Меню Рубрики

Аппендикулярный абсцесс после операции

Аппендикулярный абсцесс – определённый участок гнойного воспаления брюшины, который формируется под воздействием деструктивных изменений червеобразного отростка. Это тяжёлая патология, которая является осложнением острого аппендицита.

При формировании абсцесса вовлекается червеобразный отросток, сальник и петли кишок. Когда образование удаляется, но воспалительный процесс в этой зоне не прекращается, то может сформироваться постоперационный инфильтрат. От аппендикулярного инфильтрата можно избавиться консервативным методом, а при неблагоприятном исходе воспаление формируется и повторяется аппендикулярный абсцесс.

Аппендикулярный абсцесс зачастую проявляется в организме под воздействием стафило- и стрептококков. Если же у пациента не вовремя было ликвидировано острое воспаление, то за это время в организме развивается абсцесс.

Причины появления осложнения в постоперационный период могут быть такие:

  • уменьшение сопротивляемости иммунной системы;
  • нечувствительность микроорганизмов к антибиотикам;
  • нарушение техники оперативного лечения.

Классификация форм основана на разделении гнойника червеобразного отростка в зависимости от нескольких критериев. Таким образом, классификация недуга по месторасположению заключается в таких разновидностях:

  • подвздошный;
  • межкишечный;
  • тазовый;
  • надлобковый;
  • подпечёночный;
  • ретроцекальный.

По степени передвижения очага в брюшной полости:

  • подвижный;
  • умеренно подвижный;
  • неподвижный.

В начале формирования аппендикулярного абсцесса у больного диагностируется острый приступ аппендицита. На протяжении нескольких суток при сильных проявлениях болезни у пациента формируется аппендикулярный инфильтрат.

Главный метод, с помощью которого можно диагностировать недуг – это пальпация. Во время прикасания к воспалённой зоне больной ощущает болезненные приступы. Патология проявляется в таких симптомах:

  • высокая температура тела;
  • увеличение размеров отростка;
  • пульсирующие болевые приступы;
  • нарушение пищеварения.

Через несколько суток после приступа все признаки утихают, снижается температура, болевой синдром становится тупого характера и нормализуется общее самочувствие пациента. Во время прощупывания живота чувствуется расслабление мышц передней брюшной стенки и ощущаются незначительные боли в правой нижней части живота.

На шестые сутки у больного диагностируется прогрессирование абсцесса, который приводит к ухудшению состояния. В этот момент клиническая картина болезни пополняется новыми признаками:

  • повышенная температура;
  • озноб;
  • усиленное выделение пота;
  • учащение ритма сердца;
  • интоксикация;
  • плохой аппетит;
  • пульсирующая боль.

При пальпации у пациента наблюдается уплотнение и напряжение живота, затруднительное дыхание, снизу справа доктор нащупывает тугоэластичное образование.

Язык при этом покрывается налётом, проявляется нарушение стула, рвота, вздутие живота, частое мочеиспускание.

Вскрытие аппендикулярного абсцесса приводит к тому, что развивается перитонит, который сопровождается появлением вторичных гнойных образований, усилением интоксикации, учащённого сердцебиения и лихорадкой.

Для установления диагноза у детей и взрослых доктор должен провести обследование — собрать полноценный анамнез, провести осмотр и проанализировать результаты лабораторно-инструментального обследования.

Во время лабораторного обследования крови у пациента замечается повышенный уровень лейкоцитов и СОЭ.

С целью уточнения размера и места расположения гнойного образования проводится ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Во время исследования состояния больного при помощи рентгена, доктор не всегда заметит характерные признаки. Если же делать обзорный снимок в вертикальном положении, тогда можно выявить гомогенные изменения в правой подвздошной зоне с незначительным перемещением кишечных петель к середине. Если абсцесс спровоцировал кишечную непроходимость, то у пациента при исследовании заметно увеличение жидкости в петлях.

При выявлении подобного недуга обязательна дифференциальная диагностика. В рамках такого обследования доктор должен дифференцировать болезнь от перекручивания кисты яичника, разлитого гнойного перитонита и опухоли слепой кишки.

После того как диагноз был установлен, доктор срочно начинает лечение больного. При выявлении такого недуга, необходимо срочно начинать лечение, иначе могут развиться серьёзные осложнения. При несвоевременно начатой терапии гнойник может прорваться, что повлечёт за собой распространение гноя по всей брюшине.

Лечение аппендикулярного абсцесса у ребёнка и взрослого человека предполагает первоочередное хирургическое вмешательство. Проведение операции заключается во вскрытии поражённой части, не затрагивая свободную брюшину, аспирации гноя и дренирование новообразования. При хирургическом вмешательстве важно удалить отросток, однако его лёгкое удаление не всегда возможно. В таком случае больному нужно провести только дренирование абсцесса, а аппендэктомию можно провести спустя несколько месяцев.

При обнаружении абсцесса в полости таза у мужчины, оперативная помощь проводится через прямую кишку, а у женщины — через задний свод влагалища с предварительным проведением пробного пунктирования. Гнойное содержимое из образования аспирируется либо же устраняется стерильными салфетками, всю полость промывают антисептиками и очищают двумя прозрачными трубками.

В постоперационный период больному назначаются антибиотики. В период восстановления пациенту продолжают проводить очистку брюшины от гнойного содержимого, поэтому проводиться ежедневное промывание дренажей с удалением гноя. После полного очищения брюшины дренаж снимается, и рана затягивается при помощи вторичного натяжения.

После операции больному также важно придерживаться постельного режима, соблюдать щадящую диету и проводить физиотерапевтические процедуры.

Доктора утверждают, что в любом возрасте лучший способ оставить недуг и предотвратить развитие осложнений – это провести оперативное вмешательство.

Несвоевременное лечение аппендикулярного абсцесса может привести к ряду разных патологий. В организме больного могут сформироваться такие осложнения:

  • сепсис;
  • пилефлебит;
  • абсцесс печени;
  • инфекции мочевых путей;
  • свищи в брюшной стенке;
  • параколит и паранефрит гнойного типа.

Предотвратить формирование тяжёлого осложнения возможно в том случае, если вовремя будет диагностирован и устранён острый приступ аппендицита. Эффективного результата можно добиться только после проведения правильной оперативной помощи, которая осуществлена в течение первых двух суток от начала проявления недуга.

В случае игнорирования симптомов болезни и самолечения существует вероятность летального исхода этого гнойного процесса.

источник

Инфильтраты при остром аппендиците встречаются в разные периоды болезни, они распознается в первые дни после приступа, т. е. при поступлении больного в стационар /чаще всего/, или неожиданно обнаруживаются во время операции по вскрытии брюшной полости, наконец возникают в послеоперационном периоде. У женщин аппендикулярные инфильтраты встречаются гораздо чаще, чем у мужчин, а у больных старше 60 лет инфильтраты бывают в шесть раз чаще, чем у более молодых. В большинстве случаев они возникают при первом приступе острого аппендицита. При неудаленном отростке после рассасывания инфильтрата возможен рецидив последнего.

Клинически аппендикулярный инфильтрат чаще всего выявляется на 3-4 день после начала приступа. Из анамнеза выясняется, что за несколько дней до поступления в стационар больной перенес приступ острого аппендицита. Общее состояние таких больных обычно остается удовлетворительным. Температура тела повышена, частота пульса соответствует температуре. Самостоятельные боли в животе либо незначительны, либо вовсе отсутствуют. При ощупывании живот остается мягким и безболезненным, кроме правой подвздошной области, где определяется образование с более или менее четкими контурами, с гладкой поверхностью, плотной консистенции /плотный инфильтрат/, если же мягкой консистенции, то РЫХЛЫЙ инфильтрат. Размеры этого образования колеблются от 3-4 до 10-12 см и более в диаметре. Как правило, инфильтрат не смещается и только в начальной стадии иногда бывает подвижен. Местоположение его обычно соответствует области слепой и отчасти восходящей толстой кишки.

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат органов /воспалительная опухоль/, куда входят слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, сальник. В сравнительно редких случаях он прошупывается, то ближе к средней линии, то ближе к малому тазу, то вдоль гребня подвздошной кости, в зависимости от расположения червеобразного отростка. При спаянии инфильтрата с париетальным листком брюшины он хорошо определяется. При глубоком расположении и небольших размерах инфильтрата он едва пальпируется в глубине подвздошной ямки.

В начальном периоде образования инфильтрата может быть положительным симптом Щеткина-Блюмберга. Стул и мочеиспускание большем частью нормальны. Состав крови при наличии инфильтрата меняется не резко. Имеется невысокий лейкоцитоз, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускоренная СОЭ. Из-за напряжения брюшной стенки определить рыхлый инфильтрат бывает трудно. Опасности аппендэктомии в рыхлом инфильтрате преувеличены, поэтому, если диагноз поставлен, показана операция.

Рыхлый инфильтрат недостаточно отгораживает деструктивно измененный червеобразный отросток, и в брюшной полости нередко обнаруживается выпот независимо от расположения, числа и характера органов, вовлеченных в процесс; такой инфильтрат представляет собой рыхлое соединение отечных, гиперемированных тканей, местами покрытых фибрином, но легко разделяющихся пальцем или тупфером. Если определяется плотный аппендикулярный инфильтрат, показана консервативная терапия: антибиотики, местно — УВЧ-терапия, щадящая диета, постельный режим. Дальнейшее течение зависит от того, в каком направлении разовъется воспалитель-ный процесс. В случае его обратного развития отмечается улучшение состояния больного, самостоятельные боли постепенно стихают, пальпация становиться малоболезненной, температура тела через несколько дней нормализуется, инфильтрат уменьшается и, наконец, совершенно перестает прощупываться.

Другая клиническая картина наблюдается, когда воспалительный процесс имеет наклонность к распространению. В таких случаях боли в животе не стихают, а усиливаются; наблюдается усиление болезненности инфильтрата при пальпации. Лихорадка продолжается, иногда температура тела нарастает. Пульс учащается. Границы инфильтрата иногда расширяются, Нарастает лейкоцитоз, ускоряется СОЭ. Могут появиться симптомы раздражения брюшины в правой половине живота. Пальцевое исследование прямой кишки нередко дает возможность определить болезненность одной из её стенок или уплотнение, иногда размягчение.

В таких случаях о появлении гноя / периаппендикулярный абсцесс, абсцесс Дугласова пространства и др./ приходится судить по клинико-лабораторным признакам, о чем будет идти речь дальше. Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате основывается на сочетании двух основных критериев — давности заболевания и характере инфильтрата. После рассасывания инфильтрата показано удаление червеобразного отростка. Если воспалительный инфильтрат обнаруживается во время операции по поводу острого аппендицита, то при рыхлом инфильтрате показана аппендэктомия, при плотном инфильтрате — введение тампонов и ниппельной трубки для введения антибиотиков. В этом последнем случае поиски червеобразного отростка могут оказаться тщетными и сопряжены с опасностью разрыва стенки кишки, кровотечении.

Как только установлены симптомы нагноения аппендикулярного инфильтрата, показана срочная операция. Промедление с операцией угрожает прорыву гнойника в свободную брюшную полость и развитием перитонита или прорывом в соседние органы (кишку, мочевой пузырь), в забрюшинное пространство, либо через брюшную стенку наружу. Симптомами нагноения аппендикулярного инфильтрата будут: размягчение уплотнения, гектическря температура, усиление болей в животе, появление симптомов раздражения брюшины, резкое повышение лейкоцитоза и СОЭ, в некоторых случаях выявляются рентгенологические данные об образовании гнойника в бюшной полости. Аппендикулярные гнойники могут локализоваться в разных отделах брюшнойой полости, наиболее типичные локализации таких гнойников: передний пристеночный, боковой /в боковом канале брюшной полости/, внутрибрюшной /межкишечный/, тазовый или абспесс дугласова пространства, поддиафрагмальный, множественные.

Операция по поводу аппендикулярного гнойника производится под местной анестезией или наркозом. При типичном абсцессе в правой подвздошной области, спаянном с передней брюшной стенкой, делается разрез по Волковичу-Мак-Бурнею. Обычно внутренняя косая и поперечная мышцы живота уже инфильтрированы. Их разъединяют тупым путем по ходу волокон. В том же направлении разъединяется и поперечная фасция. Далее следует осторожно раздвинуть брюшину, и тогда вслед за этим начинает вытекать гной.

После удаления гнойного эксудата и ориентировки с помощью пальца в размерах и форме полости необходимо решить, как поступить с отростком. Удаление червеобразного отростка допустимо лишь в тех случаях, когда он лежит свободно, а поиски его проходят без грубого разделения сращений и спаек, без риска вызвать повреждение кишки. При расположении гнойника ближе к крылу подвздошной кости вскрытие его производят разрезом Пирогова. В непосредственной близости от гребня подвздошной кости и передне-верхней ости. Держась непосредственно у кости, рассекают мягкие ткали, отслаивал их с брюшиной кнутри, подходят с латеральной стороны инфильтрата и отсюда вскрывают гнойник. В полость его вводят тампон. После заживления раны и рассасывания инфильтрата больным следует делать аппендэктомию.

Чаще всего встречаются после операции по поводу деструктивного аппендицита. Это отграничение гноя, которое скапливается в самом низком участке брюшной полости: прямокишечно-пузырном углублении у мужчин и прямокишечно-маточном углублении у женщин. Спаявшиеся между собой листки брюшины, петли тонких и толстых кишоцк и сальник образуют как бы капсулу, окружающую гнойную полость. Распознавание абсцесса дугласова пространства в общем не представляет больших трудностей, но важно выявить это осложнение своевременно. При всяком негладком послеоперационном течении, в особенности после удаления деструктивных отростков, необходимо систематически проводить пальцевое исследование кишки.

Для диагноза большое значение имеют жалобы больных на нарушение дефекации и мочеиспускания. Учащенный жидкий стул с примесью слизи, ИНОГДА тенезмы являются симптомами, свидетельствующими о формировании гнойника на дне малого таза. Частые и болезненные мочеиспускания это один из ранних признаков абсцесса дугласова пространства. Иногда отмечаются нерезкие боли над лобком. Живот обычно не вздут, мягкий, болезненный, кроме надлобковой зоны. При хорошем отграничении гнойника симптомов раздражения брюшины не наблюдается. В запущенных случаях развивается парез кишечника. Температура тела всегда повышена. Пульс соответствует температуре. Имеет место лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Исследуя ежедневно прямую кишку, можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается определить нависание её; при влагалищном исследовании — болезненность заднего свода. Еще через 2-3 дня место выбухания стенки прямой кишки уплотняется и превращается в болезненный инфильтрат; проходит еще время и в одном из участков инфильтрата определяется размягчение; Этот симптом и является показанием к оперативному лечению. Пункция гнойника через прямую кишку или влагалище допустима только /во избежание прокола петли кишки/ при ясных признаках нагноения непосредственно перед операцией на столе для уточнения места вскрытия гнойника.

Консервативное лечение сводится к назначению постельного режима, антибиотиков. Но как только распознано скопление жидкого гноя в дугласовой ямке, нельзя медлить с операцией. Перед операцией надо опорожнить мочевой пузырь катетером и сделать очистительную клизму. У мужчин и детей принято вскрывать гнойник дугласова пространства через прямую кишку, и через задний свод влагалища у женщин.

После операции следует назначать легкую диету, опий для задержки стула на время пребывания дренажа в прямой кишке, антибиотики. Абсцессы дугласова пространства, оставленные без операции, могут привести к тяжелым осложнениям, при прорыве гноя в свободную брюшную полость развивается перитонит, при прорыве гноя в полый орган образуются внутренние свищи с развитием воспаления этого органа.

Для профилактики абсцессов дугласова пространства необходимо во время аппендэктомии, особенно при гангренозных и прободных аппендицитах ограничивать очаг поражения от свободной брюшной полости тампонами, а при наличии гноя — осушить полость брюшины и особенно малый таз с помощью отсоса и промыть эти участки раствором фурацилина.

Обнаружение в брюшной полости воспалительного инфильтрата после аппендэктомии при удовлетворительном общем состоянии больного заставляет держаться выжидательной тактики. Покой, антибиотики, физиотерапевтическое лечение иногда приводят к рассасыванию инфильтрата. При ухудшении состояния больного и появлении симптомов интоксикации возникает угроза распространения процесса на брюшину, что заставляет решиться на операцию. Если симптомов раздражения брюшины нет, но на основании клинико- инструмен-тальных, УЗИ- и .компъютерных, рентгенологических данных возникает подозрение на образование гнойного очага также показано хирургическое лечение.

Техника операции зависит от локализации очага и его отношения к передней брюшной стенке. Если гнойник прочно спаян с париетальной брюшиной, то желательно опорож-нить его без вскрытия свободной брюшной полости. Разрез проводится над инфильтратом. После разделения мышечного слоя рекоменду-ется тупым путем дойти до стенки абсцесса и на месте размягчения вскрыть его. После осушения гнойной полости и осторожного обследования пальцем, если необходимо, производится под контролем глаза расширение раны для обеспечения хорошего оттока гноя. В полость вводится тампон.

Когда приходится оперировать, не дожидаясь прочного спаяния гнойника с брюшиной, тогда вскрывается брюшная полость и вокруг инфильтрата вводят отграничивающие тампоны, а затем производят вскрытие абсцесса. Гной иногда может оказаться в забрюшинном пространстве. В случае перфорации за-брюшинно расположенного отростка гной непосредственно проникает в забрюшинное пространство. При ретроцекальной позиции отростка и образовании периаппендикулярного абсцесса не исключается возможность расплавления заднего листка париетальной брюшины и перехода воспаления на забрюшинную клетчатку. Появление других забрюшинных абсцессов можно объяснить расппространением инфекции из воспаленного отростка по лимфатическим путям к ретроперитонеальным узлам. Характерные признаки забрюшинного гнойника: лихорадка, болезненность по ходу гребня подвздошной кости и в поясничной области, а также контрактура в тазобедренном суставе.

Читайте также:  Эмпиеме плевры при абсцессе легкого при инфекциях кожи

Оперативный доступ к вскрьтию забрюшинных гнойников осуществляется разрезом по Пирогову или косым поясничным разрезом. При ретроцекальном расположении отростка также могут наблюдаться псоас-абсцессы, паранефриты и забрюшинные флегмоны. При возникновении псоас-абсцессов обычно на фоне высокой лихорадки имеет место общее тяжелое состояние больного, высокий лейкоцитоз; в поздних стадиях характерно положение больного с подтянутой к животу и согнутой в коленном суставе ногой. Более трудным для: распознования и лечения являются гнойники поддиафрагмальной области. Обычно они располагаются интраперитонеально, но встречаются и расположенные внебрюшинно. Диагностика поддиафагмальных гнойников затруднительна, особенно в начальных его формах и при малых размерах.

Обычно после некоторого светлого промежутка после аппендэктомии вновь возникают симптомы гнойного очага. Боли ощущаются то в нижних отделах грудной клетки, то в верхнем квадранте живота. Иногда присоединяется болезненннй сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмального нерва. Затем боли сосредотачиваются в правом подреберье, особенно при глубоком вдохе, нередко отдают в правую лопатку и плечо. Иногда больная сторона грудной клетки отстает в дыхательных движениях. В более выраженных случаях имеется выпячивание подложечной области, сгла женность межреберий. В некоторых случаях возникает отек нижнего отдела грудной клетки. Живот остается мягким, редко определяется легкое напряжение в области правого подреберья. Печень, если и выступает из-под реберной дуги, неболезненна. Имеются высокая температура, ознобы, изменения крови, соответствующие острому гнойному процессу.

При рентгеновском просвечивании выявляется высокое стояние диафрагмы, ограничение её движения. Наличие газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости под диафрагмой — почти патогномоничный признак поддиафрагмального абсцесса.

Решающее значение имеет пробный прокол. Его следует проводить под обезболиванием в сидячем положении больного с отведенной и высоко поднятой правой рукой. При выборе места для пункции надо руководствоваться данными рентгенологического исследования. Большей частью это место расположено по передней или средней подмышечной линии, на уровне девятого или десятого межреберий. Для опорожнения поддиафрагмального пространства существуют чрез- и внеплевральный подходы. Опорожнение поддиафрагмальных абсцессов без вскрытия полости плевры лучше переносится больными, устраняет опасность гнойного плеврита и не оставляет плевральных тяжелых сращений. Поэтому при возможности следует пользоваться внеплевральными способами оперативного лечения гнойников поддиафрагмального пространства.

Яркая клиническая картина острого аппендицита, вызванного перфорацией отростка, хорошо известна. Перитониты аппендикулярного происхождения занимают первое место среди перитонитов различном этиологии. Причинами таких перитонитов являются поздняя госпитализация, атипичность и стертость клинических проявлений острого аппендицита. Перитонит после аппендэктомии не дает бурной клинической картины, поэтому своевременная диагностика и лечение иногда запаздывают. В борьбе с послеоперационным перитонитом фактор времени имеет первостепенное значение для прогноза.

При этом в клинической картине перитонита самым постоянным является симптом боли. Боль, которая держится в животе дольше вторых-третьих суток после операции, всегда должна настораживать хирургов. Почти всегда встречается тошнота, рвота и отрыжка. А далее в зависимости от иммунной реакции организма и вирулентности микрофлоры разыгрывается той или иной степени тяжести клиническая картина перитони-та. Все же перитонит чаще прогрессирует в результате плохой санации брюшной полости и при недостаточном лечении уже имевшегося до операции перитонита, а также при прорезывании швов в инфильтрированной стенке слепой кишки, прошивании всех слоев стенки её, несостоятельности культи отростка и других технических дефектах. Иногда воспалительный процесс в брюшной полости отграничивается с образованием гнойников разной локализации, топическая диагностика которых трудна, а вскрытие требует определенных навыков.

При разлитом перитоните брюшную полость тщательно санируют, промывают анти-септическими растворами с антибиотиками широкого спектра действия и по показаниям налаживают фракционный перитонеальный диализ по методике И.И. Дерябина. Под фракционным перитонеальным диализом понимают периодическое введение в брюшную полость дозированных количеств диализирующего раствора, который удаляется через определенный промежуток времени. Катетер для перитонеального диализа вводят в малый таз. Проксимальный его конец выводят на переднюю брюшную стенку сбоку от раны и соединяют через тройник с флаконами с диализирующим раствором. В брюшную полость самотеком вводят 2-3 литра жидкости в течение 15-20 минут.

Для профилактики закупорки катетера фибрином на каждые два литра диализирующего раствора добавляют 1000 ЕД гепарина. Через 1-1,5 часа диализирующий раствор удаляют наружу через тот же катетер самотеком. Антибактериальную терапию осуществляют путем введения в брюшную полость антибиотиков направленного -действия, чаще всего канамицина. Среднее количество дней диализа на одного больного в большинстве случаев 3-4, а сеансов — от 9 до 30. Проведение повторных сеансов такого диализа обуславливается степенью общей интоксикации, выраженностью симптомов раздражения брюшины, функциональным состоянием кишечника, характером содержимого брюшной полости.

Одной из форм гнойного тромбофлебита является пилефлебит, источник которого- вены отростка. Тромбоз распространяется на портальную систему. Это одно из тяжелейших осложнений острого аппендицита, дающее высокий процент летальности. Тромбофлебит, начавшись в венах отростка, переходит на подвздошно-толстокишечную вену и дальше по верхней брыжеечной вене на воротную вену и её разветвления в печени, где на этой почве возникают множественные гнойники. Возможен также отрыв инфицированных эмболов, занос их по системе воротной вены в печень и образование в ней абсцессов.

В большинстве случаев пилефлебит возникает после аппендэктомии. Пилефлебит возникает то бурно, через 2-3 дня после аппендэктомии, и развязка наступает на 2-3-й неде-ле, то обнаруживается через 1-2 месяца от начала заболевания. Общее состояние больных при пилефлебите всегда тяжелое. Больные жалуются на боли. в животе, слабость, плохой сон, отсутствие аппетита. Боли возникают в правом подреберье, подложечной области, изредка они иррадиируют в спину, правое плечо. Лицо бледное, осунувшееся, с желтушной окраской, с запавшими глазами.

Самым постоянным симптомом пилефлебита являются потрясающие ознобы, с повышением температуры тела до 40 о Пульс частый, слабый. Дыхание затруднено. Живот малоболезненный, иногда вздут. Печень почти всегда увеличена, чувствительна при пальпации. Селезенка может быть увеличена. Лейкоцитоз высокий. В связи с образованием абсцессов в печени с .успехом используется рентгенологический метод. При просвечивании выявляется высокое стояние диафрагмы, ограничение её подвижности, увеличение тени печени, сгущение её тени на месте абсцессов, закрытие реберно-диафрагмального синуса. Лечение больных с пилефлебитом представляет очень трудную задачу.

Энергичное комбинированное лечение — операция (вскрытие гнойников в сочетании с применением антибиотиков; по показаниям применение антикоагулянтов) может привести к улучшению исходов пилефлебитов. При лечении абсцессов печени в последние годы с успехом применяются внутриартериальное введение антибиотиков через общую печеночную артерию или введение антибиотиков через пупочную вену. На втором месте среди непосредственных причин смерти при остром аппендиците, по данным многих авторов, стоит сепсис. Источником его служат гнойники и флегмоны, а также септические тромбозы крупных сосудистых стволов, осложнявшие деструктивный аппендицит.

Осложнения со стороны операционной раны являются наиболее частыми, но сравнительно безопасными. Чем тяжелее изменения в отростке, тем меньше встречается первичных заживлений ран. Решающее значение в возникновении нагноения ран имеет занос патогенных микробов в рану во время операции. Помимо острого соблюдения асептики, имеют значение техника операции, щажение тканей во время её выполнения и общее состояние больного. В случаях, когда можно ожидать нагноения раны следует накладывать редкие швы на кожу, не зашивать кожу и подкожную клетчатку, применяя при хорошем состоянии раны наложение в ближайшие дни первично отсроченных швов. Лигатурные свищи нередко встречаются после удаления червеобразного отростка. Показано. рассечение свищевого хода под местной анестезией и удаление лигатур, поддерживающих нагноение.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Возникновение данного осложнения острого аппендицита происходит на 5-6 сутки заболевания и связано с расплавлением стенки органа и истечением гноя за его пределы в область уже сформированного вокруг него инфильтрата (плотного отека).

Можно разделить все абсцессы на первичные, развитие которых связано с патологическими изменениями внутри аппендикса или около него, возникают до оперативного лечения; и вторичные, расположенные на некотором отдалении от самого отростка. Формирование последних связано с распространением патологии на здоровые ткани области печени, правой почки и диафрагмы. Также вторичные гнойники могут возникать и после аппендэктомии, в том числе, при отсутствии должного ухода после проведения хирургического лечения.

Так же гнойники классифифицируются в зависимости от расположения, которого зависит от того, где лежит червеобразный отросток. Гнойное образование может находится между петлями кишечника, в подвздошной или надлобковой областях, в малом тазу, под печенью или за слепой кишкой.

Основной причиной начала данного осложнения служит отсрочка в лечении острого аппендицита. Это бывает как при позднем обращении самого заболевшего к врачу, так и при дефектах в процессе установления диагноза на до- и госпитальном этапе. Сложность постановки диагноза может быть связана с нетипичным положением червеобразного отростка и схожестью симптомов этого заболевания с множеством других, поэтому при лечении таких пациентов всегда должна существовать хирургическая настороженность в плане развития осложнений.

В постоперационном периоде среди причин образования данной патологии можно выделить главные:

  • Высокая заразность микроорганизмов и их устойчивость к антибактериальным препаратам, используемым в лечении
  • Ослабление иммунных механизмов
  • Наличие грибковых, аутоиммунных, инфекционных заболеваний до начала операции. Появление острой или обострение хронической патологии соседних органов
  • Нарушение техники хирургического вмешательства и правил асептики и антисептики
  • Отсутствие должного послеоперационного ухода, в том числе адекватного промывания места операции внутри полости живота.

Образование плотного отека вокруг отростка слепой кишки — это защитный механизм при возникновении патологии. Брюшина выполняет барьерную функцию и препятствует распространению воспаления в полости живота. За счет образования выпота, спаек и сращения аппендикса с участками кишечника, сальником и брюшиной воспаление приобретает очаговый характер, находясь только в самом больном органе. Аппендикулярный инфильтрат формируется около червеобразного отростка на 2-4 день от начала его воспаления. При своевременно начатой терапии он может рассосаться после стихания явлений воспаления отростка. Однако при разрушении органа на фоне неадекватного лечения или снижения иммунитета, инфекция выходит за его границы с образованием гнойника. Другим механизмом образования абсцесса может быть ограничение участка воспаления брюшины.

Проявления аппендикулярного абсцесса возникают на 5-6 день от начала появления симптомов острого аппендицита. Симптоматика этих двух заболеваний имеет общие черты, однако существуют специфические симптомы, при возникновении которых следует заподозрить присоединение данной патологии:

  • Астенический синдром, проявляющийся в сонливости, общей слабости, вялости
  • Лихорадка до 39-40 С о с ознобом, сильной потливостью (при остром аппендиците температура тела, как правило, не поднимается выше 37-38 С о )
  • Учащение ритма сердца
  • Снижение аппетита, сопровождающееся тошнотой со рвотой
  • Интенсивные приступообразные пульсирующие боли в области живота, не проходящие даже после приема болеутоляющих средств. Боль усиливается при покашливании и движении
  • Отмечается вздутие живота, метеоризм, нарушение стула, в некоторых случаях вплоть до неполной кишечной непроходимости (если абсцесс находится между петлями кишки и воспаление распространяется вдоль них, сдавливая просвет)
  • Учащенное мочеиспускание, боли при опоржнении кишечника и наличие слизи в кале (при тазовом расположении гнойника).

Обследование пациентов проводится в стационаре.

При сборе анамнеза необходимо уточнить не появилось ли данное ухудшение состояния спустя 5-6 дней от появления жалоб, присущих для острого аппендицита (боли в животе с переходом в вправо вниз, рвота, как правило, 1 раз, повышение температуры тела до 37-38 С о ), особенно после стихания первых признаков в виде снижения силы болевых ощущений и улучшения общего самочувствия.

При осмотре обращает на себя внимание бледность пациента, на языке виден густой налет. Кожные покровы горячие, влажные. Живот умеренно вздут, при этом на ограниченном его участке при пальпации определяется болезненное неподвижное плотноватое образование, в его центре можно обнаружить размягчение. Если не сильно надавить пальцами на живот, а потом резко отдернуть руку, то боль усилится в месте расположения гнойника.

При проведении влагалищного или прямокишечного пальцевого исследования в ряде случаев можно пропальпировать болезненное провисание стенок указанных органов.

В анализе крови обращает на себя внимание рост таких показателей как СОЭ и лейкоциты.

При проведении обзорной рентгенографии брюшной полости можно обнаружить однородную тень справа с уровнем жидкости в этой зоне, или смещение петель кишечника в сторону срединой линии, а также их вздутие.

УЗИ диагностику проводят с целью уточнения места расположения и размеров абсцесса. Гнойник определяется как образование пониженной плотности неправильной формы, в просвете которого может быть виден гной.

Указанную патологию необходимо различать с опухолью слепой кишки, разлитым гнойным воспалением брюшины, перекрутом кисты яичника, некоторые сходные симптомы, особенно при нехарактерном расположении придатка и, следовательно, абсцесса, характерны также для многих заболеваний желудочно-кишечной системы, почек и половых органов (у женщин).

Важно приступить к лечебным мероприятиям как можно раньше, так как возможно возникновение такого осложнения гнойника червеобразного придатка, как его прорыв в брюшную полость и переход в разлитую форму гнойного перитонита.

До поступления в больницу не рекомендуется самостоятельный прием болеутоляющих и препаратов слабительного действия. Нельзя греть болезненное место, что приведет к прогрессированию заболевания и даже к прорыву гнойника. В лучшем случае до начала врачебной помощи можно приложить холодный компресс к животу и обеспечить больному полный покой.

Единственная адекватная тактика лечения заключается в проведении экстренного хирургического вмешательства с обязательным курсом антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Вскрытие гнойника проводят, в зависимости от его расположения, либо через стенку влагалища (у женщин)/прямой кишки (у мужчин) — если он находится в малом тазу, либо через брюшную стенку под наркозом. Затем обязательно устанавливают двупросветную трубку для отведения образующейся после операции жидкости и промывания антисептическими растворами в период выздоровления. Здесь основным «неудобством» для больного является наличие открытой раны, за которой нужен тщательный уход.

Удаление самого измененного аппендикса проводят в случае, если доступ к нему не ограничен и нет риска попадания гноя в брюшную полость. В таком случае операцию лучше сделать по прошествии 1,5-3 месяцев, что считается обязательным этапом.

В послеоперационном периоде необходимо каждый день промывать обеззараживающим раствором отводящую трубку в целях недопущения появления осложнений. Находящемуся на лечении показан постельный режим, так же надо придерживаться диеты Стол №1. Для лучшего выздоровления не лишним будет проведение физиопроцедур.

В ряде случаев можно установить такую трубку-дренаж чрезкожно под контролем УЗИ с использованием местного обезболивания.

источник

Аппендикс – небольшой орган, а проблем может вызвать много. Помимо воспаления (аппендицита), он провоцирует еще одно патологическое состояние, из-за которого пациент может очутиться в хирургическом отделении – аппендикулярный абсцесс.

Аппендикулярный абсцесс – это гнойное воспаление ограниченного участка брюшины, которое вызвано деструкцией (разрушением) червеобразного отростка.

Аппендикс – очень капризный и непредсказуемый орган. Заболев, он способен вести себя по-разному. Подхватив инфекцию, аппендикс может воспалиться (состояние, которое определяется как аппендицит) и за короткое время (день-два) уложить человека на операционный стол. А может реагировать на патологические изменения в своих тканях довольно вяло несколько дней и только затем начать разрушаться со всеми вытекающими последствиями. Второй вариант и проявляется в виде аппендикулярного абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс – следствие аппендицита, его следующий шаг развития. Крайне редко бывает так, что воспаление в аппендиксе клинически еще не проявилось, но участок брюшины поблизости его уже претерпел значительные воспалительные изменения. В клинике наблюдались случаи, когда симптомы острого аппендицита только-только начинали вяло проявляться, но благодаря клинической интуиции хирургов больного оперировали – и в брюшной полости были обнаружены в буквальном понимании горсти гноя. Такой разнобой между морфологическими изменениями аппендикса и симптоматикой проявляется:

  • при сниженной реактивности организма (генетически детерминированной или вызванной заболеваниями со стороны иммунной системы);
  • в пожилом и старческом возрасте;
  • из-за приема обезболивающих, которые «смазали» классическую клиническую картину заболевания;
  • при наличии сложных сопутствующих заболеваний, симптомы которых превалируют, а на симптоматику со стороны живота не обращается внимание – в частности, до момента обследования у хирурга.
Читайте также:  Эпидуральный абсцесс поясничного отдела позвоночника

При остром воспалении червеобразного отростка аппендикулярный абсцесс встречается довольно редко – в 1-3% случаев. Но это серьезное и опасное осложнение аппендицита, так как свидетельствует об деструкции аппендикса, возникающей при запущенности процессе. Запущенность, в свою очередь, может развиться в таких случаях, как:

позднее обращение пациента в клинику;

  • огрехи в диагностике;
  • затянувшийся период наблюдения за больным, когда нет четкой симптоматики, указывающей на заболевание, и хирурги придерживаются выжидательной тактики. Хотя при непонятной симптоматике со стороны живота следует следовать принципу: «Любое сомнение – в пользу операции». Часто в таких парадоксальных ситуациях и выявляется данное заболевание.
  • Аппендикулярный абсцесс развивается при следующих формах деструктивного аппендицита:

    • флегмонозной (разлитой гнойной);
    • апостематозной (с образованием мелких несливающихся гнойничков по всему аппендиксу);
    • флегмонозно-язвенной (параллельно с нагноением образуются изъязвления стенок червеобразного отростка – как в одном из слоев стенки, так и сквозные);
    • гангренозной (наступает быстрое омертвение тканей аппендикса, которое опережает другие типы патологического поражения тканей органа).

    Аппендикулярный абсцесс может возникнуть:

    • в позднем периоде острого аппендицита;
    • при хроническом аппендиците, когда подключившаяся инфекция приводит к нагноению в области аппендикулярного инфильтрата;
    • в послеоперационном периоде – как после аппендэктомии, так и повторно после удаления уже сформировавшегося аппендикулярного абсцесса.

    Возникновение аппендикулярного гнойника после операции может быть вызвано следующими факторами:

    • во время хирургического вмешательства недостаточно тщательно санировали область, где располагался воспаленный аппендикс (или уже возникший аппендикулярный абсцесс);

    во время операции некачественно дренировали брюшную полость – дренажная трубка была слишком короткой, не доставая до места поражения, небрежно уложенной, из-за чего сместилась, или недостаточного диаметра, несоразмерного с обширностью поражения, вследствие чего дренаж не смог выполнить свою функцию отведения экссудата от места поражения брюшины;

  • дренаж забился, даже на короткое время, что застопорило отток экссудата, привело к его локальному накапливанию и негативному воздействию на брюшину;
  • в послеоперационном периоде назначили неадекватную антибиотикотерапию или проигнорировали ее вообще;
  • после операции иммунная реактивность организма снизилась;
  • микроорганизмы оказались высоковирулентными (с хорошо развитой возможностью заразить организм) и стойкими к антибиотикам штаммами (разновидностями данного возбудителя).
  • Аппендикулярный абсцесс – это септическое воспаление, то есть, с обязательным участием инфекционного агента. Зачастую провоцируется не одним видом, а ассоциацией нескольких видов возбудителей. Чаще всего заболевание вызывают объединившиеся между собой:

    Обычно аппендикулярный гнойник образуется на 5-6 день после появления первой симптоматики острого аппендицита. Организм пытается бороться местными силами, не позволяя патологическому процессу распространяться на соседние органы. Это осуществляется благодаря защитным свойствам брюшины. Она продуцирует экссудат с преобладанием фибрина, из которого начинают формироваться спайки. Спаечные тяжи «склеивают» в единое целое соседствующие структуры – сам аппендикулярный отросток, участок слепой кишки, близлежащие петли толстого кишечника, фрагмент большого сальника и париетальную брюшину. Образуется своеобразный конгломерат, изнутри которого патологическому экссудату затруднительно просочиться в другие участки брюшной полости. Но, с другой стороны, отграничив от них воспалительный процесс, брюшина принимает весь удар на себя – в локально скопившемся экссудате наблюдается высокая концентрация инфекционных агентов, которые начинают деструктивно воздействовать на брюшину, вызывая ее воспаление, которое очень быстро развивается в гнойный процесс.

    Пока не наступило нагноение, такое состояние определяется как аппендикулярный инфильтрат – промежуточный этап образования аппендикулярного абсцесса. В благоприятных случаях процесс может остановиться на стадии сформировавшегося инфильтрата и начать обратное развитие. Факторы, способствующие этому:

    хорошо развитые природные защитные силы организма;

  • молодой возраст;
  • инфильтрат возник впервые (и наоборот: если процесс затих, но через некоторое время воспалительные изменения в аппендиксе появились снова, инфильтрат образовался повторно – шансы нагноения возрастают, так как ткани уже скомпрометированы);
  • консервативная терапия – антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, физиотерапевтические методы воздействия (УВЧ, СВЧ на переднюю брюшную стенку в проекции инфильтрата). Последние нужно применять очень осторожно, только если есть уверенность, что процесс не перешел в нагноение – иначе они наоборот будут способствовать его развитию. При нагноении процедуры, при которых нагреваются ткани, строго противопоказаны.
  • Если воспалительный процесс в аппендикулярном отростке набрал оборотов, защитных сил организма не хватает, дабы остановить его развитие – он переходит на брюшину, при присоединении инфекции перерождается в гнойный процесс, начинается формирование аппендикулярного абсцесса.

    По срокам развитие аппендикулярного абсцесса может быть:

    • типичным – через 5-6 суток после того, как появились первые признаки острого аппендицита;
    • молниеносным – через 2-3 суток.

    Аппендикулярный инфильтрат, который предшествует абсцессу, диагностируется с того момента, когда:

    • типичные признаки острого аппендицита пошли на убыль (симптомы раздражения брюшины сомнительны и при повторном осмотре проявляются непостоянно);
    • болевые ощущения меняют характер – из острых (например, при проверке врачом симптома Щеткина-Блюмберга с надавливанием в правой подвздошной области и резким отдергиванием руки больной может вскрикивать и делать дергающие движения телом) превращаются в тупые, ноющие, тянущего характера;
    • повышенная температура тела опускаются до нормальных цифр;
    • общее состояние близко к нормальному;
    • стенка живота справа внизу опять принимает участие в акте дыхания, при пальпации болезненная умеренно и уже не напряжена;
    • в правой подвздошной области можно прощупать малоподвижное уплотнение, которое не имеет четких границ (его размер зависит от того, насколько выраженным был предшествующий ему воспалительный процесс в аппендиксе и как широко были втянуты в образование инфильтрата соседние органы).

    Если наступившее субъективное благополучие сменяется ухудшением и более выраженной симптоматикой, чем та, которая наблюдалась у больного при приступе острого аппендицита – это значит, что аппендикулярный инфильтрат развивается в аппендикулярный гнойник. Клинические проявления абсцесса следующие:

    • выраженные боли в правой подвздошной области или внизу живота (реже – в других местах, в зависимости от локализации аппендикулярного абсцесса); боли имеют пульсирующий характер, нарастают при поворачивании в сидячем или лежачем положении, ходьбе, кашле, громком смехе и даже отхождении газов;

    гипертермия, особенно вечерами, в виде так называемых «свечек» — резкого повышения температуры тела в сравнении с дневными цифрами; в большинстве случаев сопровождается ознобом и повышенной потливостью;

  • тахикардия;
  • резкое ухудшение аппетита;
  • рвота, даже не связанная с приемом пищи;
  • вздутие живота;
  • трудности при отхождении газов и при акте дефекации. Объясняются как рефлекторным затруднением перистальтики, так и тем, что при этих процессах скомпрометированная брюшина раздражается и реагирует болью, пациент сдерживает свои действия, чтобы предотвратить страдания. При тазовом расположении учащаются позывы к опорожнению прямой кишки, часто ложные. При межкишечном расположении гнойника наоборот проявляются признаки полной кишечной непроходимости – газы не отходят совсем, больной не может оправиться. Из ануса выделяется слизь;
  • при тазовом расположении абсцесса становятся более частыми позывы к мочеиспусканию;
  • как следствие интоксикации – ухудшение общего состояния, это проявляется вялостью, апатией, заторможенностью реакций, слабостью как при попытке выполнить какие-либо движения, так и в покое.
  • При осмотре наблюдается следующее:

    • кожные покровы бледные, при гипертермии горячие на ощупь;
    • язык обложен белым налетом;
    • живот отстает в акте дыхания, затем вовсе перестает принимать в нем участие (при вдохе-выдохе не двигается из-за нарастающей локальной болезненности).

    Результаты пальпаторного исследования:

    • передняя брюшная стенка напряженная и болезненная;
    • симптомы раздражения брюшины снова становятся выраженно позитивными;
    • прощупывается болезненное опухолевидное эластичное, но, в то же время, тугое образование; иногда можно прощупать размягчение и флюктуацию (волнообразные колебания тканей под пальцами исследующего).

    При перкуссии (постукивании) передней брюшной стенки данные следующие: из-за раздутых петель кишечника звук будет звонким, как при простукивании стенки полости, в проекции абсцесса – глухим (в том числе на стадии инфильтрата). Опытный врач на основании разницы между перкуторными звуками сможет приблизительно оценить границы и размеры очага поражения.

    При аускультации (выслушивании) кишечника:

    • перистальтика ослабленная, вплоть до невозможности услышать перистальтические шумы;
    • на фоне перистальтической «тишины» возможны звуковые «прорывы» в виде единичных перистальтических шумов.

    На пике клинических проявлений у больного может возникнуть внезапное улучшение самочувствия. Это свидетельствует о спонтанном вскрытии (прорыве) абсцесса в полость кишечника. Характерна следующая симптоматика:

    • местное напряжение и болезненность спадают;
    • температура тела снижается до субфебрильных цифр (37,1-37,4 градусов по Цельсию);
    • тахикардия прекращается;
    • появляется жидкий стул, в кале – большое количество зловонного гноя;
    • улучшается общее состояние – возвращается общий тонус, улучшается аппетит, общая слабость идет на убыль.

    При прорыве гнойника в мочевой пузырь клиническая картина схожая (кроме жидкого стула), в моче появляется гной. При прорыве абсцесса во влагалище помимо признаков улучшения общего состояния наблюдаются гнойные выделения из влагалища. Очень редко аппендикулярный абсцесс может прорвать наружу (в случае, если он находится близко до передней брюшной стенки).

    Если аппендикулярный абсцесс прорывается в брюшную полость, очень кратковременное незначительное улучшение самочувствия сменяется ухудшением из-за развития перитонита – зачастую генерализованного (обширного) при межкишечной локализации аппендикулярного абсцесса. Симптоматика следующая:

    • усиливающиеся симптомы раздражения брюшины;
    • температура начинает стремительно нарастать и держится на высоких цифрах постоянно, без «свечек»;
    • нарастают тахикардия и озноб, позже может наблюдаться снижение артериального давления (систолического и диастолического);
    • из-за распространения гноя по всей брюшной полости и появления вторичных гнойных очагов признаки интоксикации и нарушение работы со стороны органов брюшной полости могут развиваться стремительно.

    Наиболее часто встречающиеся осложнения (последствия) аппендикулярного абсцесса – это:

    • местный перитонит;
    • разлитой гнойный перитонит;
    • флегмоны различной локализации (в частности, забрюшинные и тазовые);
    • гнойный параколит (гнойное воспаление мягких тканей вокруг петель толстого кишечника);

    гнойный паранефрит (гнойное воспаление околопочечной клетчатки);

  • абсцесс печени (одинарный или множественные);
  • правосторонний поддиафрагмальный гнойник;
  • гнойный тромбофлебит воротной вены (закупорка сосуда инфицированными тканями, которые поступили от места поражения – аппендикулярного абсцесса);
  • спаечная болезнь и спаечная (странгуляционная) кишечная непроходимость;
  • инфекционное воспаление мочевых путей;
  • свищи передней брюшной стенки.
  • Для выявления аппендикулярного абсцесса информативными будут субъективные жалобы и данные, полученные при объективном исследовании больного.

    Если абсцесс расположен низко в брюшной полости или находится в полости малого таза, при вагинальном и ректальном пальцевом исследовании до прорыва гнойника иногда можно нащупать его нижний полюс, податливый под пальцами.

    При смазанной клинической картине существенную помощь в диагностике могут оказать данные лабораторного исследования. В общем анализе крови наблюдается:

    • быстрое нарастание количества лейкоцитов;
    • смещение лейкоцитарной формулы влево;
    • увеличение СОЭ (РОЭ).

    При сомнениях в правильности диагноза важно выполнить анализ крови несколько раз – в динамике.

    Наличие симптомов острого аппендицита в анамнезе, нарастание болей в животе и усиление симптомов раздражения брюшины, нарастающие признаки интоксикации (особенно гипертермия, тахикардия и лейкоцитоз крови) облегчают постановку диагноза аппендикулярного абсцесса и дифференциальную диагностику с другими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза.

    К инструментальным методам диагностики клиницисты могут прибегнуть для уточнения диагноза:

    • при обзорной рентгеноскопии и –графии выявляют однородное затемнение в правой подвздошной области и незначительное смещение отдельных петель кишечника ближе к срединной линии живота; в месте, где находится аппендикулярный абсцесс, выявляют жидкость (по типичному горизонтальному уровню) и раздутые петли кишечника из-за переполнения их газом;
    • УЗИ привлекают, чтобы определить точную локализацию и размеры аппендикулярного гнойника, а также чтобы выявить жидкость в месте воспаления.

    Аппендикулярный абсцесс может вызвать путаницу в диагностике, так как он развивается в месте локализации аппендикулярного отростка, а тот может располагаться не только в правой подвздошной области, но и в других участках брюшной полости. Чаще всего расположение аппендикулярного абсцесса следующее:

    • в правой подвздошной ямке;
    • ретроцекальное (за слепой кишкой);
    • в полости малого таза, что при наличии симптоматики у женщин может вызвать подозрение на гинекологическую патологию.

    Нетипичное расположение червеобразного отростка, а значит, и аппендикулярного абсцесса:

    • подпеченочное;
    • по средней линии живота;
    • в левой подвздошной ямке;
    • между петлями тонкого и толстого кишечника где угодно в в брюшной полости.

    Из-за схожей симптоматики аппендикулярный абсцесс чаще всего следует отличать от:

    • перекрута кисты яичника;
    • гнойного перитонита другого происхождения;
    • онкообразования слепой кишки;
    • подпеченочного абсцесса (при высоком расположении червеобразного отростка)

    Подспорьем в дифференциальной диагностике является то, что перед развитием абсцесса в анамнезе будут наблюдаться симптомы острого аппендицита.

    Тактика лечения аппендикулярного абсцесса на стадии инфильтрации и при нагноении – принципиально разная.

    При аппендикулярном инфильтрате хирургическое вмешательство противопоказано. Лечат болезнь консервативными методами, но больной должен находиться в стационаре. Лечение состоит из таких назначений, как:

    строгий постельный режим;

  • первые 2-3 суток заболевания – холод на живот в месте проекции инфильтрата, начиная с 3 суток – тепловые процедуры (в частности, физиотерапевтические);
  • питание – щадящая диета с исключением клетчатки, жирного, соленого, жареного, то есть, еды, которая раздражала бы слизистую кишечника и провоцировала повышенную перистальтику;
  • антибактериальные препараты;
  • обезболивающие (в том числе наркотические препараты) и слабительные средства строго противопоказаны;
  • для ускорения рассасывания аппендикулярного инфильтрата иногда применяют паранефральные новокаиновые блокады, но метод был оспорен как устаревший;
  • плановое хирургическое удаление аппендикулярного отростка – оно выполняется спустя 1-2 месяца после рассасывания аппендикулярного инфильтрата. Проводится, чтобы предотвратить повторные приступы острого аппендицита, который приводит к аппендикулярному инфильтрату, аппендикулярному гнойнику, перитониту и другим осложнениям.
  • Лечение аппендикулярного гнойника – оперативное в экстренном порядке, под наркозом. Абсцесс вскрывают, полость его санируют (промывают антисептическими препаратами) и дренируют. Если абсцесс был диагностирован, но он вскрылся в просвет кишечника – несмотря на значительное улучшение состояния больного его все равно оперируют, чтобы максимально санировать (очистить) брюшную полость от гнойного содержимого.

    При тазовой локализации гнойника некоторые авторы рекомендуют вскрывать его через стенку прямой кишки у мужчин и через задний свод влагалища у женщин. Но такой технический подход означает, что будет только удален гной, при этом остатки разрушенного аппендикулярного отростка удалены не будут. Поэтому где бы ни находился аппендикулярный абсцесс, вмешательство следует проводить как обычную операцию – с разрезом передней брюшной стенки. Чрезвычайно важен этап санации, ведь малейшие остатки экссудата или гноя в брюшной полости способны спровоцировать повторный процесс, который может развиваться более тяжело, чем первичный – из-за ослабленности организма и компрометирования тканей.

    Лечение в послеоперационном периоде:

    • перевязки;
    • тщательный уход и наблюдение за дренажом, аспирация через него остаточного экссудативного содержимого брюшной полости и ее промывание; дренажные трубки должны оставаться в брюшной полости до тех пор, пока через них выделяется содержимое – даже если оно не гнойное, а серозное;
    • антибактериальные препараты;
    • инфузионная терапия с целью дезинтоксикации;
    • общеукрепляющая терапия.

    Аппендикулярный абсцесс можно предупредить благодаря ранней диагностике острого аппендицита и его своевременному оперативному лечению. Также важно выбирать правильную тактику при аппендикулярном инфильтрате и хроническом аппендиците.

    В большинстве случаев аппендикулярный абсцесс характеризуется очень быстрым течением. Если его распознать своевременно и не мешкая избавить брюшную полость от гноя, а хирургическое лечение подкрепить консервативным – при правильной тактике никаких угроз для здоровья и жизни пациента в будущем не возникнет.

    Гной в брюшной полости чреват быстро развивающимися осложнениями, поэтому если придерживаться выжидательной тактики – прогноз усложняется, выжидание может привести к многочисленным осложнениям. Некоторые из них таят угрозу для жизни (разлитой гнойный перитонит). Позднее вмешательство способствует интоксикации организма, это может привести к летальному исходу.

    Даже при благоприятном исходе операции может развиться спаечная болезнь – но возникновение спаек тоже можно предупредить, правильно санируя и дренируя во время операции брюшную полость, а также назначив больному консервативную противоспаечную терапию (в частности, физиотерапевтические процедуры). Прогноз в данном случае благоприятный.

    Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

    10,844 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

    источник

    Острый аппендицит – это очень распространенная хирургическая патология. Такое заболевание требует срочного оперативного вмешательства, иначе могут развиться серьезные и угрожающие для жизни осложнения. Одним из таких осложнений считается аппендикулярный абсцесс – нагноение в области воспаленного аппендикса.

    [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

    Аппендикулярный абсцесс диагностируют относительно редко: примерно у 0,1-2% больных с острым аппендицитом.

    Как правило, аппендикулярный абсцесс развивается в первые трое суток от начала острого воспалительного процесса в червеобразном отростке, либо возникает в виде осложнения инфильтрата (через несколько суток или несколько недель после его формирования).

    [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

    Развитие аппендикулярного абсцесса происходит лишь тогда, когда отсутствует правильное или своевременное лечение острого аппендицита. К сожалению, заранее предсказать острое воспаление в аппендиксе невозможно. К тому же, патологию часто ошибочно принимают за другие виды воспалительных процессов в брюшной полости. Затягивание времени и неправильная диагностика приводят к разрушению воспаленных тканей червеобразного отростка, с развитием перитонита или аппендикулярного абсцесса. Существуют отдельные факторы риска, наличие которых повышает опасность несвоевременного выявления аппендицита, и, как следствие, формирования аппендикулярного абсцесса:

    • Нетипичная локализация аппендикса может привести к постановке изначально неправильного диагноза – воспаления почек, матки, яичников, энтероколита, холецистита. В результате пациенту предлагают лечение других заболеваний, вместо срочного оперативного вмешательства. В данном случае диагноз аппендицита становится понятен только при формировании гнойника.
    • Сильное антибактериальное лечение в момент начального воспаления в аппендиксе может привести к понижению воспалительной реакции и формированию так называемого «холодного» абсцесса – вялотекущего процесса, который может иметь место в течение нескольких лет, не беспокоя больного.
    • Запоздалое обращение за медицинской помощью по поводу острого аппендицита часто приводит к развитию аппендикулярного абсцесса.

    [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

    Выделяют первичный абсцесс, который возникает непосредственно возле аппендикса, и вторичный, который развивается на некотором расстоянии. Формированию абсцесса предшествует появление аппендикулярного инфильтрата – своеобразного ограждения воспаленного аппендикса от пространства брюшной полости.

    Образование инфильтрата – это следствие выпота фибрина и спаечного соединения пораженного сальника, кишечника, брюшной стенки и аппендикса.

    После стихания воспаления в аппендиксе происходит рассасывание инфильтрата. Но в случае, когда гнойный процесс расходится за пределы червеобразного отростка, инфильтрат нагнаивается.

    Расположение аппендикулярного абсцесса зависит от местонахождения аппендикса. Более благоприятно для больного, если абсцесс образуется в подвздошной зоне на фоне латерального расположения отростка: именно в таком положении наблюдается максимальное отгораживание воспаленного участка от брюшной полости.

    Вторичный аппендикулярный абсцесс формируется несколько иначе. Гнойный процесс, распространяясь на здоровые ткани, затрагивает область брыжейки тонкого кишечника, зону возле печени, диафрагмы и правой почки. По аналогичной схеме формируются вторичные аппендикулярные абсцессы после резекции аппендикса при деструктивном воспалении.

    [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

    Начало развития аппендикулярного абсцесса по характеру клинического течения мало отличается от острого аппендицита.

    Первые признаки могут выглядеть следующим образом:

    • больного тошнит, возможно появление рвоты;
    • появляется сильная слабость;
    • боль в животе пульсирующая, она нарастает и становится невыносимой;
    • наблюдается вздутие живота, усиленное газообразование;
    • повышается температура тела.

    При пальпации живота пациент ощущает сильные боли, однако симптомов перитонита нет. Температура тела высокая (до 40°C), сопровождается ознобом.

    Перечисленные симптомы могут сохраняться 2-3 суток.

    [42], [43]

    В течении аппендикулярного абсцесса у детей врачи выделяют несколько стадий, по аналогии с перитонитом:

    1. Реактивная стадия – продолжается около суток от начала воспаления. Стадия характеризуется появлением у ребенка общих признаков воспалительной реакции. Это может быть перемена настроения, рвота, учащение сердцебиения, фебрильная температура. Нарастает боль в области живота, мышцы брюшной полости при пальпации напряженные.
    2. Токсическая стадия – продолжается 1-3 суток. Налицо симптоматика выраженной интоксикации и обезвоживания: кожа ребенка бледная, глаза блестят, приступы рвоты становятся постоянными.
    3. Терминальная стадия – обнаруживается на 3 сутки и характеризуется поражением всего организма. В первую очередь, страдают внутренние органы, возникают признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

    По истечении реактивной стадии состояние ребенка может ошибочно улучшиться – боль станет менее выраженной. Однако через время самочувствие малыша резко становится хуже. При этом наблюдается тенденция: чем старше ребенок, тем продолжительнее может быть период ложного улучшения.

    [44], [45], [46], [47], [48]

    При развитии аппендикулярного абсцесса огромное значение имеет то, насколько скорой была медицинская помощь – именно от этого факта в первую очередь зависит тяжесть последствий.

    Если медицинскую помощь не оказали вообще, либо оказали, но слишком поздно, то может наступить гибель пациента.

    Своевременное и квалифицированное врачебное вмешательство предоставляет все шансы на полное выздоровление пациента.

    Наиболее вероятными осложнениями аппендикулярного абсцесса могут стать:

    • сепсис – системная воспалительная реакция;
    • гангренозное поражение внутренних органов;
    • спаечный процесс;
    • перитонит;
    • печеночная недостаточность.

    В большинстве своем осложнения аппендикулярного абсцесса представляют серьезную опасность не только для здоровья, но и для жизни пациента. Причина этому – гнойная инфекция, которая за короткое время распространяется по всему организму.

    [49], [50], [51], [52]

    При первых признаках аппендицита больного необходимо немедленно доставить в лечебное учреждение. Доктор в обязательном порядке осмотрит больного, прощупает область живота и оценит состояние пациента в целом.

    Диагностические мероприятия при подозрении на аппендикулярный абсцесс всегда включают в себя анализы крови, мочи.

    Анализ крови укажет на наличие выраженного воспалительного процесса: обнаруживается нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ.

    Инструментальная диагностика может быть представлена ультразвуковым исследованием брюшной полости, рентгенологическим обследованием, а в сложных случаях – диагностической пункцией, лапароцентезом (проколом брюшины с удалением жидкости) и лапароскопией.

    Сонографическим признаком аппендикулярного абсцесса является наличие анэхогенного образования с неправильными очертаниями, с обнаружением в его просвете детрита. Если абсцесс некрупный, то его сложно отличить от петель кишок. Для уточнения диагноза проводят ультразвуковое исследование в динамике, чтобы определить четкую конфигурацию кишечника.

    [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]

    Дифференциальная диагностика аппендикулярного абсцесса сложна и проводится со следующими заболеваниями:

    • с пищевым отравлением (в особенности с поражением стафилококковой инфекцией);
    • с преперфоративным состоянием язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
    • с перфорацией язвы желудка;
    • с острым приступом холецистита;
    • с печеночной коликой при желчнокаменной болезни;
    • с острым воспалением поджелудочной железы;
    • с острым энтероколитом;
    • с острым илеитом (неспецифическим воспалением кишечника);
    • с дивертикулитом и его перфорацией;
    • с острой кишечной непроходимостью;
    • с острым воспалительным процессом в матке и/или придатках, с внутриматочной беременностью;
    • с пельвиоперитонитом;
    • с правосторонней почечной коликой или правосторонним пиелонефритом.

    Промедления в лечении аппендикулярного абсцесса быть не должно, иначе абсцесс может прорваться, что неизменно приведет к развитию перитонита. Категорически нельзя при аппендикулярном абсцессе пить слабительные, противовоспалительные и обезболивающие препараты, а также прикладывать теплую грелку к животу. На догоспитальном этапе больному следует обеспечить покой с обязательным постельным режимом. Можно прикладывать к животу холод.

    Единственно верным и адекватным лечением аппендикулярного абсцесса является срочное оперативное вмешательство, которое состоит из удаления гнойника с последующей постановкой дренажа. Во время операции хирург удаляет омертвевшие ткани и вычищает гнойную полость.

    В период после операции назначают антибиотикотерапию и промывание раны антисептическими растворами сквозь установленные дренажи.

    Вводят внутривенно, в течение 20 минут, при исходной дозе от 500-1000 мг каждые 12-24 часа. После нормализации состояния пациента переходят на прием таблеток в количестве 500 мг каждые 12 часов. Во время приема препарата возможно появление диспепсии, сонливости, болей в голове.

    Обычно Цефепим вводят по 1-2 г внутривенно через каждые 12 часов, иногда – с последующим введением метронидазола. При появлении выраженных побочных явлений в виде кожной сыпи, диспепсии, лихорадки возможно изменение дозировки препарата.

    Принимают внутрь по 0,125-0,5 г дважды в сутки, в течение 5-15 суток. Ципрофлоксацин обычно воспринимается организмом хорошо, однако не следует исключать возможность развития аллергических реакций.

    Назначают по 1-2 г ежедневно. Продолжительность лечения устанавливается индивидуально. Иногда во время лечения Цефтриаксоном появляется расстройство желудка, изменяется картина крови. Как правило, такие явления проходят после отмены препарата.

    После операции, на протяжении реабилитационного периода, для ускорения заживления и восстановления кишечной флоры врач обязательно назначит витамины. Для поддержания организма специалисты советуют пить компоты из сухофруктов, настой из шиповника и т. д. Дополнительно можно принимать витамины группы B, аскорбиновую кислоту, витамин A.

    Быстрому восстановлению после операции способствует прием витаминно-минеральных комплексных препаратов:

    • Витрум – это поливитаминное комплексное средство, которое наиболее подходит для улучшения состояния организма в послеоперационном периоде, а также при интенсивном лечении антибиотиками и другими сильнодействующими препаратами. Витрум принимают сразу после приема пищи, по 1 таблетке ежедневно на протяжении нескольких месяцев.
    • Алфавит – поливитаминное и полиминеральное средство, которое отлично восполняет повышенную потребность в минералах и витаминах в критический для организма период. В сутки принимают три таблетки разного цвета, выдерживая временной промежуток между приемами в 4 часа. Алфавит принимают во время еды, на протяжении не менее одного месяца.
    • Супрадин – препарат, рекомендуемый врачами во время болезней и реабилитации. Супрадин прекрасно усваивается в организме, благодаря шипучей форме – ежедневно достаточно принимать 1 шипучую таблетку, предварительно растворив её в 100 мл воды.
    • Перфектил – витаминно-минеральный комплексный препарат, ускоряющий регенерацию клеток, нормализующий клеточный метаболизм, обладающий ранозаживляющей, антиоксидантной и дерматопротекторной способностью. Перфектил принимают по 1 капсуле ежедневно, после приема пищи, желательно в первой половине суток.

    После операции по поводу аппендикулярного абсцесса используют ряд эффективных методов физиотерапии, что способствует ускорению реабилитации пациентов. При этом физические процедуры, обладающие тепловым воздействием, применяют крайне осторожно.

    В первую очередь, физиотерапевтические процедуры должны быть направлены на стимуляцию процесса заживления в зоне оперативного вмешательства:

    • инфракрасное лазерное лечение;
    • ультразвуковое лечение;
    • пелоидетерапия;
    • низкочастотная магнитотерапия;
    • ДМВ-лечение.

    Если целью является устранение болей, то применяют низкочастотную электротерапию, гальванизацию и медикаментозный электрофорез.

    В дальнейшем показано санаторно-курортное лечение, бальнеолечение, гидротерапия.

    Народные рецепты пригодятся в период послеоперационного восстановления. Проверенные годами средства помогут наладить пищеварение, устранить запоры и диарею, восстановить аппетит, укрепить иммунитет, а также стимулируют скорое заживление раны.

    • Корень имбиря и свежие дольки чеснока – это эффективные продукты для устранения последствий воспаления и для нормализации пищеварительных процессов. Если добавлять в небольших количествах тертый имбирь и чеснок в еду 1-2 раза в сутки, то можно быстро восстановиться после тяжелых заболеваний и операций.
    • Огромную пользу для организма принесет смесь на основе сока лимона и свежего меда. Такая смесь наладит пищеварение, укрепит иммунную защиту. Ежедневно достаточно употреблять 2-3 стакана тепло кипяченой воды с добавлением 2-х чайных ложек лечебной смеси.
    • Если пить чай из репейника 3-4 раза в сутки, то можно предупредить развитие воспалительного процесса и улучшить общее самочувствие после перенесенного заболевания. Репейник можно сочетать с одуванчиком, но только в случае, если больной не принимает медикаменты, понижающие артериальное давление.

    В ежедневный рацион рекомендуется вводить свежевыжатые соки, особенно из свеклы, моркови, шпината или огурца, а также пить достаточное количество теплой чистой воды – это поможет предупредить запоры, которые крайне нежелательны в период реабилитации после аппендикулярного абсцесса.

    [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69]

    Для того чтобы устранить последствия воспалительного процесса и облегчить боль, можно применить лечение лекарственными растениями. Настои и отвары на основе трав – это хорошее и доступное средство, которое принесет неоценимую пользу для организма.

    • Настойка полыни может помочь на любой стадии воспаления: утром до завтрака и на ночь следует принимать по 20 капель настойки в 100 мл воды.
    • Траву клевера в количестве 1 ст. л. залить 300 мл кипящей воды и настоять в течение 20 минут. Пить три раза в сутки по 100 мл после приема пищи.
    • Приготовить лекарственную смесь из одинаковых частей листьев земляники, малины и тысячелистника. Заварить 2 ст. л. смеси в 1 л кипящей воды, настоять в течение четверти часа и пить на протяжении дня.

    Обезболивающим и успокаивающим эффектом обладают также чаи на основе мяты, чабреца, тмина, ромашки. Такие чаи заваривают вместо обычного черного или зеленого чая и пьют понемногу в течение дня. Подобное лечение можно продолжать до нескольких недель подряд.

    После оперативного вмешательства к лечению можно подключить гомеопатические препараты:

    • Ляхезис – 6-сотенное разведение, по 2 гранулы на протяжении 10 суток;
    • Беллис Перренис – при сильной послеоперационной боли, в низких и средних разведениях, в зависимости от тяжести состояния больного;
    • Гиперикум – при резких послеоперационных болях и парестезиях, 6 или 30-сотенное разведение, в зависимости от тяжести состояния пациента;
    • Гепар Сульфур – для ограничения гнойного воспаления и улучшения эвакуации гноя, 3 или 6-сотенное разведение, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

    Конечно, гомеопатия не может и не должна заменять традиционную медицину, однако она эффективно дополняет её, способствуя скорому восстановлению организма, без излишней нагрузки и побочных проявлений.

    Особенности хирургического лечения аппендикулярного абсцесса определяются в зависимости от его локализации.

    Чаще всего кожный разрез примерно 10 см делается над правой паховой связкой возле подвздошного гребня и верхне-передней подвздошной кости. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, фасция и наружная косая мышца живота. По волокнам разделяется внутренняя косая и поперечная мышца.

    При помощи пальца исследуются объем и локализация абсцесса. Аппендикс удаляется лишь при его абсолютной доступности, так как существует риск попадания гноя внутрь брюшной полости.

    Гнойная полость очищается и дренируется путем постановки трубки, обернутой марлевым тампоном, для предупреждения образования пролежня на стенке воспаленной слепой кишки. Трубка фиксируется к коже, преимущественно в поясничной зоне.

    После операции лечение направляется на предотвращение возможных осложнений и активацию защитных сил организма.

    Как правило, аппендикулярный абсцесс вскрывают с применением внебрюшинного доступа по Пирогову, либо по Волковичу-Дьяконову.

    Вскрытие по Пирогову применяют при абсцессе, расположенном в глубине правой подвздошной области. Хирург проводит рассечение передней брюшной стенки до слоя париетальной брюшины, по направлению сверху вниз и справа налево, примерно на 10 мм медиальней верхней горизонтальной ости подвздошной кости, либо на 20 мм латеральней разреза по Волковичу-Дьяконову. После этого париетальную брюшину отделяют от внутренней области подвздошной кости, обнажая наружную сторону гнойника.

    Вскрытие по Волковичу-Дьяконову проводят при прилегании аппендикулярного абсцесса к передней брюшной стенке.

    После того, как абсцесс вскрывают и санируют, при обнаружении в нем аппендикса его удаляют. В гнойную полость устанавливают тампон и дренаж. Брюшную стенку ушивают до дренажной трубки.

    [70], [71], [72], [73], [74], [75]

    источник