периода при брюшном тифе в современных условиях составляет 13–15 дней. В остром периоде у большинства заболевших температура тела повышается до 39–40 0 C;При тяжелых формах брюшного тифа лихорадка имеет постоянный характер. Следует отметить, что чем меньше суточные температурные размахи, тем тяжелее протекает заболевание. При легких и среднетяжелых формах наблюдается ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка. В современных условиях преобладает лихорадка неправильного, или ремиттирующего, типа, что затрудняет клиническую диагностику инфекции. Изменения со стороны органов пищеварения

Физикальное обследование [1,2,3,6]:
· стойкая лихорадка до 39–40 о С;
· сухие, потрескавшиеся (фулигинозные) губы, могут определяться герпетические высыпания на губах;
· фулигинозный язык – увеличенный, обложенный густым, коричневым (или грязно серым) налетом;
· ангина Дюге;
· метеоризм;
· гепатоспленомегалия;
· запоры (редко диарея в виде «горохового пюре»);
· увеличение мезентериальных лимфатических узлов (симптом Падалки – урчание и укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области живота);
· относительная брадикардия, дикротия пульса, снижение АД, приглушенность или глухость сердечных тонов;
· на 8 — 11 день появление на коже живота и боковых отделах грудной клетки скудной розеолезной сыпи (2-3 мм в диаметре) с тенденцией к «подсыпанию»; исключительно редко – на лице;
· желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв (симптом Филипповича);
· при тяжелых формах «тифозный статус», который проявляется оглушенностью, бредом, галлюцинациями, потерей сознания.

Атипичные формы брюшного тифа:
стертая форма брюшного тифа: выраженные симптомы интоксикации отсутствуют, температура тела повышается до субфебрильных цифр, может наблюдаться кратковременное разжижение стула. Диагностика возможна только на основании бактериологического и серологического исследований, а также при развитии специфических осложнений.

субклиническая форма брюшного тифа манифестных проявлений не имеет и обычно выявляется в очагах после проведения дополнительных обследований.
· пневмотиф;
· нефротиф;
· менинготиф;
· энцефалотиф;
· колотиф;
· тифозный гастроэнтерит;
· холанготиф.
NB!При перечисленных разновидностях заболевания в клинической картине на первый план выступают поражения отдельных органов.

Бактерионосители брюшного тифа подразделяются на категории:
1) транзиторные бактерионосители – лица, не болевшие брюшным тифом и паратифами, но выделяющие возбудителей брюшного тифа или паратифов;
2) острые бактерионосители – лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение первых трех месяцев после выписки из больницы;
3) хронические бактерионосители – лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение трех и более месяцев после выписки из больницы.

Паратиф А – инкубационный период составляет в среднем 6-10 суток. Характерно острое начало заболевания с быстрым повышением температуры тела и наличием в начальном периоде катаральных явлений – насморка, кашля. Лицо больных гиперемировано, сосуды склер инъецированы. Температурная реакция не столь постоянна, как при брюшном тифе, часто принимает неправильный характер, а длительность её меньше. Экзантема появляется рано (4-7-й день болезни). Она более обильная и располагается не только на коже живота и груди, но и на конечностях. Характерны полиморфизм высыпаний и «подсыпания» в динамике заболевания. Чаще заболевание протекает в среднетяжёлой форме, интоксикация выражена умеренно, а её продолжительность меньше, чем при брюшном тифе. Так же, как и брюшной тиф, заболевание может принять рецидивирующее течение.

Паратиф В – инкубационный период составляет 5-10 дней. Заболевание начинается остро, характерно развитие гастроэнтерита с абдоминальными болями и повышением температуры тела. Температурная реакция носит неправильный характер и относительно укорочена по времени. Так же, как при паратифе А, сыпь может носить разнообразный характер, быть обильной и располагаться не только на туловище, но и на конечностях. Чаще заболевание протекает в среднетяжёлой форме, однако известны случаи тяжёлого течения паратифа В с развитием менингита, менингоэнцефалита и септикопиемии.

Паратиф C – в отличие от паратифа A или B протекает в следующих формах:
· в гастроэнтеритической форме, которая возникает при пищевом пути инфицирования, характеризуется коротким инкубационным периодом, который при массивной инвазии может продолжаться всего в течение нескольких часов. Для начала заболевания характерны многократная рвота, боли в животе и диарейный синдром. Испражнения жидкие, обильные, имеют резкий запах, нередко может отмечаться наличие мутной слизи, зелени, напоминающих болотную тину;
· в тифоподобной форме, не отличающейся клиническими проявлениями от таковых при брюшном тифе;
· в септической форме, которая характеризуется ремитирующей лихорадкой (суточные колебания температуры тела в пределах 1,5-2 С, но при этом температура не снижается до нормальных значений), тяжелым общим состоянием, а также высыпаниями на кожных покровах и наличием гнойных очагов во внутренних органах с частым развитием паренхиматозного гепатита, гнойного менингита, остеомиелита и др.

Лабораторные исследования[1-6]:
В начальном периоде заболевания (до 5-7 дня болезни):
· гемограмма – лейкопения (первые 2-3 дня возможен лейкоцитоз), анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, незначительное ускорение СОЭ;
· выделение гемокультуры Salmonellatyphi – возможен положительный результат на протяжении всего лихорадочного периода при посеве крови в количестве 5-10 мл в стерильный флакон (на 50-100 мл с 10-20% желчным бульоном или средой Раппопорта);
· реакция Видаля с О- и Н – антигенами – антитела к О- антигенам появляются на 4-5 сутки, их уровень снижается в период реконвалесценции. Положительным считается титр 1:200 и его нарастание в динамике;
· метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonellatyphi, «диагностический» титр 1:200 и выше; имеет диагностическое значение 2, 3, 4-х и более кратная динамика титра в парных сыворотках: первая сыворотка при поступлении (на 4 -5 день заболевания), вторая — через 10-14 дней и позднее после взятия первой пробы крови). Нарастание титров специфических антител в серологических реакциях свидетельствует об остро протекающем инфекционном процессе;
· ИФА– обнаружение вкрови специфическихIgM – указывает на текущий инфекционный процесс иIgG свидетельствует о вакцинальной природе антител или перенесенном раннее брюшном тифе;
· ПЦР кала и крови– обнаружение ДНК Salmonellatyphi.
В периоде разгара болезни (начиная со 2-й недели болезни)
· дополнительно – выделение копро-, уро- и биликультуры Salmonellatyphi;
· метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonellatyphi, «диагностический» титр 1:200 и выше; через 10-14 дней и позднее после взятия первой пробы крови;
· реакция Видаляс Н – антигенами. Антитела к Н — антигенам появляются на 8-10 сутки и сохраняются 2-3 месяца после выздоровления. Положительным считается титр 1:200 и при его нарастании в динамике.
По показаниям:
· посев скарификата розеол, мокроты, СМЖ с выделением возбудителя.
Критерии диагностической значимости:
· положительная реакция РНГА с Н-антигеном свидетельствует о перенесенном раннее заболевании; с Vi-антигеном о хроническом брюшнотифозном носительстве;

Инструментальные исследования:
Рентгенологические методы исследования грудной клетки (возможен пневмотиф) по показаниям;
· ЭКГ – для исключения миокардита при тяжелых формах брюшного тифа.

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга при подозрении или развитии кишечного кровотечения, или перфорации кишечника;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм [10]:

источник