Меню Рубрики

Брюшной тиф национальные рекомендации

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Брюшной тиф –острое инфекционное заболевание человека, вызванное Salmonellatyphi, характеризующееся длительной лихорадкой, интоксикацией, розеолезной сыпью, поражением лимфоидного аппарата кишечника и образованием язв в тонкой кишке.
Паратифы – инфекции тифо-паратифозной группы, протекающие с температурной реакцией, интоксикационным синдромом, кожными высыпаниями, диспепсическими расстройствами различной степени выраженности.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

МКБ-10
Код Название
А01.0. Брюшной тиф
A01.1 Паратиф А
A01.2 Паратиф В
A01.3 Паратиф С
A01.4 Паратиф неуточненный

Дата разработки: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
АД артериальное давление
ВОП врач общей практики
ВЭБ вирус Эпштейна Барр
ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ИФА иммуноферментный анализ
ИТШ инфекционно-токсический шок
МКБ международная классификация болезней
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ПЦР полимеразная цепная реакция
РНГА реакция непрямой гемагглютинации
СМЖ спинномозговая жидкость
ССС сердечно-сосудистая система.
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УЗИ ультразвуковое исследование
в/в внутривенно
IgG иммуноглобулины класса G
IgM иммуноглобулины класса М

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи, хирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Брюшной тиф
По типу:
· типичные;
· атипичные: стертая и субклиническая формы; протекающие с преимущественным поражением отдельных органов –пневмотиф, нефротиф, колотиф, менинготиф, холанготиф.

По форме тяжести:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

По характеру течения:
· гладкое;
· негладкое (обострения, рецидивы, формирование хронического носительства, осложнения: специфические -кишечное кровотечение, перфорация кишечника и неспецифические–пневмония, ИТШ, паротит, холецистит, тромбофлебит и др.).

Паратифы:
· по этиологии – А,В,С;

по типу:
· типичные;
· атипичные.

типичные формы:
· гастроинтестинальная;
· тифоподобная;
· септическая.

по тяжести:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1,2,3,6]

Жалобы:
· повышение температуры тела;
· вялость, адинамия, анорексия;
· упорная головная боль, бессонница;
· бред, галлюцинации, потеря сознания;
· запоры;
· вздутие живота;
· судороги;
· рвота.

Анамнез:
У детей раннего возраста и новорожденных:
· острое начало заболевания;
· более короткий лихорадочный период;
· возможны катаральные явления;
· возможны менингеальный и энцефалитический
· синдромы при нормальном составе ликвора;
· реже наблюдается экзантема;
· не наблюдается относительная брадикардия, дикротия пульса;
· чем моложе ребенок, тем чаще регистрируется диарейный синдром;
· ангина Дюге не встречается;
· реже регистрируется лейкопения;
· редко наблюдаются кишечные кровотечения и перфорации;
· часто развиваются неспецифические осложнения;
· более тяжелое течение;
· возможен летальный исход.

NB! У детей старшего возраста:
· заболевание начинается с упорной головной боли, бессонницы, нарастающего повышения температуры тела, усиливающейся интоксикации;
· после возникает угнетение психической деятельности, а при тяжелых формах –тифозный статус. Последний проявляется оглушенностью больных, бредом, галлюцинациями, потерей сознания;
· периоды заболевания: нарастания клинических симптомов (5–7 дней), разгара (7–14 дней), угасания (14–21 день) и реконвалесценции (после 21 дня болезни);
· средняя продолжительность лихорадочного периода при брюшном тифе в современных условиях составляет 13–15 дней. В остром периоде у большинства заболевших температура тела повышается до 39–40 0 C;При тяжелых формах брюшного тифа лихорадка имеет постоянный характер. Следует отметить, что чем меньше суточные температурные размахи, тем тяжелее протекает заболевание. При легких и среднетяжелых формах наблюдается ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка. В современных условиях преобладает лихорадка неправильного, или ремиттирующего, типа, что затрудняет клиническую диагностику инфекции. Изменения со стороны органов пищеварения

Физикальное обследование [1,2,3,6]:
· стойкая лихорадка до 39–40 о С;
· сухие, потрескавшиеся (фулигинозные) губы, могут определяться герпетические высыпания на губах;
· фулигинозный язык – увеличенный, обложенный густым, коричневым (или грязно серым) налетом;
· ангина Дюге;
· метеоризм;
· гепатоспленомегалия;
· запоры (редко диарея в виде «горохового пюре»);
· увеличение мезентериальных лимфатических узлов (симптом Падалки – урчание и укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области живота);
· относительная брадикардия, дикротия пульса, снижение АД, приглушенность или глухость сердечных тонов;
· на 8 — 11 день появление на коже живота и боковых отделах грудной клетки скудной розеолезной сыпи (2-3 мм в диаметре) с тенденцией к «подсыпанию»; исключительно редко – на лице;
· желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв (симптом Филипповича);
· при тяжелых формах «тифозный статус», который проявляется оглушенностью, бредом, галлюцинациями, потерей сознания.

Атипичные формы брюшного тифа:
стертая форма брюшного тифа: выраженные симптомы интоксикации отсутствуют, температура тела повышается до субфебрильных цифр, может наблюдаться кратковременное разжижение стула. Диагностика возможна только на основании бактериологического и серологического исследований, а также при развитии специфических осложнений.

субклиническая форма брюшного тифа манифестных проявлений не имеет и обычно выявляется в очагах после проведения дополнительных обследований.
· пневмотиф;
· нефротиф;
· менинготиф;
· энцефалотиф;
· колотиф;
· тифозный гастроэнтерит;
· холанготиф.
NB!При перечисленных разновидностях заболевания в клинической картине на первый план выступают поражения отдельных органов.

Бактерионосители брюшного тифа подразделяются на категории:
1) транзиторные бактерионосители – лица, не болевшие брюшным тифом и паратифами, но выделяющие возбудителей брюшного тифа или паратифов;
2) острые бактерионосители – лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение первых трех месяцев после выписки из больницы;
3) хронические бактерионосители – лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение трех и более месяцев после выписки из больницы.

Паратиф А – инкубационный период составляет в среднем 6-10 суток. Характерно острое начало заболевания с быстрым повышением температуры тела и наличием в начальном периоде катаральных явлений – насморка, кашля. Лицо больных гиперемировано, сосуды склер инъецированы. Температурная реакция не столь постоянна, как при брюшном тифе, часто принимает неправильный характер, а длительность её меньше. Экзантема появляется рано (4-7-й день болезни). Она более обильная и располагается не только на коже живота и груди, но и на конечностях. Характерны полиморфизм высыпаний и «подсыпания» в динамике заболевания. Чаще заболевание протекает в среднетяжёлой форме, интоксикация выражена умеренно, а её продолжительность меньше, чем при брюшном тифе. Так же, как и брюшной тиф, заболевание может принять рецидивирующее течение.

Паратиф В – инкубационный период составляет 5-10 дней. Заболевание начинается остро, характерно развитие гастроэнтерита с абдоминальными болями и повышением температуры тела. Температурная реакция носит неправильный характер и относительно укорочена по времени. Так же, как при паратифе А, сыпь может носить разнообразный характер, быть обильной и располагаться не только на туловище, но и на конечностях. Чаще заболевание протекает в среднетяжёлой форме, однако известны случаи тяжёлого течения паратифа В с развитием менингита, менингоэнцефалита и септикопиемии.

Паратиф C – в отличие от паратифа A или B протекает в следующих формах:
· в гастроэнтеритической форме, которая возникает при пищевом пути инфицирования, характеризуется коротким инкубационным периодом, который при массивной инвазии может продолжаться всего в течение нескольких часов. Для начала заболевания характерны многократная рвота, боли в животе и диарейный синдром. Испражнения жидкие, обильные, имеют резкий запах, нередко может отмечаться наличие мутной слизи, зелени, напоминающих болотную тину;
· в тифоподобной форме, не отличающейся клиническими проявлениями от таковых при брюшном тифе;
· в септической форме, которая характеризуется ремитирующей лихорадкой (суточные колебания температуры тела в пределах 1,5-2 С, но при этом температура не снижается до нормальных значений), тяжелым общим состоянием, а также высыпаниями на кожных покровах и наличием гнойных очагов во внутренних органах с частым развитием паренхиматозного гепатита, гнойного менингита, остеомиелита и др.

Лабораторные исследования[1-6]:
В начальном периоде заболевания (до 5-7 дня болезни):
· гемограмма – лейкопения (первые 2-3 дня возможен лейкоцитоз), анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, незначительное ускорение СОЭ;
· выделение гемокультуры Salmonellatyphi – возможен положительный результат на протяжении всего лихорадочного периода при посеве крови в количестве 5-10 мл в стерильный флакон (на 50-100 мл с 10-20% желчным бульоном или средой Раппопорта);
· реакция Видаля с О- и Н – антигенами – антитела к О- антигенам появляются на 4-5 сутки, их уровень снижается в период реконвалесценции. Положительным считается титр 1:200 и его нарастание в динамике;
· метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonellatyphi, «диагностический» титр 1:200 и выше; имеет диагностическое значение 2, 3, 4-х и более кратная динамика титра в парных сыворотках: первая сыворотка при поступлении (на 4 -5 день заболевания), вторая — через 10-14 дней и позднее после взятия первой пробы крови). Нарастание титров специфических антител в серологических реакциях свидетельствует об остро протекающем инфекционном процессе;
· ИФА– обнаружение вкрови специфическихIgM – указывает на текущий инфекционный процесс иIgG свидетельствует о вакцинальной природе антител или перенесенном раннее брюшном тифе;
· ПЦР кала и крови– обнаружение ДНК Salmonellatyphi.
В периоде разгара болезни (начиная со 2-й недели болезни)
· дополнительно – выделение копро-, уро- и биликультуры Salmonellatyphi;
· метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonellatyphi, «диагностический» титр 1:200 и выше; через 10-14 дней и позднее после взятия первой пробы крови;
· реакция Видаляс Н – антигенами. Антитела к Н — антигенам появляются на 8-10 сутки и сохраняются 2-3 месяца после выздоровления. Положительным считается титр 1:200 и при его нарастании в динамике.
По показаниям:
· посев скарификата розеол, мокроты, СМЖ с выделением возбудителя.
Критерии диагностической значимости:
· положительная реакция РНГА с Н-антигеном свидетельствует о перенесенном раннее заболевании; с Vi-антигеном о хроническом брюшнотифозном носительстве;

Инструментальные исследования:
Рентгенологические методы исследования грудной клетки (возможен пневмотиф) по показаниям;
· ЭКГ – для исключения миокардита при тяжелых формах брюшного тифа.

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга при подозрении или развитии кишечного кровотечения, или перфорации кишечника;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм [10]:

источник

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ БОЛЬНЫМ БРЮШНЫМ ТИФОМ (ИНФЕКЦИЕЙ, ВЫЗВАННОЙ Salmonella Typhi)

ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России,

ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»

Минздрава России, ФБУН «Санкт-

Петербургский НИИ эпидемиологии и

микробиологии имени Пастера», ФГОУ ВО

ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России

Принят и введен в действие:

Утверждено на заседании Профильной

комиссии Минздрава РФ по специальности

«инфекционные болезни» 04 ноября 2016 г.

Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ

Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно

«Основным положениям стандартизации здравоохранения»

Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает

значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-

10), а для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования

Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99

Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ

Кодирование вновь создающихся клинических рекомендаций (протокола ведения) происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

Термины, определения и сокращения

Классификация и клиническая картина

Классификация брюшного тифа

Клиническая картина брюшного тифа

Прогноз течения и исхода брюшного тифа

Общие подходы к диагностике

Клиническая диагностика брюшного тифа

Клиническая критерии диагностики брюшного тифа

Дифференциальная диагностика брюшного тифа

Критерии оценки тяжести состояния больного брюшным

Критерии оценки тяжести течения брюшного тифа

Эпидемиологическая диагностика брюшного тифа

Лабораторная диагностика брюшного тифа

Инструментальная диагностика брюшного тифа

Специальные методы диагностики брюшного тифа

Показания к консультации других специалистов

Обоснование и формулировка диагноза брюшного тифа

Критерии выписки из стационара

Реабилитация больных брюшным тифом

Диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими

Общие подходы к профилактике

Специфическая профилактика брюшного тифа

Критерии качества оказания медицинской помощи взрослым

5 Характеристика требований

5.1 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная

Критерии и признаки определяющие модель пациента

Требования к диагностике в амбулаторных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

Требования к лечению в амбулаторных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не

медикаментозной помощи в амбулаторных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

лекарственных средств в амбулаторных условиях

Правила изменения требований при выполнении протокола

и прекращение действия протокола

5.2 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная

медико-санитарная помощь, первичная специализированная медико-

санитарная помощь, амбулаторная)

Критерии и признаки определяющие модель пациента

Требования к диагностике в амбулаторных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

Требования к лечению в амбулаторных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

лекарственных средств в амбулаторных условиях

Правила изменения требований при выполнении протокола

и прекращение действия протокола

5.3 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная

медико-санитарная помощь при брюшном тифе легкой степени

Критерии и признаки определяющие модель пациента

Требования к диагностике в стационарных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

Требования к лечению в условиях стационара

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

немедикаментозной помощи в стационарных условиях

Требование к лекарственной помощи в стационарных

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

лекарственных средств в стационарных условиях

Требования к режиму труда, отдыха, лечения или

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным

Правила изменения требований при выполнении протокола

и прекращение действия протокола

Возможные исходы и их характеристика

5.4 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная

медицинская помощь при брюшном тифе средней степени тяжести)

Критерии и признаки определяющие модель пациента

Требования к диагностике в стационарных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

Требования к лечению в стационарных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

Требования к лекарственной помощи в стационарных

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

лекарственных средств в стационарных условиях

Требования к режиму труда, отдыха, лечению или

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным

Правила изменения требований при выполнении протокола

и прекращение действия протокола

Возможные исходы и их характеристика

5.5 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная

медицинская помощь при брюшном тифе тяжелой степени тяжести)

Читайте также:  Активная иммунизация детей против брюшного тифа

Критерии и признаки определяющие модель пациента

Требования к диагностике в стационарных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

Требования к лечению в стационарных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

Требования к лекарственной помощи в стационарных

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

лекарственных средств в стационарных условиях

Требования к режиму труда, отдыха, лечению или

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным

Правила изменения требований при выполнении протокола

и прекращение действия протокола

Возможные исходы и их характеристика

6 Графическое, схематическое представления протокола лечения больных

Карта. Распространение брюшного тифа в мире

Алгоритм обследования больных в зависимости от сроков и

клинических проявлений брюшного тифа

Опорно-диагностические признаки брюшного тифа в начальном

Опорно-диагностические признаки брюшного тифа в периоде

Тесты для экспресс-диагностики брюшного тифа в мире на основе

Сравнительная характеристика трех коммерческих экспресс-систем

(Cromotest ® , TUBEX ® , Typh >® ) для выявления антител к S. Typhi

Схемы антимикробных препаратов для лечения больных брюшным

Памятка для врача при назначении антимикробной терапии

Тактика ведения больных при остром и хроническом носительстве

Мониторинг протокола лечения больных

Экспертиза проекта протокола ведения больных

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи взрослым больным брюшным тифом (инфекцией, вызванной Salmonella Typhi) разработаны:

занимаемой должности, ученой

инфекционных болезней ФГБОУ

ДПО РМАПО Минздрава России,

инфекционных болезней ФГБОУ

ДПО РМАПО Минздрава России,

доцент кафедры инфекционных

Минздрава России, кандидат

университет им. Н. И. Пирогова»

РФ, доктор медицинских наук,

университет им. Н. И. Пирогова»

медицинский университет им. Н.

И. Пирогова» Минздрава России,

кандидат медицинских наук

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи взрослым больным брюшным тифом (инфекцией, вызванной Salmonella Typhi) предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;

Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2011 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;

Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»;

Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 17 марта 2008 г. N 88 «О мерах по совершенствованию мониторинга за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней»;

Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней. Санитарно-эпидемиологические правила (СП 1.3.2322-08 с изм. и доп. 2 июня 2009 г., 29 июня 2011 г.);

4.2. Биологические и микробиологические факторы. Бактериологическая диагностика брюшного тифа и паратифов А, В и С. Методические рекомендации (Утв. 29 декабря 2007 г. N 0100/13745-07-34);

Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика острых кишечных инфекций» (СП 3.1.1.3108-13);

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 16.11.2006 N 31 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.2137-06» (вместе с «СП 3.1.1.2137-06. 3.1.1. Профилактика инфекционных заболеваний. Кишечные инфекции. Профилактика брюшного тифа и паратифов. Санитарно-эпидемиологические правила») (Зарегистрировано в Минюсте РФ 22.12.2006 N 8660);

Санитарно-эпидемиологические правила «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней» (СП 3.1/3.2.3146-13);

Методические указания «Профилактика инфекционных болезней. Организация работы в очагах инфекционных и паразитарных болезней» (МУ 3.1.3114/1-13. 3.1.);

«МУ 4.2.2039-05. 4.2. Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории. Методические указания» (утв. Роспотребнадзором 23.12.2005).

3. Термины, определения и сокращения

В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:

источник

I. Отбор больных. В протокол лечения включаются больные с подтвержденным лабораторными методами клиническим диагнозом и все больные, подозрительные на брюшной тиф, с учетом наличия характерных клинико-эпидемиологических критериев диагностики и особенностей брюшного тифа у детей раннего возраста.

1.1. Клинические критерии диагностики типичных форм брюшного тифа у детей старшего возраста: длительная лихорадка и выраженная интоксикация с тенденцией к нарастанию в динамике заболевания (вялость, адинамия, анорексия, головная боль и др.); нарушение сознания (сонливость, заторможенность, оглушенность, вплоть до потери сознания, бреда и галлюцинаций – «тифозный статус»); бледность и отечность лица на фоне гипертермического синдрома, появление на коже живота и боковых отделах грудной клетки розеолезной сыпи с тенденцией к «подсыпанию»; «тифозный язык», гепатоспленомегалия; желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв (симптом Филипповича); тенденция к запорам и метеоризму; брадикардия, гипотония и дикротия пульса.

1.2. Клинические критерии диагностики брюшного тифа у детей раннего возраста:может иметь место острое, бурное начало заболевания с гипертермического и судорожного синдромов, повторной рвоты и диарейного синдрома; «тифозный статус» с первых дней болезни; выраженная гепатоспленомегалия, отсутствие или скудный характер розеолезной сыпи, тахикардия, клинические проявления бронхита или пневмонии, пареза кишечника, характерны беспокойство, сонливость, инверсия сна, симптомы эксикоза – при наличии частой рвоты и жидкого (энтеритного или энтероколитического характера) стула.

1.3. Эпидемиологические критерии: наличие контакта с больным брюшным тифом, хроническим бактериовыделителем, длительно лихорадящим больным с неясным диагнозом, выезд в эндемичные зоны, употребление в пищу некипяченого молока, воды из открытых водоемов, немытых овощей, фруктов и др.

1.4. Лабораторные критерии диагностики брюшного тифа:

А. В начальном периоде заболевания (до 5-7 дня болезни).

Гемограмма – лейкопения (возможен лейкоцитоз), анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, нормальная или незначительно ускоренная СОЭ.

Гемокультура – рост сальмонеллы тифи при посеве крови в количестве 5-10 мл в стерильный флакон (на 50-100 мл с 10-20% желчным бульоном или средой Раппопорт).

Обнаружение брюшнотифозного антигена в сыворотке крови больного одним из методов экспресс-диагностики (иммунофлюоресцентный, реакция нарастания титра фага (РНФ), иммуноферментный метод (ИФА), иммунорадиометрический).

Б. В периоде разгара болезни (начиная со 2-й недели болезни).

Рост сальмонелла тифи в копро-, уро-, или биликультуре.

Обнаружение брюшнотифозного антигена одним из методов экспресс-диагностики в крови, моче, кале больного.

Наличие диагностических титров специфических О-, или О- и Н-антител-агглютининов в сыворотке крови больного при постановке реакции Видаля (1:200) или РНГА с эритроцитарными О-, Н- и Vi-диагностикумами (1:160), а также нарастание титров специфических О-антител в динамике заболевания (парные сыворотки) в 2-4 и более раза. Наличие в РНГА специфических антител только к Н — или Vi — антигену свидетельствует о ранее перенесенном брюшном тифе или бактерионосительстве.

Для исключения возможности при постановке реакции Видаля перекрестных реакций с сальмонеллами других серогрупп ставится реакция Видаля с О- (IX и XII) и Н — монодиагностикумами, но более достоверным методом является иммуноферментный (ИФА) для раздельного определения брюшнотифозных иммуноглобулинов класса М и G. Выявление иммуноглобулинов класса М указывает на текущий инфекционный процесс, тогда как изолированное обнаружение иммуноглобулинов G – о вакцинальной природе антител или перенесенном ранее брюшном тифе.

· Общий анализ крови, мочи, кал на яйца глист.

· Исследование крови на малярию (мазок и толстая капля).

· Бактериологическое исследование (гемокультура, копрокультура, урокультура, по показаниям – посев желчи и костного мозга на тифо-паратифозную группу).

· Серологические исследования на обнаружение специфических антител в крови больного (реакция Видаля, РНГА, ИФА, реакция Vi-гемагглютинации и др.).

· Серологическое исследование на обнаружение антигена палочек брюшного тифа (экспресс-диагностика) в крови, моче и другом биоматериале.

· При необходимости – биохимия крови, коагулограмма, гематокрит, КОС, электролиты крови, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ и др.

III. Диагностика.

Клинический диагноз брюшного тифа устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных, с обязательным лабораторным подтверждением. Тип (типичный, атипичный) и тяжесть заболевания (легкая, среднетяжелая, тяжелая форма) устанавливаются с учетом наличия и выраженности ведущих клинических симптомов брюшного тифа на высоте заболевания, течение – при выписке из стационара. В клиническом диагнозе при выписке из стационара должны быть указаны сопутствующие заболевания (рахит, анемия и др.) и клинические синдромы, угрожавшие жизни больного (острая почечная недостаточность, ИТШ и др.).

· Всем больным при подозрении на брюшной тиф, в качестве средств этиотропной терапии, назначаются антибиотики или химиопрепараты, к которым чувствительна палочка брюшного тифа:

Название препарата Режим дозирования
I. Препараты «стартовой» этиотропной терапии
Ампициллин Внутрь: детям до 3-х лет по 25-50 мг/кг каждые 6 часов, старше – по 50-100 мг/кг. В/мышечно (или в/в/ — в суточной дозе 100-400 мг.
Амоксициллин (Амоксиклав) Внутрь: детям до 2-х лет по 20 мг/кг в сутки, 2-5 лет – по 125 мг, 5-10 лет – по 250 мг 3 раза в день. В/мышечно (или в/в) – по 30-50 мг/кг в сутки (на два введения).
Хлорамфеникол (Левомицетин) Внутрь: разовая доза для детей до 3-х лет – 15-25 мг/кг, 3-8 лет – 150-200 мг, старше – 200-400 мг. Кратность приема – 3-4 раза/сутки.
Левомицетина сукцинат В/мышечно: суточная доза для детей до 1 года – 25-30 мг/кг, старше – по 50 мг/кг (на два введения).
Лидаприм Внутрь: детям до 12 лет по 30 мг/кг, старше – по 800 мг/сутки (на два приема). Суспензия – детям до 2 лет по 2,5 мл, 2-3 года – по 5 мл, 3-6 лет – по 7,5 мл 2 раза в день.
II. Препараты «резерва»
Цефотаксим (Клафоран) В/мышечно (или в/в): детям с массой тела до 50 кг – по 50-100 мг/кг в сутки на 3-4 введения.
Цефтриаксон (Роцефин) В/мышечно (или в/в): суточная доза для новорожденных 20-50 мг, старше – 20-80 мг/кг на 1-2 введения.
Цефоперазон (Цефобид, Дардум) В/мышечно: суточная доза для детей – 50-200 мг/кг на 2 введения с интервалом 10-12 часов.
Рифампицин Внутрь: детям до 7 лет по 15 мг/кг, старше – по 10 мг/кг 1 раз/сутки
Фторхинолоны: Ципрофлоксацин Норфлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Детям назначаются только при тяжелых формах в суточной дозе 20-40 мг/кг в/мышечно (или в/в) с интервалом 12 часов.

Примечание: При легких формах и для санации бактерионосителей палочек брюшного тифа используются оральные препараты «стартовой» этиотропной терапии, при среднетяжелых формах – парентеральные. При тяжелых формах, а также – при неэффективности препаратов «стартовой» терапии и при наличии осложнений (пневмония и др.) назначаются препараты «резерва».

· Антибактериальные препараты назначаются в возрастных дозировках непрерывным курсом. При выборе антибактериального препарата учитывается тяжесть заболевания, возраст ребенка, наличие сопутствующей патологии и осложнений.

· При легких и среднетяжелых формах брюшного тифа назначается один из «стартовых» антибактериальных препаратов через рот. При отсутствии клинического эффекта в первые 3-5 дней, а также при тяжелых формах и специфических осложнениях – назначаются антибиотики «резерва».

V. Интенсификация.

· В тяжелых случаях брюшного тифа, а также при развитии специфических осложнений (пневмонии и др.) на фоне проводимой антибактериальной терапии решается вопрос о замене или о сочетанном применении двух антибактериальных препаратов.

· Начиная со второй недели болезни для сорбции возбудителя из просвета кишечника, особенно при наличии диарейного синдрома, следует назначать энтеросорбенты (смекта, полифепан, энтеросгель, фильтрум и др.).

· Для ускорения санации организма от возбудителя и выздоровления детям со сниженной реактивностью и иммунодефицитным состоянием назначаются лекарственные средства, повышающие реактивность организма (пентоксил, метацил, витамин С, витамины группы В, лизоцим, продигиозан и др.), а для стимуляции клеточного и гуморального звена иммунитета – иммунал, тимоген, тимоптин, гепон и др.

Гипертермический синдром. При стойком повышении температуры тела выше 39° С или при наличии судорог в анамнезе на высокую температуру – назначаются жаропонижающие средства, содержащие парацетамол (адол, панадол, альдолор, калпол, лекадол, саридон, эффералган и др.);

· проводятся физические методы охлаждения (холод на крупные сосуды, растирания кожи смесью спирта, воды, уксуса в равных соотношениях, раздевание ребенка, использование вентилятора и др.);

· при белой гипертермии – дополнительно назначаются спазмолитики, физические методы охлаждения противопоказаны!

· при наличии гипертермического синдрома (40-41°С) и судорожной готовности (дрожание кончиков пальцев, подбородка) показано в/м или в/в введение литической смеси (50% р-р анальгина + 2% р-р димедрола (или другого антигистаминного препарата) + 0,25% р-р новокаина в возрастных дозировках);

· при резком беспокойстве ребенка в литическую смесь добавляют дроперидол (0,15%) или седуксен в возрастных дозировках;

· показано также в/в введение 10% р-ра глюкозы с лидокаином (по 2-4 мг/кг) или ксантинолом (по 5 мг/кг);

· в коматозном состоянии вводится пентамин или бензогексоний.

Судорожный синдром. Помимо жаропонижающих мероприятий в/м или в/в вводится реланиум (седуксен) по 0,3 – 0,5 – 1 мл 0,5% р-ра, при отсутствии эффекта показано повторное введение через 15-20 минут или в/м вводится ГОМК 2-% р-р (в разовой дозе 100 мг/кг);

· одновременно проводится инфузионная терапия, направленная на борьбу с отеком мозга: вводятся мочегонные (лазикс, 15-20% р-р маннитола, диакарб), а также коллоидные растворы (10-20% альбумин, плазма, реополиглюкин и др), 10% глюкоза с инсулином, кокарбоксилазой и др.

· назначаются сердечные: строфантин 0,05% р-р или корглюкон 0,06% или дигоксин 0,05% р-р. Доза насыщения дигоксина составляет 0,05 – 0,075 мг/кг (вводится в три приема с интервалом 6-8 час);

· в/в капельно вводится реополиглюкин (по 15-20 мл/кг), или 5-10% р-р альбумина (5-8 мл/кг). Одновременно капельно вводится допамин, а затем – лазикс и начинается коррекция водно – электролитного обмена путем введения полиионных солевых р-ров (лактасоль, трисоль и др.), поляризующей смеси и др.;

· объем инфузионной терапии – 50-100 мл/кг/сутки, отношение коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1:2;

· назначаются также ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол), дезаггреганты (курантил), ангиопротекторы (трентал и др.), проводится коррекция КОС и реологических свойств крови.

Примечание: в фазе декомпенсации ИТШ из антибактериальных препаратов следует назначать только бактериостатики (левомицетина сукцинат, и др.), бактериолитики (ампициллин, амоксиклав и др.) следует применять только после выведения больного из фазы декомпенсации ИТШ.

При развитии ДВС-синдрома в комплексную терапию включаются антикоагулянты и активаторы фибринолиза (гепарин в фазе гиперкоагуляции), дезаггреганты и ангиопротекторы (курантил, трентал, эуфиллин, дроперидол и др.);

· проводится заместительная терапия (в/венно вводится свежезамороженная или нативная плазма, тромбоцитарная масса, проводятся гемотрансфузии, введение фибриногена), назначаются ингибиторы протеиназ (гордокс, контрикал и др.), препараты, улучшающие функцию тромбоцитов (дицинон 12,5% р-р по 0,1 мл/кг).

При сильном возбуждении, бреде, галлюцинациях показано назначение антипсихотических средств (галоперидол, зипрекс, мажептил, галопер и др.).

При развитии пареза кишечника дополнительные мероприятия включают назначение очистительной клизмы, гипертонической клизмы с 0,5% р-ром хлорида калия или натрия, одновременно вводится 0,05% р-р прозерина (по 0,1 мл/год);

· клизма по Огневу (5% р-р хлорида натрия + 3% р-р перекиси водорода + глицерин в равных соотношениях) однократно (детям в возрасте до 1 г по 13-15 мл, старше – 20 мл);

Читайте также:  Анализы брюшной тиф забор

· в/в вводятся гипертонические растворы (10% глюкоза, 10% раствор хлорида натрия, глюконата кальция);

· проводится коррекция калия, постоянная оксигенация, электронейростимуляция.

При развитии токсикоза с эксикозом 1-2 ст. проводится оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами (регидрон, глюкосолан и др.), при эксикозе 2-3 ст. – инфузионная регидратационная терапия (по общим правилам).

VII. Симптоматическая терапия.

· — ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАЗНАЧАЮТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОБЛАДАЮЩИПри анорексии – назначаются средства, улучшающие аппетит (апилак, алталекс, видайлин М, витабекс, мультитабс и др).

· При атонии кишечника, тенденции к запорам и метеоризму назначаются ферментные препараты (мезим-форте, панкурмен и др.), препараты, нормализующие моторику кишечника (регулакс, перистал, координакс, порталак, алталекс, лактулоза).

· При наличии диарейного синдрома – антидиарейные препараты (лоперамида гидрохлорид), энтеросорбенты (смекта, энтеродез и др.), ферменты (абомин, мезим, ликреаза), настои трав (зверобой, мята перечная, укроп и др.).

· Симптоматическое лечение синдрома интоксикации (алталекс, вибуркол, энтеросгель, витабекс, мультитабс).

VIII. Сопроводительная терапия.

Режим – строгий постельный в течение всего лихорадочного периода и еще 5-7 дней с момента нормализации температуры тела, затем разрешается садиться в кровати, а с 10-12 дня ходить.

Диета – больной ребенок должен получать разнообразную, адаптированную к возрасту, легко усвояемую и витаминизированную пищу;

· из питания исключаются продукты, содержащие грубую клетчатку, усиливающие газообразование и перистальтику кишечника (черный хлеб, бобовые, цитрусовые, квашеная капуста и др.);

· при наличии рвоты и жидкого частого стула проводится разгрузка в питании (как при кишечных инфекциях) и дозированное кормление низколактозными продуктами или смесями (нутрилон, низколактозное молоко, кефир 3-дневный, алактозит, творог и др.), коротким курсом;

· для предупреждения развития дисбактериоза кишечника, стимуляции клеточного

звена иммунитета целесообразно включать «Бифидок» (в оптимальной суточной дозе 200 мл) и пищевую добавку – дрожжевой экстракт «Фаворит» по 1 ч. л. 2-3 раза в день (или по 1-2 табл. 3 раза);

· расширение диеты проводится с улучшением аппетита и общего состояния больного (но не ранее 5-6 дня нормальной температуры тела) с исключением продуктов питания, усиливающих перистальтику кишечника и газообразования (опасность развития кишечного кровотечения и перфорации кишечника).

Лечение осложнений брюшного тифа проводится по общим правилам, в зависимости от характера осложнения:

· при кишечном кровотечении – абсолютный покой (лежать на спине), холод на область живота, голод 10-12 часов (разрешается только прием воды в небольших количествах), назначаются также викасол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота, при необходимости – проводят дробное переливание крови и др.;

· при перфорации кишечника – срочное хирургическое вмешательство;

· при наличии бронхита (или пневмонии) – решается вопрос о замене или назначении второго антибактериального препарата, при наличии сухого кашля и болях за грудиной – глаувент, тусупрекс, либексин, глауцин и др., при влажном кашле и хрипах в легких – отхаркивающие и муколитические средства (препараты: АЦЦ, бронхикум, амброгексал, мукалтин, бромгексин и др.), физиотерапиевтические процедуры.

IX. Дополнительные условия.

· Для исключения супер — или реинфицирования все больные брюшным тифом лечатся в условиях боксированного отделения или для них выделяется отдельная палата.

· При необходимости организуются посты индивидуального обслуживания больного, для чего могут быть привлечены матери больных детей. Правильный уход, гигиеническое содержание кожи и слизистых полости рта (смена белья, гигиенические ванны, умывание, полоскание рта после каждого кормления и др.), предупреждение пролежней имеют немаловажное значение в быстрейшем выздоровлении больного.

· При задержке стула и метеоризме слабительные не назначаются, а следует ставить клизмы на ночь (очистительные или масляные) или включать в питание ребенка продукты, оказывающие послабляющее действие.

· Этиотропное лечение проводится одним из антибактериальных препаратов (при среднетяжелых и тяжелых формах в максимальной возрастной дозировке) на протяжении всего лихорадочного периода, начиная с 3-го по 10-й день нормальной температуры суточная доза препарата может быть снижена. Общая продолжительность курса антибактериальной терапии – до 7-10 дня нормальной температуры тела больного;

· при рецидиве заболевания – повторно назначается один из антибактериальных препаратов (на 5-7 дней) с учетом чувствительности к нему выделенного штамма палочки брюшного тифа;

· синдромальная терапия проводится до ликвидации жизнеугрожающего синдрома;

· сопроводительная терапия регламентируется тяжестью общего состояния, наличия аппетита и функциональным состоянием ЖКТ;

· на фоне антибактериальной терапии каждые 5-7 дней проводится общий анализ крови и мочи;

· контрольное бактериологическое исследование кала и мочи на тифопаратифозную группу – проводится по окончании антибиотикотерапии (через 2-3 дня) и 2-х кратно перед выпиской из стационара;

· выписка из стационара детей, перенесших брюшной тиф, проводится после клинического выздоровления, но не ранее 21-23 дня с момента нормализации температуры тела и при наличии 2-х отрицательных анализов копро – и урокультуры;

· все переболевшие брюшным тифом подлежат диспансеризации в течение 3-х месяцев, во время которой ведется медицинское наблюдение, ежемесячно проводятся исследования копро — и урокультуры на наличие палочек брюшного тифа; на 4-м месяце медицинского наблюдения проводится исследование желчи (биликультура) и ставится РПГА с цистеином с сывороткой крови реконвалесцента; при отрицательных результатах всех исследований реконвалесцент может быть снят с учета.

Дата добавления: 2014-12-07 ; Просмотров: 1398 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

CDC — Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for DiseaseControl and Prevention)

ОМС — Обязательное медицинское страхование граждан

МКБ-10 — Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ПМУ — Простая медицинская услуга

МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации

ОКОНХ — Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

ПТИ — Пищевая токсикоинфекция

ИТШ – Инфекционно-токсический шок

КИЗ — Кабинет инфекционных заболеваний

УЗИ — Ультразвуковое исследование

ИФА — Иммуноферментный анализ

ПЦР-РВ — Полимеразная цепная реакция в реальном времени

РКоА — Реакция коагглютинации

РИФ — Реакция иммунофлуоресценции

АМП — Антимикробные препараты

ЛПУ — Лечебно-профилактическое учреждение

МПК — Минимальная подавляющая концентрация

МР — Методические рекомендации

МУ — Методические указания

ОКЗ — Острое кишечное заболевание

РПГА — Реакция пассивной гемагглютинации

СП — Санитарно-эпидемиологические правила

Ig M — Иммуноглобулины класса M

Ig G — Иммуноглобулины класса G

MDR — Множественная устойчивость к антибиотикам

МФС — Моноцитарно-макрофагальная система

1. 2016 Клинические рекомендации «Брюшной тиф (инфекция, вызванная Salmonella Typhi) у взрослых» (Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)).

Инкубационный период от 3 до 28 дней (чаще от 9 до 14 дней, редко — до 60 дней) и зависит от инфицирующей дозы и состояния макроорганизма.

Различают следующие периоды болезни:

  • Начальный
  • Период разгара болезни
  • Ослабления клинических проявлений (угасание)
  • Выздоровления

Для брюшного тифа характерна цикличность процесса, однако в настоящее время при спорадических случаях строгая цикличность не отмечается.

При классическом течении ранее наблюдалось много осложнений (как специфических, так и неспецифических), решающих исход болезни.

Начало болезни при брюшном тифе постепенное или острое (более чем у 50% больных). Брюшной тиф может начинаться по типу гастроэнтерита, псевдомалярийного приступа, менингита, заболевания желчных путей, респираторного синдрома, катара верхних дыхательных путей.

При постепенном развитии температура тела и общая интоксикация нарастают медленно, появляются недомогание, слабость, усталость, озноб, снижение аппетита вплоть до анорексии, головная боль, нарушение сна, миалгии. В других случаях наблюдается подъем температуры тела до 38-39°С в течение 4-7 дней. Лихорадка постоянного типа, продолжительностью до 4-5 недель (температура тела вначале невысокая, затем прогрессивно повышается, достигает к началу второй недели 38-39°С, становится постоянной (свидетельствует о выраженной токсинемии). Отмечается тошнота, дискомфорт в области живота без четкой локализации (метеоризм и вздутие живота), возможны запоры, либо поносы с характерным стулом («гороховый суп (пюре)». К концу 1-й недели болезни головная боль достигает максимума выраженности. Характерен внешний вид больного: адинамия, бледность кожных покровов; кожа горячая, сухая. Может наблюдаться ангина. Язык утолщенный, обложен белым налетом, с отпечатками зубов по краям («тифозный язык»). Живот умеренно вздут, определяется урчание и укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки). Иногда наблюдаются выраженные боли в животе, симулирующие аппендицит. Со стороны сердечно-сосудистой системы в начальный период может отмечаться относительная брадикардия.

При остром начале болезни начальный период укорачивается, температура за 2 дня поднимается до высоких цифр, сопровождается ознобом и быстро нарастает общая интоксикация достигая максимальной выраженности к 5-7-му дню болезни. Температура держится на высоких цифрах, устойчива к специфической этиотропной терапии, чаще носит волнообразный характер. Инфекционно-токсическая энцефалопатия («тифозный статус») развивается у 20-46% больных, тогда как у других больных наблюдаются его эквиваленты в виде головной боли, нарушения сна и адинамии. Кожа ладоней и стоп желтушно окрашена (симптом Филипповича). С 8-9-го дня болезни на кожных покровах появляется розеолезная экзантема (roseola elevata). Сыпь обычно скудная; обильная — чаще при тяжелых формах болезни. Единичные розеолы чаще всего располагаются на коже нижних отделов грудной клетки, спины, живота и очень редко на конечностях. В первые дни появления розеолы бледные и сочные, контуры их довольно четкие, в последующие дни плоские, но яркие. Продолжительность сохранения розеол составляет 2-4 дня (исчезают полностью или на долгое время оставляют пигментацию). Характерно подсыпание розеол. Высыпания могут наблюдаться в течение всего лихорадочного периода болезни, а иногда и при нормальной температуре. При тяжелой форме сыпь может быть геморрагической, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Сыпь — опорный симптом при брюшном тифе, встречается у 50-60% больных.

В период разгара заболевания язык становится сухим, покрыт серым или коричневым налетом, иногда плотным грязно-бурым налетом (фулигинозный язык). Наблюдается метеоризм, а также урчание и правой подвздошной области. Стул чаще отсутствует, однако в ряде случаев может быть жидким до 4-5 раз в сутки, по типу горохового супа. Печень и селезенка отчетливо увеличены. средней плотности. Отмечается гипотония, тоны сердца глухие, наряду с относительной брадикардией у многих выявляется дикротия пульса. Изменения со стороны органов дыхания характеризуются явлениями бронхита или пневмонии.

К концу 2-й недели болезни наступает фаза наивысшего развития болезни, которая длится около 2 недель. Отмечаются выраженная интоксикация, затемненное сознание, бред, дрожание рук, судорожное подергивание мимической мускулатуры, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, снижение артериального давления , сохраняется относительная брадикардия пульса, глухость тонов сердца.

Общий анализ крови в первые 2-3 дня болезни характеризуется умеренным лейкоцитозом, сменяющимся лейкопенией со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ан- или эозинофилопенией, относительным лимфоцитозом. Содержание гемоглобина и количество тромбоцитов может быть снижено. СОЭ умеренно ускорена. Лейкоцитоз в первые дни часто остается неявленным. Уровень печеночных ферментов в 2-3 раза превышают верхнюю границу нормы.

В этот период болезни возможно развитие осложнений: носовые и кишечные кровотечения, перфорация язв тонкой кишки, кроме того — пневмония, отит, миокардит, пиелит, менингит, инфекционный психоз и т.д.

При легком и среднетяжелом течении нарушения со стороны центральной нервной системы и сердечно-сосудистой выражены умеренно.

В разгаре болезни уменьшается количество мочи. Определяются протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. Возникают бактериурия, которая может привести к воспалению почечных лоханок и слизистой оболочки мочевого пузыря.

Возможные осложнения: орхит, эпидидимит, дисменорея, у беременных — преждевременные роды или аборты, а также кишечное кровотечение и перфорация брюшнотифозных язв.

В фазе угасания клинических симптомов температура постепенно снижается, чаще коротким лизисом, а затем нормализуется. Улучшается самочувствие, появляется аппетит, исчезают вялость, головная боль, метеоризм, очищается язык, уменьшаются размеры печени и селезенки, увеличивается диурез.

Период выздоровления начинается с нормализации температуры, восстановления нарушенных функций организма. Продолжительность его составляет 2-3 недели в зависимости от тяжести болезни. Длительное время могут оставаться астения, раздражительность, вегето-сосудистая дистония. В это время наблюдаются осложнения в виде миокардита, тромбофлебита, остеомиелита, холецистита и т.д.

Период выздоровления длится течение 2-3 недели, возможно субфебрильная температура, как результат вегетативно-эндокринных расстройств. У 3-5 %, а по некоторым данным до 12% и более, формируется хроническое бактерионосительство.

Однако, до нормализации температуры возможны обострения, которые характеризуются нарастанием лихорадки и интоксикации, появлением свежих розеол, увеличением селезенки. Обострения наблюдаются чаще при не правильном лечении , в том числе при использовании антибиотика, которому имеется устойчивость возбудителя.

Тяжесть болезни оценивается по степени интоксикации, по высоте и длительности лихорадки, по характеру и количеству осложнений.

Изменение клинической картины связывают с частым применением антибактериальных препаратов и профилактическими прививками против брюшного тифа. Участились легкие формы, при которых явления общей интоксикации выражены слабо, многие симптомы классического течения отсутствуют. Лихорадка продолжается 5-7 дней (иногда 2-3 дня) даже без использования АМП.

В 60-80% случаев начало брюшного тифа острое, выявляется лимфаденопатия. Трудности в диагностике представляют атипично текущие случаи, например, брюшной тиф с клинической картиной острого гастроэнтерита и кратковременной лихорадкой (1-3 дня).

В периоде реконвалесценции на фоне нормальной температуры тела могут развиваться осложнения в виде перфорации кишечной язвы (иногда больные поступают в хирургическое отделение неинфекционного стационара!).

Претерпели изменения и результаты лабораторных исследований. Почти у половины больных наблюдается нормоцитоз, в крови сохраняются эозинофилы. Серологические реакции на протяжении всей болезни могут оставаться отрицательными.

Заболевание протекают в условиях жаркого климата на фоне нарушений водно-солевого баланса, снижения общей реактивности, иммунодефицитного состояния, часто в сочетании с другими распространенными на данной территории инфекциями (малярия, вирусный гепатит, амебиаз, дизентерия и др.).

Характерно более острое начало болезни. Повышение температуры тела, как правило, сопровождается ознобом, нередко повторным. Лихорадка быстро, уже через 1-2 дня, достигает максимума.

Больных с самого начала беспокоит резкая общая слабость, головная боль преимущественно в области лба, сухость во рту, сильная жажда, миалгия и артралгия в области нижних конечностей, дисфункция кишечника. Стул до 3-4 раз в сутки, испражнения жидкой консистенции, светло-коричневого или зеленоватого цвета, без патологических примесей.

Часто развиваются явления ринита и фарингита (насморк со скудным серозным отделяемым, першение в горле, умеренная гиперемия слизистых оболочек ротоглотки и носа).

В первые дни болезни лицо больных может быть гиперемировано, позднее становится бледным. Пульс вначале частый, и только в разгаре болезни становится типичным (относительная брадикардия). Язык быстро покрывается суховатым налетом бурого цвета. Если не проводятся своевременно необходимые профилактические мероприятия, на нем образуются кровоточащие трещины. В первые дни болезни при пальпации живота отмечается урчание и шум плеска по ходу толстой и тонкой кишки.

Регистрируется у 10-15% больных. Рецидивом считается возобновление клинической симптоматики брюшного тифа после периода апирексии продолжительностью не менее 2 недель.

Широкое применение АМП приводит к более позднему появлению рецидивов у больных брюшным тифом (нередко и через 1 месяц и более периода апирексии). У больных, не получавших этиотропное лечение , рецидивы развиваются раньше — с 14 дня апирексии. При ранней отмене АМП рецидивы развиваются у 20-30% больных.

Предвестниками рецидива являются длительный субфебрилитет после снижения температуры, тахикардия, гепатоспленомегалия, адинамия, стойкая анэозинофилия, положительные бактериологические исследования, низкий уровень антител.

Читайте также:  Алмрот райт изобрел вакцину против брюшного тифа

Клинически рецидив протекает легче, с более коротким лихорадочным периодом. Число рецидивов может наблюдаться от 1 до 5 и более.

Абортивная форма характеризуются типичным течением, но с быстрым (через 5-7, иногда 2-3 дня), нередко критическим снижением температуры, исчезновением всех симптомов и переходом в стадию выздоровления.

Стертая форма («легчайший тиф», амбулаторный тиф) характеризуется кратковременной субфебрильной температурой, слабо выраженными симптомами интоксикации и отсутствием многих характерных признаков заболевания (брадикардии, метеоризма, сыпи). температура тела на всем протяжении болезни не превышает 38°С, интоксикация незначительная.

Редкие формы (пневмотиф, менинготиф, энцефалотиф, колотиф, аппендикотиф, холанготиф, нефротиф). В клинической картине превалируют симптомы, характерные для поражения того или иного органа. При этом сохраняются основные симптомы, указывающие на генерализованный процесс (гепатолиенальный синдром, поражение тонкой кишки и др.).

Бактерионосительство развивается у 3-5%, по некоторым данным, у 12-25% переболевших брюшным тифом и протекает длительно в виде сменяющих друг друга фаз:

  1. постоянное выделение типичных форм S.Тyphi из организма;
  2. латенция (S.Тyphi в типичной форме не выделяется).

В процессе адаптации организма к персистирующей инфекции, изменения органов и систем остаются незамеченными, а малые симптомы рассматриваются как выявленные сопутствующие заболевания. Токсины же, выделяемые брюшнотифозными бактериями в результате их жизненного цикла, нейтрализуются антитоксическими веществами сыворотки. Поэтому интоксикации практически не наблюдается. При детальном обследовании у некоторых пациентов обнаруживаются сопутствующие заболевания печени и желчевыводящих путей (чаще хронический гепатохолецистит, холангит). Сохраняются изменения функционального состояния печени: нарушен синтез холестерина, лактатдегидрогеназы и др. Развиваются гипоацидные и ахилические состояния, нередко являющиеся вначале единственным признаком поражения ЖКТ. Пищеварение в тонкой кишке у хронических бактерионосителей характеризуется усиленной продукцией кишечных ферментов (энтерокиназы и щелочной фосфатазы), нарушением полостного и пристеночного гидролиза углеводов, что приводит к превалированию бродильных процессов в толстой кишке и создает благоприятные условия для развития дисбактериоза, клинически проявляющегося диспепсическими расстройствами.

Нередко выявляются воспалительные очаги в мочевыводящей системе (пиелит, пиелонефрит), в связи с чем обнаруживаются характерные изменения в моче (цилиндрурия, альбуминурия).

Как правило, гемограмма у бактерионосителей характеризуется умеренным лимфоцитозом и нормоцитозом, а иногда лейкоцитозом и ускоренной СОЭ в зависимости от выраженности вторичных воспалительных очагов. Определяется повышенное содержание в сыворотке Vi-антител и иммуноглобулинов класса G, выявляются копро-, урино-, били-, миелокультуры.

Латентная фаза бактерионосительства практически не отличается по своей клинико-­лабораторной характеристике от фазы выделения. Различие состоит в том, что выделение S.Тyphi в типичной форме из кала, мочи, желчи не регистрируется. В этот период очаги персистенции возбудителя находятся в основном в МФС — в костном мозге, печени и других органах в виде атипичных L-форм возбудителя.

  • постоянный тип лихорадки;
  • тахикардия;
  • артериальная гипотензия;
  • дистрофические изменения миокарда;
  • анемия;
  • лейкопения (менее 3∙109 в 1 мкл крови);
  • лейкоцитоз (более 10∙109 в 1 мкл крови);
  • возможное иммунодефицитное состояние и снижение резистентности организма, в т.ч. дефицит массы тела, частые затяжные инфекции в анамнезе, конституциональные отклонения в развитии;
  • хронические сопутствующие заболевания и хроническая очаговая инфекция;
  • сочетанные инфекционные болезни.

Развиваются у 10-18% больных брюшным тифом.

  • Кишечное кровотечение (профузное, однократное, повторное — до 6 раз и более, небольшое, капиллярное)
  • Перфорация брюшнотифозных язв кишечника
  • Инфекционно-токсический шок
  • Абсцесс
  • Инфекционный психоз
  • Инфекционно-токсическая энцефалопатия
  • Анемия
  • Самопроизвольный аборт
  • Гепатит
  • Панкреатит
  • Менингит
  • Миокардит
  • Паротит
  • Пневмония
  • Тромбофлебит
  • Холецистит
  • Цистит
  • Плеврит
  • Разрыв селезенки
  • Остеомиелит и др.

К группе опасных для жизни больного осложнений, требующих немедленного медицинского вмешательства, относятся инфекционно-токсическая энцефалопатия, инфекционно-токсический шок, кишечное кровотечение, перфорация кишки и разрыв селезенки.

Сравнительно редкое, но чрезвычайно тяжелое осложнение. Развивается на 2-3 недели болезни в результате воздействия эндотоксинов и бактериальных продуктов S.Тyphi на клеточные мембраны, компоненты свертывания крови и систему комплемента, что приводит к нарушениям свертываемости, повреждению клеток и нарушению кровотока, особенно в зоне микроциркуляции. Появлению ИТШ может способствовать назначение повышенных доз АМП бактерицидного действия без рациональной дезинтоксикационной терапии.

Патогенез развития ИТШ представляет собой последовательность следующих реакций:

  1. Разрушение клеток S.Тyphi в крови сопровождается высвобождением эндотоксина, который является одним из факторов активации системы комплемента.
  2. Синтезированные биологически активные протеины превращаются в гуморальные медиаторы воспаления и альтерации тканей. Образовавшиеся низкомолекулярные пептиды (факторы комплемента С3, С4 и С5) опосредуют клеточные и гуморальные реакции. Фрагменты комплемента С3а, С4а и С5а стимулируют высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов, вызывают сокращение гладких мышц и увеличивают проницаемость сосудов. Фрагмент С2, обладающий кининовой активностью, вызывает увеличение проницаемости сосудов. Фрагмент С5а, взаимодействуя со специфическими высокоаффинными рецепторами гранулоцитов и тромбоцитов, вызывает агрегацию клеток, усиление прилипания, хемотаксис и активацию клеток. Активированные нейтрофилы высвобождают метаболиты арахидоновой кислоты, бескислородные радикалы и лизосомальные ферменты, вызывающие воспалительные изменения в тканях и увеличивающие проницаемость капилляров.
  3. Под влиянием эндотоксинов и других бактериальных продуктов S.Тyphi моноцитами/макрофагами выделяются эндогенные цитокины (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6 и др.). Появляющиеся медиаторы воспаления и сами эндогенные цитокины воздействует на вазомоторный тонус, проницаемость мелких сосудов и агрегацию лейкоцитов и тромбоцитов. Перестройка в терминальном отделе системы кровообращения заключается в спазме артериол и посткапиллярных венул. В результате стимуляции b-рецепторов открываются артериовенозные шунты конечной части кровотока. Кровь, сбрасывающаяся по шунтам, не выполняет транспортную функцию, что приводит к ишемии тканей и метаболическому ацидозу.
  4. В результате метаболического ацидоза на фоне выброса гистамина, снижается чувствительность сосудов к адреналину, возникает утрата тонуса сосудов сопротивления (артериальных). В результате наступает парез артериол, в то время как посткапиллярные венулы находятся в состоянии повышенного тонуса. Кровь может скапливаться в капиллярном русле, а белки плазмы пропотевают в интерстициальную жидкость. В венозной системе также отмечается депонирование крови. Из-за депонирования крови в капиллярах и выхода ее жидкой части в межклеточное пространство, возникает сначала относительная, а затем и абсолютная гиповолемия, уменьшается венозный возврат к сердцу. Уменьшение перфузии почек приводит к резкому падению клубочковой фильтрации, это, а также развившийся отек, приводят к развитию острой почечной недостаточности.

Часто ИТШ сопутствует ДВС-синдром, который усугубляет нарушения микроциркуляции. При этом в сосудах образуются микротромбы, развивается сладж-синдром, что приводит к нарушению реологических свойств крови и еще большему ее депонированию. В фазу гипокоагуляции при ДВС синдроме появляется склонность к кровотечения.

У больных брюшным тифом с развившимся ИТШ состояние резко ухудшается, наблюдают повышение температуры до 40°С, выраженный тифозный статус, тахикардию, гипотонию, значительную глухость тонов сердца, экзантему геморрагического характера.

Клиническая картина ИТШ меняется в зависимости от его фазы. Начальную, компенсированную фазу шока врачи часто не диагностируют, так как церебральные нарушения в виде беспокойства или заторможенности, тахикардию, гипотонию, тошноту, рвоту, диарею объясняют интоксикацией. Это приводит к поздней диагностике шока и значительно ухудшает прогноз. Когда развивается субкомпенсированная фаза шока (тахикардии, тахипноэ, гипотония, бледность конечностей с акроцианозом, олигурия, церебральные нарушения), клинический диагноз становится ясным.

Летальность составляет около 45%. При прогрессировании шока (декомпенсированная фаза) больные впадают в сопорозное состояние, а в дальнейшем в кому. При этом температура критически падает до нормального или субнормального уровня (гипотермия 35-36°С). Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, возможен тотальный цианоз кожи. Нарастает тахикардия, тахипноэ, артериальное давление ниже 50/20 мм рт. ст. Определяется глубокий метаболический ацидоз. Резко уменьшается мочеотделение, вплоть до анурии. Смерть наступает при глубоком расстройстве гемодинамики, отеке легких и мозга, надпочечниковой недостаточности. Летальность в этой фазе шока высокая (более 70%).

Обычно наступает на 3-ей недели болезни, но может произойти и более ранние сроки (11-13 день болезни). Своевременная диагностика перфорации кишечника затруднительна, так как у больного на фоне интоксикации и развившегося тифозного статуса отсутствует характерная внезапная резкая боль в животе. Это обязывает проявлять особое внимание к возникновению у таких больных даже незначительной боли в животе. Кроме этого, на фоне приема АМП перфорация кишечника может развиваться даже при нормальной температуре тела и удовлетворительном состоянии больного. Перфорации способствует выраженный метеоризм, нарушение постельного режима, выраженный дефицит массы тела.

Наиболее постоянными признаками перфорации в начальной стадии являются боли в животе, напряжение брюшной стенки и учащение дыхания.

Наиболее часто перфорация возникает в илеоцекальной области, чаще в терминальном отделе подвздошной кишки, в 20-30 см от илеоцекального клапана в виде одного, реже двух перфоративных отверстий. Реже поражается прямая кишка, желчный пузырь, аппендикс. Наличие у больного брюшным тифом на 2-3 неделе от начала заболевания умеренной болезненности при пальпации живота, локальное напряжение мышц в правой подвздошной области, нарастание метеоризма, особенно при отсутствии отхождения газов, ослабление и исчезновение перистальтики по данным аускультации живота, появление слабоположительного симптома Блюмберга-Щеткина, исчезновение печеночной тупости позволяют заподозрить перфорацию кишки. Нарастание интоксикации, метеоризм, сухость языка, тахикардия, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом характеризуют развивающийся перитонит, который проявляется спустя 4-6 часов после перфорации кишки. Рвота, упорная икота, парез кишечника, разлитая болезненность при пальпации живота относятся к симптомам выраженной картины перитонита.

Развивается в те же сроки, что и перфорация кишечника. при лечении АМП может возникнуть не только в лихорадочный период, но и на 3-5 день нормальной температуры. В последние 20 лет кишечное кровотечение встречается в 0,7-0,9% случаев. При тяжелых формах частота кишечных осложнений остается достаточно высокой. В некоторых странах, неблагополучных по брюшному тифу, по-прежнему рекомендуют выделять группу “повышенного риска хирургических осложнений”. К ней относят больных с болями в животе, тяжелым течением болезни, длительной лихорадкой, а также с выраженным дефицитом массы тела.

Кишечное кровотечение — тяжелое осложнение, характеризующееся нарушением гемостаза, микроциркуляции (вследствие закупорки сосудистого русла сгустками фибрина и тромбоцитарными тромбами) и калликреин-кининовой системы, в результате чего происходит нарушение проницаемости капилляров без видимых изменений целостности слизистой желудочно-кишечного тракта. Кровотечения из эрозивных сосудов встречаются редко. В случае необильного кровотечения состояние больного изменяется мало, и кровотечение диагностируется при наличии дегтеобразного стула или с помощью реакции Грегерсена.

При интенсивном кишечном кровотечении на высоте лихорадки наблюдается кратковременное снижение температуры, прояснение сознания, уменьшение головной боли, улучшение самочувствия больного. Затем больной бледнеет, черты лица заостряются, на лбу выступает холодный пот, учащается пульс, падает АД (перекрест кривых на температурном листе). При массивном кровотечении наступает коллапс. Примесь крови в испражнениях («дегтеобразный стул») при небольшом кровотечении отмечается через 8-12 часов после его начала. При массивном кровотечении уже 1,5-2 часа стул представляет собой почти чистую кровь.

Повторные кровотечения могут предшествовать перфорации кишки. Перед кровотечением и перфорацией нередко отмечается жидкий стул.

В периферической крови — снижение гемоглобина, числа эритроцитов, гематокрита, увеличение количества ретикулоцитов.

Развивается, как правило, у больных с тяжелым течением брюшного тифа в период разгара или ранней реконвалесценции, чаше на 2-3 неделе болезни, но может развиться и при легком течении болезни.

Диагностическим информативным признаком является трансформация относительной брадикардии в выраженную тахикардию. У больных отмечаются расширение границ сердца, прогрессирующая глухость тонов сердца, отчетливые признаки нарушения питания миокарда по ЭКГ. В периферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, появление СРБ, увеличение сиаловых кислот. Эти изменения устойчивы и прослеживаются в фазу реконвалесценции.

Симптомы миокардита купируются через 3-4 недели однако при неадекватном лечении возможен летальный исход от острой сердечной недостаточности.

Следует дифференцировать с миокардиодистрофией, развивающейся в период разгара при тяжелом, реже — среднетяжелом, течении брюшного тифа. Восстановление сердечной деятельности наступает в первые 1-2 недели после нормализации температуры.

Являются наиболее частым осложнением, возникает у 3-4% больных, даже на фоне АМП. Вызваны или гематогенным заносом в легкие S.Тyphi или вторичной микрофлорой (интеркуррентная пневмония пневмококковой, стафилококковой и др. этиологии). Изменения в легких преимущественно инфильтративные, носят обширный полисегментарный характер (от 3-х до 5-ти и более сегментов, чаще правого легкого). Редко диагностируются очаговые пневмонии.

Специфическая пневмония может возникнуть на 1-й неделе болезни. Она появляется на высоте бактериемии, утяжеляет течение болезни. Из мокроты выделяют S.Тyphi.

Пневмонии при брюшном тифе могут быть аспирационные, метастатические, гипостатические. Пневмонии влияют на клиническое течение брюшного тифа. Появляются классические симптомы пневмонии (лихорадка, озноб, потливость, кашель, звучные влажные хрипы, учащение дыхания до 24 в мин, нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ).

При комплексной этиопатогенетической терапии брюшного тифа обратное развитие инфильтративных процессов в легких происходит на 14-16 дней.

При тяжелом течении брюшного тифа у ослабленных больных возможно развитие долевой пневмонии, осложненной экссудативным плевритом, абсцедированием и деструкцией легких.

Около трети пневмоний при брюшном тифе протекают скрыто и диагностируются только при рентгенологическом исследовании.

Для брюшного тифа характерны цикличность заболевания, постепенное или острое (более чем у 50% больных) начало, постепенное или быстрое повышение температуры тела, выраженные симптомы интоксикации (головные боли, инверсия сна, слабость, заторможенность, адинамия, сухость во рту, жажда, отсутствие аппетита), лимфоаденопатия, розеолезная сыпь, запор или диарейный синдром с характерным стулом («гороховый суп (пюре)», явления ваготонии (бледность кожных покровов, вздутие живота, относительная брадикардия, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления , фулигинозный язык), в разгар болезни присоединение инфекционно-токсической энцефалопатии («тифозный статус»), гепатоспленомегалии, патогмоничных симптомов Падалки и Филлиповича. У 3-5%, а по некоторым данным до 12% и более, формируется хроническое бактерионосительство.

Сбор анамнеза при брюшном тифе подразумевает тщательный расспрос о характере начала болезни, лихорадки, её длительности, появлении слабости, недомогания, головной боли, снижении аппетита, характере стула.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)

При опросе рекомендуется обратить внимание на выяснение данных эпидемиологического анамнеза:

был ли контакт с больным брюшным тифом; контакты с хроническими бактерионосителями или реконвалесцентами или приезжими из территорий, эндемичных по брюшному тифу; пребывание в очаге или контакт с длительно лихорадящим больным с неясным диагнозом; пребывание в течение 3-6 недель до возникновения болезни на территории, неблагополучной по брюшному тифу;

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2)

употребление воды (из открытых водоемов, водопроводной, бутилированной и др.), овощей, фруктов, пищевых продуктов и готовых блюд (салатов, винегретов, холодных мясных блюд), пищевых продуктов жидкой и полужидкой консистенции, безалкогольных напитков и др., возможно вторично загрязненных, не отвечающих гигиеническим нормативам или приобретенных в местах несанкционированной торговли;

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)

Несоблюдение правил личной гигиены.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2)

Заражение может произойти в результате употребления инфицированной воды; употребления контаминированных мясных и молочных продуктов; через загрязненные руки и предметы бытовой обстановки, особенно в учреждениях круглосуточного пребывания пациента (стационар, психоневрологический интернат).

Проводится с учетом клинического полиморфизма и особенностей течения.

В первые дни болезни, особенно до появления четкого гепатолиенального синдрома и высыпаний, брюшной тиф может напоминать грипп.

В период разгара заболевания дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, для которых характерны длительная лихорадка и выраженная интоксикация (паратифы, генерализованная форма сальмонеллеза, сыпной тиф, бруцеллез, грипп, пневмония, лихорадка Ку, инфекционный мононуклеоз, сепсис, милиарный туберкулез, лимфогранулематоз, коллагенозы).

Таблица 3. Дифференциальный диагноз брюшного тифа с другими заболеваниями

источник